頑固性心力衰竭治療

1、 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義慢性心衰診斷指南及臨床意義: 將心衰的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程分為將心衰的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程分為4個(gè)階段、個(gè)階段、4個(gè)級(jí)個(gè)級(jí) 別，別，對(duì)對(duì)臨床防治心衰臨床防治心衰實(shí)際工作有指導(dǎo)意義。實(shí)際工作有指導(dǎo)意義。 臨床常用的臨床常用的NYHA分級(jí)僅僅是以臨床癥狀為依分級(jí)僅僅是以臨床癥狀為依 據(jù)，受多個(gè)因素影響，與心衰病情、預(yù)后及治療據(jù)，受多個(gè)因素影響，與心衰病情、預(yù)后及治療 關(guān)系僅有參考價(jià)值。關(guān)系僅有參考價(jià)值。 慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南及臨床意義慢性心衰診斷指南及臨床意義: 4個(gè)階段：個(gè)階段： A期：心衰高危

2、人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)及功能異常期：心衰高危人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)及功能異常 ； B期：器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰期：器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰 癥狀及體征；癥狀及體征； C期：器質(zhì)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀期：器質(zhì)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀 和體征；和體征； D期：嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常，即使充分治療，休期：嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常，即使充分治療，休 息時(shí)仍明顯心衰癥狀和體征，需特殊干預(yù)者息時(shí)仍明顯心衰癥狀和體征，需特殊干預(yù)者。 慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性心衰診斷指南 4個(gè)級(jí)別：個(gè)級(jí)別： A級(jí)患者：級(jí)患者：有發(fā)展為心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，心臟

3、無(wú)結(jié)構(gòu)有發(fā)展為心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，心臟無(wú)結(jié)構(gòu) 性病變，無(wú)心力衰竭癥狀。針對(duì)病因等治療及預(yù)性病變，無(wú)心力衰竭癥狀。針對(duì)病因等治療及預(yù) 防，對(duì)適宜患者可用防，對(duì)適宜患者可用ACE抑制劑和抑制劑和受體阻斷劑。受體阻斷劑。 B級(jí)患者：級(jí)患者：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但無(wú)心力衰竭癥有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但無(wú)心力衰竭癥 狀。治療常規(guī)使用狀。治療常規(guī)使用ACE抑制劑和抑制劑和受體阻斷劑。受體阻斷劑。 慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷 05年年ACC/AHA慢性心衰診斷指南慢性心衰診斷指南 C級(jí)患者：級(jí)患者：心臟結(jié)構(gòu)改變，先前或目前有心衰癥心臟結(jié)構(gòu)改變，先前或目前有心衰癥 狀。應(yīng)指導(dǎo)患者限鈉和液體的攝入，保持理想

4、體狀。應(yīng)指導(dǎo)患者限鈉和液體的攝入，保持理想體 重，戒煙。應(yīng)該用重，戒煙。應(yīng)該用ACE抑制劑、抑制劑、受體阻斷劑、受體阻斷劑、 利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑治療。利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑治療。 D級(jí)患者：積極內(nèi)科治療，靜息狀態(tài)心力衰竭癥級(jí)患者：積極內(nèi)科治療，靜息狀態(tài)心力衰竭癥 狀仍在?；颊叻磸?fù)入院，生活質(zhì)量差。治療應(yīng)除狀仍在。患者反復(fù)入院，生活質(zhì)量差。治療應(yīng)除 緩解癥狀強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物外，加輔助循緩解癥狀強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物外，加輔助循 環(huán)、超濾透析、起搏器和心臟移植等非藥物治療。環(huán)、超濾透析、起搏器和心臟移植等非藥物治療。 頑固性心力衰竭屬于頑固性心力衰竭屬于D期，期，D級(jí)

5、級(jí) ，NYHA4級(jí)級(jí) 慢性收縮性心力衰竭診斷慢性收縮性心力衰竭診斷 心力衰竭在美國(guó)的流行病學(xué)心力衰竭在美國(guó)的流行病學(xué) 頑固性失代償性心力衰竭頑固性失代償性心力衰竭: :病死率居高不下病死率居高不下 - -院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 5.9% (5.9% (住院住院6 6天內(nèi)天內(nèi)) ) - -出院后再住院率出院后再住院率 3030天內(nèi)天內(nèi) 2020 6 6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 5050 - -平均再住院間隔平均再住院間隔 2.52.5月月 -NYHA -NYHA 級(jí)級(jí)1 1年死亡率年死亡率 5050 ADHERE Benchmark Report Dec.2004 流行病學(xué)流行病學(xué) 心力衰竭在中國(guó)的流行病學(xué)

