重癥肺炎診治

1、l重癥肺炎重癥肺炎（severe pneumonia）是指除 肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰 竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺 炎是臨床上的常見病、危重病。它是死 亡率極高的呼吸系統(tǒng)疾病。其既可發(fā)生 于社區(qū)的獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也可發(fā)生于 醫(yī)院的獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）中。 l2001年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）的治療 指南中對(duì)重癥肺炎制定了新的診斷 標(biāo)準(zhǔn)。 包括(CAP和HAP) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)： l 1.需要機(jī)械通氣； l 2.入院48 h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大超過50； l 3.少尿

2、（低于400 ml/24 h）或非慢性腎 衰竭患者、血清肌酐超過177 mol/L。 次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸頻率大于30次/min； 2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于250 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)； 3.病變累及雙肺或多肺葉； 4.收縮壓低于90 mm Hg； 5.舒張壓低于60 mm Hg。 l符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即 可診斷為重癥肺炎。 l1.住人ICU ； l2.呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療或FIO235%以維持 SAO290%； l3.肺部X線示：肺炎迅速擴(kuò)展，多葉肺炎或空洞 形成； l4.嚴(yán)重?cái)⊙Y，休克和（或）多臟器功能障礙， 休 克 （

3、 收 縮 壓 9 0 m m H g ， 或 舒 張 壓 60mmHg），需要升壓藥4小時(shí)，尿量 20ml/h或80ml/4h，急性腎衰需要透析治療。 l1. 1.影響機(jī)體防御的因素：影響機(jī)體防御的因素：慢性疾?。–OPD、糖 尿病、酒精中毒、氮質(zhì)血癥），營養(yǎng)不良，長期 住院，吸煙，氣管插管，老年，皮質(zhì)激素治療， 抗生素治療，敗血癥，手術(shù)，休克，肺外感染， 急性肺損傷等。 l2.2.接觸大量致病菌：接觸大量致病菌：包括昏迷應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，醫(yī)務(wù) 人員消毒措施不嚴(yán)（手、器械），呼吸治療設(shè)備 污染，應(yīng)用止酸劑和H2阻滯劑，鼻飼，導(dǎo)管。 l一、一般治療 l二、抗感染治療 l1.癥狀治療 l2.營養(yǎng)和水電解

4、質(zhì)平衡的維持 l3.氧療 l4.重要器官功能支持 l5.免疫調(diào)節(jié)治療 l一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰 咳嗽是一種保護(hù)性防御 反應(yīng)，但病理狀態(tài)下 咳嗽總是給患者帶 來煩惱；止咳治療視痰液情況而定（具 體措施）；咳痰時(shí)止咳的關(guān)鍵是祛痰， 減少痰對(duì)支氣管黏膜的刺激，咳嗽自然 減輕，而咳痰不暢是由于痰液粘滯度增 加。 l降低痰液粘滯度、促進(jìn)排痰方法降低痰液粘滯度、促進(jìn)排痰方法 1. 1.水合和呼吸道濕化：水合和呼吸道濕化：攝入足夠液體，避 免痰液干結(jié)、粘稠（尿）；霧化 2.2.物理療法物理療法 ：體位引流、拍背、氣管吸引 3.3.祛痰藥祛痰藥 l胸痛胸痛 肺炎累及胸膜 l 1.經(jīng)典止痛方法是深呼氣時(shí)膠

5、布固定患 側(cè)胸廓，限制呼吸（缺點(diǎn)是惡化氣體交 換）； l 2.止痛藥 l發(fā)熱發(fā)熱 物理降溫 藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥、激素 l氣急氣急 高熱、毒素、缺氧、痰阻 1.支氣管擴(kuò)張劑 2.膽堿能阻滯劑（溴化異丙托品） 3.激素 營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡的維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡的維持 重癥肺炎營養(yǎng)缺乏源 自感染本身引起的應(yīng)激和代謝亢進(jìn)，重要臟器功 能衰竭致營養(yǎng)代謝紊亂。惡性循環(huán) l 評(píng)估:身高、體重、三頭肌皮皺、上臂周徑、實(shí) 驗(yàn)室檢查 l 途徑：胃腸為主 l 注意：低磷可引起呼吸肌衰竭；攝入糖過多增 加呼吸負(fù)擔(dān)（CO2) l氧療氧療 肺炎時(shí)支氣管黏膜充血水腫、分泌物積 聚引起通氣分布不均，肺炎性實(shí)變區(qū)域通氣缺 如，