6、過(guò)去的過(guò)去的4040年內(nèi)，心衰導(dǎo)致死亡增加了年內(nèi)，心衰導(dǎo)致死亡增加了6 6倍。倍。 我國(guó)成年人心衰患病率為我國(guó)成年人心衰患病率為0.9%0.9%，35357474歲成年人約歲成年人約 有有400400萬(wàn)心衰患者。萬(wàn)心衰患者。 我國(guó)我國(guó)5050家醫(yī)院住院病例調(diào)查，因心衰為主要癥狀住家醫(yī)院住院病例調(diào)查，因心衰為主要癥狀住 院率只占同期心血管病院率只占同期心血管病20%20%，死亡率卻占，死亡率卻占40%40%。 NYHANYHA心功能心功能IVIV級(jí)的心衰患者級(jí)的心衰患者,1,1年存活率約年存活率約50%50%。 心衰的病因第一是冠心病占心衰的病因第一是冠心病占55.755.7，第二是高血壓，第二

7、是高血壓 占占13.913.9，DCMDCM是第三，占是第三，占9.99.9 。 1.胡大一胡大一.中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀.2006 2.顧東風(fēng)顧東風(fēng).黃廣勇黃廣勇.何江等何江等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率.中華心血管雜志中華心血管雜志2003.31.1:3-7 流行病學(xué)流行病學(xué) 慢性心衰死亡率=惡性腫瘤死亡率 5 5年存活率與惡性腫瘤相仿年存活率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高，各年段心衰死亡率均高 于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因 依次為：

8、泵衰竭（依次為：泵衰竭（頑固性心衰頑固性心衰）（）（59%59%）、猝死）、猝死 （26%26%）。）。 惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌的預(yù)后最差，惡性腫瘤中，惡性黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌的預(yù)后最差， 而心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他而心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他 的癌癥預(yù)后更差。的癌癥預(yù)后更差。 慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008 2008 流行病學(xué)流行病學(xué) 心力衰竭心臟疾病最后的大戰(zhàn)場(chǎng) E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成為心力衰竭正在成為2121世紀(jì)最重要的心血管世紀(jì)最重要的心血管 病癥病癥 流行病學(xué)流

9、行病學(xué) 我國(guó)心衰治療現(xiàn)狀不樂(lè)觀：我國(guó)心衰治療現(xiàn)狀不樂(lè)觀： 1、治療心衰仍以利尿劑、硝酸酯類(lèi)和洋地黃類(lèi)為主，分、治療心衰仍以利尿劑、硝酸酯類(lèi)和洋地黃類(lèi)為主，分 別為別為55.4、43.2、48.2，洋地黃使用率較，洋地黃使用率較1980年段年段 下降；下降； 2、受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI使用上升，分別由使用上升，分別由1980年段的年段的 8.5、14.0升至升至2008年段的年段的29.0和和40.4。 3、住院期間、住院期間3年齡段（年齡段（ 60歲）死亡歲）死亡 率明顯遞增率明顯遞增,為為6.2、 12.3、15.4； 4、因心衰死亡占心血管病總死亡率沒(méi)有改變，心衰死亡、因心衰死亡

10、占心血管病總死亡率沒(méi)有改變，心衰死亡 原因依次為原因依次為:泵衰竭泵衰竭(59)、猝死、猝死(26) 。 醫(yī)療行為學(xué)醫(yī)療行為學(xué) 定義：醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中認(rèn)識(shí)過(guò)程與行定義：醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中認(rèn)識(shí)過(guò)程與行 為。為。 意義：意義：1、決定患者疾病的診斷與治療；、決定患者疾病的診斷與治療； 2、是誤診與誤治主要原因、是誤診與誤治主要原因 影響疾病診斷與治療主要醫(yī)療行為取決于前影響疾病診斷與治療主要醫(yī)療行為取決于前 三天收集信息。三天收集信息。 近期美國(guó)近期美國(guó)ACC會(huì)議專(zhuān)家呼吁如心衰療效會(huì)議專(zhuān)家呼吁如心衰療效1-2周周 不佳，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。不佳，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估。 一、病人是否有心衰，有無(wú)

11、診斷錯(cuò)誤：一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤： 一）呼吸困難癥狀為主者：一）呼吸困難癥狀為主者： 1、呼吸源性：大量胸腔積液、氣胸（特別是張、呼吸源性：大量胸腔積液、氣胸（特別是張 力性）、支氣管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重力性）、支氣管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重 度肺氣腫和嚴(yán)重肺部感染等；度肺氣腫和嚴(yán)重肺部感染等； 2、貧血、貧血 3、甲亢、甲亢 4、代謝性酸中毒，特別是合并慢性腎功能不全、代謝性酸中毒，特別是合并慢性腎功能不全 5、心理因素：焦慮、心理因素：焦慮 對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估 一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤： 鑒別要點(diǎn)：鑒別要

12、點(diǎn)： 1、原發(fā)性疾病體征；、原發(fā)性疾病體征； 2、X線、肺功能等輔助檢查改變；線、肺功能等輔助檢查改變； 3、心臟結(jié)構(gòu)、功能與上述癥狀不對(duì)等；、心臟結(jié)構(gòu)、功能與上述癥狀不對(duì)等； 4、NT-proBNP檢測(cè)不支持，檢測(cè)不支持，70歲以下成人歲以下成人 900pg/dl,70歲以上的成人歲以上的成人1800pg/dl，可排除。，可排除。 請(qǐng)記住三基在臨床的特別重要性請(qǐng)記住三基在臨床的特別重要性 對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估 一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤：一、病人是否有心衰，有無(wú)診斷錯(cuò)誤： 二）水腫癥狀為主者：二）水腫癥狀為主者： 1、慢性腎臟疾病（、慢性腎臟疾病（CKD），特別腎病

13、綜合癥），特別腎病綜合癥 2、糖尿病，特別是糖尿病性腎病、糖尿病，特別是糖尿病性腎病 3、慢性肝疾病，如肝硬化、慢性肝疾病，如肝硬化 4、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能減低 5、營(yíng)養(yǎng)不良（老年心衰合并惡液質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良（老年心衰合并惡液質(zhì)30%）:血清血清 白蛋白白蛋白12或或25cmH2O，NT- proBNP檢測(cè)檢測(cè) 對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估 二、病人有心衰，但病因或誘因未消除：二、病人有心衰，但病因或誘因未消除： 1、心衰的誘因未去除。如感染、心衰的誘因未去除。如感染(特別是呼吸道感特別是呼吸道感 染染)、高血壓、過(guò)快或過(guò)緩心律失常、風(fēng)濕活動(dòng)、高血壓、過(guò)快或過(guò)緩心律失常、風(fēng)濕活

14、動(dòng)、 感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞等。感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞等。 2、甲亢、貧血、腳氣病等；、甲亢、貧血、腳氣病等； 3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室 間隔穿孔和嚴(yán)重多支多發(fā)冠脈病變。間隔穿孔和嚴(yán)重多支多發(fā)冠脈病變。 對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估 二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)：二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)： 1、利尿劑不足或抵抗：少尿，每日尿量、利尿劑不足或抵抗：少尿，每日尿量100mg/日，尿量也無(wú)明顯增加；日，尿量也無(wú)明顯增加； 2、洋地黃不足或中毒：、洋地黃不足或中毒： 3、血管擴(kuò)張劑不合理：、血管擴(kuò)張劑不合理：BP最好控制最好

15、控制90-100/60- 70mmHg； 4、受體阻滯劑過(guò)量或使用時(shí)機(jī)不合理，負(fù)性抗受體阻滯劑過(guò)量或使用時(shí)機(jī)不合理，負(fù)性抗 心律失常藥物；心律失常藥物； 5、嚴(yán)格限制水、鈉攝入不足或靜脈輸液量過(guò)快、嚴(yán)格限制水、鈉攝入不足或靜脈輸液量過(guò)快 ：主張靜脈輸液量一般控制在：主張靜脈輸液量一般控制在750ml/日，靜脈輸日，靜脈輸 液量不超過(guò)液量不超過(guò)2ml/min； 對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估 二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)：二、病人有心衰，但治療措施不當(dāng)： 6、電解質(zhì)紊亂未糾正，如低鉀、低鎂、低鈉等、電解質(zhì)紊亂未糾正，如低鉀、低鎂、低鈉等 7、酸堿平衡失調(diào)未糾正，如代酸、呼堿；、酸堿平

16、衡失調(diào)未糾正，如代酸、呼堿； 8、低氧血癥未糾正，如低流量給氧；、低氧血癥未糾正，如低流量給氧； 9、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不恰當(dāng)，如頻率不同步，呼氣未、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不恰當(dāng)，如頻率不同步，呼氣未 正壓過(guò)高或過(guò)低；正壓過(guò)高或過(guò)低； 10、呼吸道通暢不夠，如排痰不暢；、呼吸道通暢不夠，如排痰不暢； 11、惡心、嘔吐癥狀未消除；、惡心、嘔吐癥狀未消除； 12、便秘未解除；、便秘未解除； 13、排尿困難。、排尿困難。 對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估對(duì)頑固性心衰重新評(píng)估 1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ) 1）利尿劑在治療心衰中的地位：）利尿劑在治療心衰中的地位： 惟一有效減輕心衰液體潴留藥物；惟一有