6、導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)和分流是其低氧血 癥的最主要原因。 指征：指征：PaO28kPa(60mmHg); 合并循環(huán)衰竭、 原有心肺基礎(chǔ)病等可適當(dāng)放寬 方法：方法：鼻導(dǎo)管、面罩、高頻 毒副作用：毒副作用：氧中毒、低通氣、吸收性肺不張 l重要器官功能支持重要器官功能支持 1. 1.呼吸支持呼吸支持 重癥肺炎凡有氧療不能糾正 的低氧血癥、呼吸肌疲勞或痰液壅塞而 又無力咳嗽排痰時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用氣管插 管和機(jī)械通氣支持；倘若患者原有嚴(yán)重 基礎(chǔ)疾病和肺功能損害，病原學(xué)診斷不 明而經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無效，則應(yīng)優(yōu)先考 慮。 l呼吸支持 應(yīng)用機(jī)械通氣注意問題注意問題 （1）肺炎的病理生理變化主要是通氣/血流比例失調(diào)，

7、有 時(shí)可伴有肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫，導(dǎo)致 肺順應(yīng)性降低。（單側(cè)、體位） （2）感染已致肺損傷，呼吸支持治療時(shí)更應(yīng)警惕和預(yù)防 機(jī)械通氣的損傷，特別是氣壓傷。（低吸氣峰值壓、 少用PEEP） （3）機(jī)械通氣應(yīng)把握時(shí)機(jī)，及時(shí)決斷；機(jī)械通氣會(huì)增加 院內(nèi)下呼吸道感染的危險(xiǎn)性，使病情復(fù)雜。 l循環(huán)功能支持循環(huán)功能支持 嚴(yán)重缺氧、酸堿電解質(zhì)紊 亂、細(xì)菌毒素、SIR引起的介質(zhì)釋放、以 及醫(yī)源性因素均可秧及心臟如心力衰竭、 心律紊亂等。 l其它臟器功能的支持其它臟器功能的支持 腎、肝功能損害、DIC等。 l免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 感染是宿主與病原體相互 作用的結(jié)果，其引起的SIR和器官損傷中， 病原

8、體或其產(chǎn)物可能僅是觸發(fā)或始動(dòng)因 素，而它引起的炎癥瀑布反應(yīng)及其所釋 放的各種介質(zhì)便成為器官損傷和左右病 情的最重要因素。 1. 1.提高免疫防御應(yīng)答提高免疫防御應(yīng)答 2. 2.抑制和調(diào)節(jié)過劇的免疫炎癥反應(yīng)抑制和調(diào)節(jié)過劇的免疫炎癥反應(yīng) l提高免疫防御應(yīng)答提高免疫防御應(yīng)答 靜脈免疫球蛋白（IVIG) 200-300mg/kg， 1次/3周 干擾素病毒感染 細(xì)胞免疫增強(qiáng)劑：胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、 左旋咪唑等 非特異性免疫增強(qiáng)劑：死卡介苗、核路、 各種脂多糖 抑制和調(diào)節(jié)過劇的免疫炎癥反應(yīng)抑制和調(diào)節(jié)過劇的免疫炎癥反應(yīng) 如前述，病原體 及其成分或產(chǎn)物引起的過劇炎癥免疫反應(yīng)，釋 放各種介質(zhì)引起宿主器官損傷和功能

9、衰竭。 1.抗內(nèi)毒素抗體：混合的抗LPS、J-5等 2.殺菌通透性增加蛋白（BPI) 3.腎上腺皮質(zhì)激素 激素可以在多個(gè)環(huán)節(jié)上抑制 炎癥瀑布反應(yīng)，減輕和防止器官損傷；主張高 劑量、早期、短期應(yīng)用。尤其在中毒性肺炎。 l一、重癥肺炎抗菌的難點(diǎn)與問題 l二、治療重癥肺炎常用抗菌藥物的再認(rèn) 識(shí)和爭議 l三、重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療決策 參考因素和推薦方案 l四、優(yōu)化抗生素治療的策略問題 l1.特異性診斷困難 l2.病原學(xué)檢查結(jié)果臨床意義不易判定 l3.抗生素耐藥 l4.難以克服的宿主因素 l1. 1.特異性診斷困難特異性診斷困難 無基礎(chǔ)心肺疾病依據(jù) 臨床和X線表現(xiàn)大多能夠作出臨床診斷， 對(duì)醫(yī)院獲得