17、效減輕心衰液體潴留藥物； 較快有效緩解心衰癥狀。較快有效緩解心衰癥狀。 2）如何合理使用利尿劑：）如何合理使用利尿劑： “合理合理” 與與“恰當(dāng)恰當(dāng)”，力求逐步達(dá)到無(wú)液體潴留，力求逐步達(dá)到無(wú)液體潴留 ； 利尿劑不足則有液體潴留；利尿劑不足則有液體潴留； 利尿劑過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加血管擴(kuò)張劑利尿劑過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加血管擴(kuò)張劑 發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)。發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ) 3）利尿劑選擇：頑固性心衰襻利尿劑屬首選；腎功能不）利尿劑選擇：頑固性心衰襻利尿劑屬首選；腎功能不 全時(shí)仍可有作用，常用大劑量。液

18、體潴留輕、腎功能正全時(shí)仍可有作用，常用大劑量。液體潴留輕、腎功能正 常用噻嗪類(lèi)。常用噻嗪類(lèi)。 速尿速尿40-100mg /日不等日不等+生理鹽水生理鹽水50ml尿尿 量最好量最好1500ml/日，或與進(jìn)入水量相等，力爭(zhēng)日，或與進(jìn)入水量相等，力爭(zhēng)1周左右周左右 消除水腫。消除水腫。 對(duì)伴低蛋白血癥者，間歇輸注少量白蛋白對(duì)伴低蛋白血癥者，間歇輸注少量白蛋白(如如25%白白 蛋白蛋白50ml)，繼之利尿劑，利尿作用更為明顯，繼之利尿劑，利尿作用更為明顯 。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 1.合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ)合理使用利尿劑是治療心衰基礎(chǔ) 4）利尿劑拮抗處理：）利尿劑拮抗處理： 口服改為靜注

19、或加大速尿劑量；口服改為靜注或加大速尿劑量； 改用不同作用機(jī)制利尿劑，如托拉塞米（商品改用不同作用機(jī)制利尿劑，如托拉塞米（商品 名：澤通，多部位利尿劑），名：澤通，多部位利尿劑），20-100mg/日不等日不等+ 生理鹽水生理鹽水50ml；利尿效果好于速尿，且；利尿效果好于速尿，且 發(fā)生低鉀風(fēng)險(xiǎn)??；發(fā)生低鉀風(fēng)險(xiǎn)??； 或同時(shí)靜滴低劑量的多巴胺（或同時(shí)靜滴低劑量的多巴胺（25ug/kg/min） 。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴(kuò)張劑合理使用血管擴(kuò)張劑 （1）血管擴(kuò)張劑降低體循環(huán)阻力，降低心臟后）血管擴(kuò)張劑降低體循環(huán)阻力，降低心臟后 負(fù)荷；降低靜脈張力，回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷

20、；降低靜脈張力，回心血量減少，減輕心臟 前負(fù)荷。前負(fù)荷。 （2）頑固性心衰患者使用血管擴(kuò)張劑必須明確）頑固性心衰患者使用血管擴(kuò)張劑必須明確 使用指征和禁忌證（必須有足夠血容量和血壓）使用指征和禁忌證（必須有足夠血容量和血壓） 。 （3）使用劑量宜從小劑量開(kāi)始，要嚴(yán)密觀察和）使用劑量宜從小劑量開(kāi)始，要嚴(yán)密觀察和 視病情及時(shí)調(diào)整劑量。視病情及時(shí)調(diào)整劑量。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴(kuò)張劑合理使用血管擴(kuò)張劑 藥物：靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、消心痛，藥物：靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、消心痛， 動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉，動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉， 基因重組腦利鈉肽基因重組腦利鈉肽BNP 受體阻滯劑：酚

21、妥拉明受體阻滯劑：酚妥拉明 療效判斷：療效判斷： BP 90-100/60-70mmHg，短期（，短期（3 5天）應(yīng)緩解癥狀。（如血壓過(guò)高，則降致原天）應(yīng)緩解癥狀。（如血壓過(guò)高，則降致原 有的有的1/3） 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴(kuò)張劑合理使用血管擴(kuò)張劑 硝酸酯類(lèi)：偏心給藥，不主張硝酸酯類(lèi)：偏心給藥，不主張24小時(shí)持續(xù)給藥小時(shí)持續(xù)給藥 硝酸甘油硝酸甘油 1020mg加入加入250ml糖鹽水，開(kāi)始以糖鹽水，開(kāi)始以 1020 ug/min靜滴，以后根據(jù)血壓，每隔靜滴，以后根據(jù)血壓，每隔 510min增加增加510 ug/min，直到血壓達(dá)標(biāo)。，直到血壓達(dá)標(biāo)。 小劑量小劑量(3