10、性肺炎（HAP）的研究表明， 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合率僅2/3左右，在呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）其臨床診斷特異 性更低。在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的 應(yīng)用進(jìn)一步受到限制，診斷往往僅是臨 床上的，特異性很低。 l2.2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易判定：病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易判定：咳 痰標(biāo)本易為上呼吸道寄居菌污染，建立人工 氣道和應(yīng)用抗生素后，下呼吸道的菌群紊亂 以及基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺疾病和COPD等因素，使 肺炎的病原學(xué)多種診斷技術(shù)的陽性率最高僅 有50%左右，即使細(xì)菌培養(yǎng)陽性往往很難判 斷其臨床意義。 3. 3.抗生素耐藥：抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難， 療效難測(cè)。此外在體外藥敏結(jié)果與臨床 療

11、效不一致、如何判讀體外藥敏結(jié)果等 問題上存在諸多困惑和爭議；這些都會(huì) 影響抗生素的選擇與合理應(yīng)用。 l4.4.難以克服的宿主因素：難以克服的宿主因素：如免疫抑制、 意識(shí)障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能 及早撤機(jī)和拔除鼻（胃）管，以及心、 肝、腎功能損害，若不能有效解決，肺 炎治療就難以湊效。 l1. 1.第三代頭孢菌素（第三代頭孢菌素（-CS-CS）: :由于腸桿菌 科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株增加，耐 藥率上升. l2.第四代頭孢菌素(-CS)：美國對(duì)頭孢 吡肟評(píng)價(jià)甚高，腸桿菌科細(xì)胞包括易產(chǎn) AmpC酶和產(chǎn)ESBLs菌敏感率90。 l3.3.含含內(nèi)酰胺酶的復(fù)方制劑：內(nèi)酰胺酶的復(fù)方制劑：舒

12、巴坦與頭孢哌 酮復(fù)方制劑在國內(nèi)監(jiān)測(cè)中對(duì)革蘭陰性桿菌包括 銅綠假單胞菌敏感率頗高，僅次于亞胺培南。 三唑巴坦-哌拉西林 l4.4.喹諾酮類：喹諾酮類：左氧氟沙星被認(rèn)為是低耐藥潛能 類，肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星仍很敏感，耐藥 率僅3左右。新喹諾酮中加潛沙星、莫西沙 星和吉米沙星抗肺炎鏈球菌活性更強(qiáng)，而吉米 沙星對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性甚佳。 l5.5.氨基糖苷類：氨基糖苷類：以阿米卡星抗菌活性最 強(qiáng)，提倡全日劑量1次給藥。 l6.6.碳青霉烯類：碳青霉烯類：此類藥物仍是目前抗菌 譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的抗生素；如亞 胺培南、帕尼培南、美羅培南。 l7.7.糖肽類：糖肽類：萬古霉素對(duì)MRSA和MRSE菌

13、株療效肯定；替考拉寧 及早開始抗生素治療（8小時(shí)是影響 肺炎預(yù)后的重要因素之一。最初的抗生 素治療雖然是經(jīng)驗(yàn)性的，但必須根據(jù)流 行病學(xué)和臨床資料作出合理選擇，其主 要參考因素見表1。 表1 重癥肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療參考因素 發(fā)病場(chǎng)所 社區(qū)、護(hù)理院或醫(yī)院 醫(yī)院獲得性肺炎 早發(fā)與晚發(fā)、入住ICU的時(shí)間 吸入危險(xiǎn)因素 近期或正在應(yīng)用的抗生素治療史 基礎(chǔ)疾病 COPD、DM、腎衰、營養(yǎng)不良 免疫狀態(tài) 粒細(xì)胞減少、免疫抑制劑、免疫受損疾病 年齡 大于65歲和嬰幼兒 其他侵入性診治措施 機(jī)械通氣（MV）、各種留置導(dǎo)管包括鼻胃管、 導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管 下呼吸道分泌物涂片革蘭氏染色鏡檢所見 所在地方、醫(yī)院或I

14、CU病原譜和耐藥性監(jiān)測(cè)資料 l l 重癥肺炎中臨床處理最為棘手的是VAP。 1 1 CAP 常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧G-桿菌、 嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流 感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇： l（1）大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢塞肟或頭孢曲松； （2）具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi) 酰氨酶抑制劑或頭孢菌素類，或二者之一聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類； l（3）碳青霉烯類； l（4）青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖 甙類 。 2 HAP 常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇： 喹諾酮類或氨基糖甙類