22、040 ug/min)使靜脈擴(kuò)張；使靜脈擴(kuò)張； 大劑量大劑量(50ug/min)使小動(dòng)脈擴(kuò)張使小動(dòng)脈擴(kuò)張 。 常常是用于替代硝普鈉常常是用于替代硝普鈉 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴(kuò)張劑合理使用血管擴(kuò)張劑 硝普鈉：臨床最常用，首選；硝普鈉：臨床最常用，首選； 50-100mg+ 5%葡萄糖葡萄糖100-250ml，避光靜滴，避光靜滴 ，Q8H，如沒(méi)有用完，也應(yīng)更換。，如沒(méi)有用完，也應(yīng)更換。 由小劑量開(kāi)始，可按由小劑量開(kāi)始，可按20ug/min靜滴。靜滴。 在保持血壓正常情況下，可逐步增加劑量，常在保持血壓正常情況下，可逐步增加劑量，常 用有效劑量范圍大多在用有效劑量范圍大多在

23、50150ug/min。一定要。一定要 用微量泵。用微量泵。 150ug/min超過(guò)超過(guò)72小時(shí)可能有氰化物及硫氰小時(shí)可能有氰化物及硫氰 酸鹽積聚危險(xiǎn)。酸鹽積聚危險(xiǎn)。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 2.合理使用血管擴(kuò)張劑合理使用血管擴(kuò)張劑 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強(qiáng)心藥物合理使用強(qiáng)心藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強(qiáng)心藥物合理使用強(qiáng)心藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強(qiáng)心藥物合理使用強(qiáng)心藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 3.合理使用強(qiáng)心藥物合理使用強(qiáng)心藥物 25ug/min，擴(kuò)張腎動(dòng)脈為主，擴(kuò)張腎動(dòng)脈為主 ； 510ug/min，強(qiáng)心為主，強(qiáng)心

24、為主， 10ug/min，以外，以外 周日小動(dòng)脈收縮為主周日小動(dòng)脈收縮為主 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 4.合理使用鎮(zhèn)靜藥物合理使用鎮(zhèn)靜藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 5.酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長(zhǎng)期心衰患激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長(zhǎng)期心衰患 者潛在的腎上腺皮質(zhì)功能不全，抑制醛固酮和抗者潛在的腎上腺皮質(zhì)功能不全，抑制醛固酮和抗 利尿激素的分泌，對(duì)改善癥狀、消除水腫有效。利尿激素的分泌，對(duì)改善癥狀、消除水腫有效。 激素有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、增強(qiáng)心肌收激素有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、增強(qiáng)心肌收 縮力和增加心排血量的作用?？s力和增加

25、心排血量的作用。 多數(shù)學(xué)者不主張長(zhǎng)期使用，因激素也有潴留水多數(shù)學(xué)者不主張長(zhǎng)期使用，因激素也有潴留水 、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松10- 30mg/d，分次靜注或靜滴，分次靜注或靜滴24d 。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 6.酌情短期使用甲狀腺素：酌情短期使用甲狀腺素： 充血性心衰時(shí)常伴有血清三碘甲狀氨酸充血性心衰時(shí)常伴有血清三碘甲狀氨酸(T3)降降 低，可作為評(píng)估充血性心衰病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度低，可作為評(píng)估充血性心衰病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度 、療效及預(yù)后的一項(xiàng)有用的觀察指標(biāo)。、療效及預(yù)后的一項(xiàng)有用的觀察指標(biāo)。 L-T4 25g/d，2-3d，若無(wú)不良反應(yīng)，

26、改為，若無(wú)不良反應(yīng)，改為 50g/d，2-3周，漸減量至停藥周，漸減量至停藥(1周左右周左右)。 可作為重癥心衰和頑固性心衰有用的輔助療法可作為重癥心衰和頑固性心衰有用的輔助療法 之一。之一。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療： 1、血液透析與血液超濾：、血液透析與血液超濾：2008年年ACC重點(diǎn)推出重點(diǎn)推出 治療頑固性心衰治療治療頑固性心衰治療 對(duì)利尿效果差、水腫顯著病例（如糖尿病腎病對(duì)利尿效果差、水腫顯著病例（如糖尿病腎病 、慢性腎功能不全病例）效果顯著；、慢性腎功能不全病例）效果顯著； 每周血液超濾每周血液超濾2-3次次/周，每次脫水周，每次脫水3000- 3

27、500ml；在超濾過(guò)程中，補(bǔ)充白蛋白；在超濾過(guò)程中，補(bǔ)充白蛋白50-100ml/ 次，可糾正酸堿、電解質(zhì)失衡。次，可糾正酸堿、電解質(zhì)失衡。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療： 2、主動(dòng)脈球囊反搏：、主動(dòng)脈球囊反搏： 是目前最效治療之一是目前最效治療之一 機(jī)制：將主動(dòng)脈球囊置入降主動(dòng)脈起始部，機(jī)制：將主動(dòng)脈球囊置入降主動(dòng)脈起始部， 主動(dòng)脈球囊長(zhǎng)主動(dòng)脈球囊長(zhǎng)22-26cm，舒張期球囊充氣，增加，舒張期球囊充氣，增加 中心動(dòng)脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊中心動(dòng)脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊 放氣，原充盈部位被血流迅速填補(bǔ)，主動(dòng)脈阻力放氣，原充盈部位被血流迅速填