15、聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌內(nèi)酰胺 類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等； 廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢哌 酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）； 碳青霉烯類（亞胺培南）； 必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素（針對(duì)MRSA）； 當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用抗真菌藥。 優(yōu)化抗生素治療的策略問題 1.重癥HAP最初經(jīng)驗(yàn)治療的“猛擊”和 明確病原學(xué)診斷的“降階梯”治療策略 2.抗生素循環(huán)（輪換）用藥策略和策略 性換藥 3.抗生素聯(lián)合治療 l1. 1. 重癥重癥HAPHAP最初經(jīng)驗(yàn)治療的最初經(jīng)驗(yàn)治療的“猛擊猛擊”和明確病原學(xué)診和明確病原學(xué)診 斷斷 的的“降階梯降階梯”治療策略

16、：治療策略：Kollef提倡在重癥VAP（或重 癥HAP）最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療采用“猛擊” （hitting hard）原則，必須覆蓋所有可能的病原體 （銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和產(chǎn)ESBL或Amp C酶的腸 桿菌科細(xì)菌），主張采用抗假單胞菌內(nèi)酰胺類+氨基 糖甙類/氟喹諾酮類，如果下呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā) 現(xiàn)，革蘭陽性球菌則應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。一旦病原學(xué)診 斷明確（48-72小時(shí)），則立即縮窄抗菌譜，改為敏感、 針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。所謂“降階梯”de-escalation therapy，目的是改善患者預(yù)后，減少細(xì)菌耐藥，避免 廣譜抗生素治療的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，以即是為了平 衡患者個(gè)體和社會(huì)之間的需求

17、差異。 最初經(jīng)驗(yàn)性治療強(qiáng)調(diào)最初經(jīng)驗(yàn)性治療強(qiáng)調(diào)“猛擊猛擊”應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格指征：應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格指征： 重癥肺炎（高熱、呼吸頻率增加、器官功能損害）； 高APACH評(píng)分； 存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長時(shí)間住ICU、機(jī) 械通氣）； 老年人。 無論“猛擊”還是降階梯應(yīng)當(dāng)是臨床治療策略， 而不 要理解為藥品促銷策略。 l2.2.抗生素循環(huán)（輪換）用藥策略和策略抗生素循環(huán)（輪換）用藥策略和策略 性換藥：性換藥：由于抗生素耐藥率不斷上升， 早在上世紀(jì)70年代就有人提出抗生素循 環(huán)（輪換）用藥，以減少同一品種藥物 長時(shí)間使用造成耐藥增加。 l3.3.抗生素聯(lián)合治療：抗生素聯(lián)合治療：聯(lián)合治療除增加覆 蓋面、取得協(xié)同

18、效應(yīng)外，還作為防止細(xì) 菌耐藥性的一種策略被提出，但后者僅 在分枝桿菌病上有確切證據(jù)，對(duì)于其他 多數(shù)病原菌無足夠資料能夠證明。 治療無效表現(xiàn)：治療無效表現(xiàn)： v病情持續(xù)惡化； v肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展； v一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后復(fù)又惡化； v治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過預(yù)期時(shí)間， 且欠顯著。 抗生素治療失敗原因有：抗生素治療失敗原因有： 抗菌譜未有覆蓋致病菌； 致病菌耐藥； 抗生素局部濃度低（藥動(dòng)學(xué)原因）； 二重感染（肺內(nèi)、肺外）； 出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和肺損傷。 l2001年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）的治療 指南中對(duì)重癥肺炎制定了新的診斷 標(biāo)準(zhǔn)。 包括(CAP和HAP) l一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰 咳嗽是一種保護(hù)性防御 反應(yīng)，但病理狀態(tài)下 咳嗽總是給患者帶 來煩惱；止咳治療視痰液情況而定（具 體措施）；咳痰時(shí)止咳的關(guān)鍵是祛痰， 減少痰對(duì)支氣管黏膜的刺激，咳嗽自然 減輕，而咳痰不暢是由于痰液粘滯度增 加。 l氧療氧療 肺炎時(shí)支氣管黏膜充血水腫、分泌物積 聚引起通氣分布不均，肺炎性實(shí)變區(qū)域通氣缺 如，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)和分流是其低氧血 癥的最主要原因。 指征：指征：PaO28kPa(60mmHg);