28、補(bǔ)，主動(dòng)脈阻力 降低，心射血量增加，增加腎灌注。降低，心射血量增加，增加腎灌注。 療效肯定，可減低對(duì)升壓藥、強(qiáng)心藥劑量或療效肯定，可減低對(duì)升壓藥、強(qiáng)心藥劑量或 依賴(lài)；依賴(lài)； 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療： 3、有效供氧，加用抗泡沫劑：、有效供氧，加用抗泡沫劑： 經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量46L/min，氧氣通過(guò)，氧氣通過(guò) 含含75%酒精貯液瓶，如病人對(duì)酒精氣味耐受力差酒精貯液瓶，如病人對(duì)酒精氣味耐受力差 ，可先由，可先由23L/min氧流量開(kāi)始，逐步增至氧流量開(kāi)始，逐步增至 56L/min，根據(jù)氣道分泌物吸引情況，適時(shí)停用，根據(jù)氣道分泌物吸引情況，

29、適時(shí)停用 抗泡沫劑。抗泡沫劑。 要求氧飽和度要求氧飽和度90%以上；以上； 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療： 4、呼吸機(jī)：、呼吸機(jī)： 無(wú)創(chuàng)性：呼氣末正壓模式無(wú)創(chuàng)性：呼氣末正壓模式 有創(chuàng)性：呼氣末正壓模式有創(chuàng)性：呼氣末正壓模式 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、積極針對(duì)誘因與病因治療：三、積極針對(duì)誘因與病因治療： 1、肺部感染：強(qiáng)有效地抗生素，常用美平、泰、肺部感染：強(qiáng)有效地抗生素，常用美平、泰 能能 2、改善呼吸道通氣：加強(qiáng)痰引流、氣管切開(kāi)、改善呼吸道通氣：加強(qiáng)痰引流、氣管切開(kāi)、 支鏡吸痰、肺泡灌洗；支鏡吸痰、肺泡灌洗； 3、亞細(xì)：早期手術(shù)；、亞細(xì)：早期手術(shù)； 4

30、、先心病、風(fēng)心?。涸缙谑中g(shù)；、先心病、風(fēng)心?。涸缙谑中g(shù)； 5、甲亢、甲低治療；、甲亢、甲低治療； 6、貧血治療；、貧血治療； 7、冠心?。涸缙诮槿牖?、冠心病：早期介入或CABG 8、腎功不全：早期透析、腎功不全：早期透析 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 一）、注重心臟重構(gòu)阻抑：一）、注重心臟重構(gòu)阻抑： 1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是治療是治療 心衰的首選藥物和基石：心衰的首選藥物和基石： 適應(yīng)證：適應(yīng)證：a.全部收縮性心衰，必須使用全部收縮性心衰，必須使用ACEI。 療效在數(shù)周至數(shù)月顯現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，仍可療效在數(shù)周至數(shù)月顯

31、現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，仍可 降低心衰進(jìn)展；降低心衰進(jìn)展； b.心衰心衰A期和期和B期應(yīng)用，可預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；期應(yīng)用，可預(yù)防或延緩心衰發(fā)生； 正確用法：正確用法：a.從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，早期從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，早期 一般副反應(yīng)不影響長(zhǎng)期應(yīng)用；一般副反應(yīng)不影響長(zhǎng)期應(yīng)用； 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： b.力求達(dá)到目標(biāo)劑量，目標(biāo)劑量依據(jù)治療反應(yīng)力求達(dá)到目標(biāo)劑量，目標(biāo)劑量依據(jù)治療反應(yīng) 確定，參考值：依那普利確定，參考值：依那普利2040mg/d，培哚普，培哚普 利利816mg/d，雷米普利，雷米普利510mg/d）。）。 c.通常與利尿劑、通常與利尿劑、受體

32、阻滯劑合用；受體阻滯劑合用； 已證實(shí)可以降低死亡率的已證實(shí)可以降低死亡率的ACEI類(lèi)藥物有：卡托類(lèi)藥物有：卡托 普利、依那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、雷米普普利、依那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、雷米普 利和群多普利。利和群多普利。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 禁忌證或慎用：禁忌證為無(wú)尿性腎衰、血管禁忌證或慎用：禁忌證為無(wú)尿性腎衰、血管 神經(jīng)性水腫和妊娠；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、收縮壓（神經(jīng)性水腫和妊娠；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、收縮壓（ SBP）80mmHg、血清肌酐、血清肌酐3.0mg/dl或血清鉀或血清鉀 5.5mmol/L慎用。慎用。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰

33、緩解期：三、心衰緩解期： 2、血管緊張素、血管緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）：）： 指南指南提出提出“在慢性心力衰竭治療中，在慢性心力衰竭治療中，ACEI 是抑制是抑制RAAS的首選，但的首選，但ARB是一個(gè)合理的替代是一個(gè)合理的替代 品品”； ARB的治療風(fēng)險(xiǎn)與的治療風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相似。相似。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 3、醛固酮拮抗劑：、醛固酮拮抗劑： 據(jù)據(jù)RALES試驗(yàn)觀察，試驗(yàn)觀察，螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯可使心衰惡化住院可使心衰惡化住院 和死亡率分別降低和死亡率分別降低30%和和11%； 螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣的醛固酮拮抗劑，依普利酮螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣的

34、醛固酮拮抗劑，依普利酮 （eplerenone）是新的醛固酮拮抗劑。）是新的醛固酮拮抗劑。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （1）循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：）循證醫(yī)學(xué)依據(jù)： 長(zhǎng)期治療可改善左心功能，降低死亡率；長(zhǎng)期治療可改善左心功能，降低死亡率； 各種性質(zhì)心臟病引起的心衰及各年齡組均可受各種性質(zhì)心臟病引起的心衰及各年齡組均可受 益，尤其對(duì)伴有心肌缺血及（或）心律失常者可益，尤其對(duì)伴有心肌缺血及（或）心律失常者可 減少猝死；減少猝死； 有有3種種受體阻滯劑在受體阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡治療中顯示降低死亡 風(fēng)險(xiǎn)的益處風(fēng)險(xiǎn)的益處比索洛爾、

35、美托洛爾和卡維地洛比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛 。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （2）適應(yīng)證：）適應(yīng)證： 對(duì)所有左室射血分?jǐn)?shù)（對(duì)所有左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下的）低下的CHF患患 者，包括無(wú)癥狀者，都應(yīng)該盡早應(yīng)用；者，包括無(wú)癥狀者，都應(yīng)該盡早應(yīng)用； 近期或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)近期或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)AMI的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù) 如何，均應(yīng)該使用；如何，均應(yīng)該使用； 頑固性心衰頑固性心衰NYHA心功能心功能級(jí)者慎用，應(yīng)在嚴(yán)級(jí)者慎用，應(yīng)在嚴(yán) 密觀察下，可以與密觀察下，可以與ACEI及利尿劑同用。及利尿劑同用。 頑固性心衰治療頑

36、固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （3）用法及監(jiān)測(cè)：小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎而緩慢地）用法及監(jiān)測(cè)：小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎而緩慢地 遞增劑量，至最大耐受量，長(zhǎng)期使用，越是緩慢遞增劑量，至最大耐受量，長(zhǎng)期使用，越是緩慢 增量，越能耐受，心功能改善常需增量，越能耐受，心功能改善常需36個(gè)月以上個(gè)月以上 ，劑量較大時(shí)，避免突然停藥。，劑量較大時(shí)，避免突然停藥。 （最大耐受量的參考值：比索洛爾：（最大耐受量的參考值：比索洛爾：10 mg/d ，琥珀酸美托洛爾，琥珀酸美托洛爾100 mg/d，卡維地洛，卡維地洛50 mg/d）。）。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰

37、緩解期：三、心衰緩解期： 4、受體阻滯劑使用受體阻滯劑使用 （3）禁忌證：）禁忌證： 不能應(yīng)用于不能應(yīng)用于“搶救搶救”急性左心衰；急性左心衰； 支氣管痙攣、心率支氣管痙攣、心率60次次/分、分、度房室傳導(dǎo)阻滯；度房室傳導(dǎo)阻滯； 明顯液體潴留，需應(yīng)用大量利尿劑者。明顯液體潴留，需應(yīng)用大量利尿劑者。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 5、血管重建：、血管重建： 部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建 治療，包括冠脈旁路手術(shù)（治療，包括冠脈旁路手術(shù)（CABG）或）或PCI 6、外科手術(shù)：、外科手術(shù)： 對(duì)冠心病頑固性心衰伴乳頭肌功

38、能不全、室間隔對(duì)冠心病頑固性心衰伴乳頭肌功能不全、室間隔 穿孔、室壁瘤等穿孔、室壁瘤等 對(duì)先心病、心瓣膜病機(jī)械性病變對(duì)先心病、心瓣膜病機(jī)械性病變 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 三、心衰緩解期：三、心衰緩解期： 7、心臟再同步化治療（、心臟再同步化治療（CRT） 頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，導(dǎo)致射頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，導(dǎo)致射 血量減少、二尖瓣返流程度加重；舒張不同步導(dǎo)血量減少、二尖瓣返流程度加重；舒張不同步導(dǎo) 致心室充盈不良；致心室充盈不良； 應(yīng)用雙心室起搏器通過(guò)同步激動(dòng)左和右束支能應(yīng)用雙心室起搏器通過(guò)同步激動(dòng)左和右束支能 夠糾正心室不同步收縮、舒張，被稱(chēng)為夠糾正心室不同步收縮

39、、舒張，被稱(chēng)為“心臟再心臟再 同步化治療同步化治療”（CRT）。）。 CRT適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：LVEF30%，NYHA III至至IV級(jí)，二級(jí)，二 尖瓣返流，竇性節(jié)律，尖瓣返流，竇性節(jié)律，QRS間期超過(guò)間期超過(guò)150ms的心的心 衰患者。衰患者。 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 1、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度 心衰，休克心衰，休克 患者曾患者曾X，男，男，55歲，住院號(hào)歲，住院號(hào)782194。反復(fù)氣促。反復(fù)氣促3年年 ，再發(fā)加重半月于，再發(fā)加重半月于2008年年11月月25日由外院轉(zhuǎn)入我院。日由外院轉(zhuǎn)入我院。 體查：體查： R30次次/分，分，P

40、130次次/分，分，BP 70/50mmHg，肢，肢 端皮膚濕冷，端坐呼吸端皮膚濕冷，端坐呼吸,頸靜脈無(wú)充盈。雙下肺細(xì)濕性啰頸靜脈無(wú)充盈。雙下肺細(xì)濕性啰 音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第6肋間鎖骨肋間鎖骨 中線處，心界向左下擴(kuò)大，心率中線處，心界向左下擴(kuò)大，心率130次次/分，律絕對(duì)不齊分，律絕對(duì)不齊 ，心音低鈍，未及明顯雜音。，心音低鈍，未及明顯雜音。 超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：LV，80mm, EF,15%； 胸片：心臟擴(kuò)大，左室為主，雙下肺感染胸片：心臟擴(kuò)大，左室為主，雙下肺感染 診斷：擴(kuò)張性心肌病，心臟擴(kuò)大，心衰診斷：擴(kuò)張性心肌病，心臟擴(kuò)大

41、，心衰III級(jí)級(jí),房顫，心源房顫，心源 休克；雙下肺感染。休克；雙下肺感染。 頑固性心衰病例頑固性心衰病例-1 1、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度、擴(kuò)容與擴(kuò)血管并用治療擴(kuò)張性心肌病，重度 心衰，休克心衰，休克 半臥休息，心電監(jiān)護(hù)，記二十四小時(shí)出入水量，監(jiān)測(cè)半臥休息，心電監(jiān)護(hù)，記二十四小時(shí)出入水量，監(jiān)測(cè) 血壓、尿比重，發(fā)現(xiàn)尿量?jī)H血壓、尿比重，發(fā)現(xiàn)尿量?jī)H300ml/24小時(shí)，尿比重：小時(shí)，尿比重： 1.025，認(rèn)為休克原因是心源性與低血容量性并存；，認(rèn)為休克原因是心源性與低血容量性并存； 在中心靜脈壓（在中心靜脈壓（6mmHg）監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，低分子右旋）監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，低分子右旋 糖酐糖酐200

42、ml補(bǔ)充血容量糾正休克，同時(shí)應(yīng)用硝普鈉小劑補(bǔ)充血容量糾正休克，同時(shí)應(yīng)用硝普鈉小劑 量擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷量擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)荷; 間斷予以西地蘭強(qiáng)心，經(jīng)上述治療處理間斷予以西地蘭強(qiáng)心，經(jīng)上述治療處理6小時(shí)后，病小時(shí)后，病 情好轉(zhuǎn)，血壓上升至情好轉(zhuǎn)，血壓上升至100/60mmHg，尿量增多，肢端皮，尿量增多，肢端皮 膚濕冷消失，呼吸困難減輕。再改用常規(guī)抗心衰治療，膚濕冷消失，呼吸困難減輕。再改用常規(guī)抗心衰治療， 于于2008年年12月月2日出院日出院 頑固性心衰病例頑固性心衰病例-1 1、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源 性休克性休克 患者劉偉忠，男

43、，患者劉偉忠，男，52歲，住院號(hào)歲，住院號(hào)770298，反復(fù)胸，反復(fù)胸 悶悶3月，加重月，加重2天入院。體查：天入院。體查：R26次次/分，分，P100 次次/分，分，BP75/55mmHg，急性重病容，雙肺底可，急性重病容，雙肺底可 聞及細(xì)濕羅音，心界左下稍大，心尖區(qū)奔馬律；聞及細(xì)濕羅音，心界左下稍大，心尖區(qū)奔馬律； 急診心電圖示急診心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)病理性導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成、波形成、ST 段抬高。肌鈣蛋白明顯升高；胸片：左室擴(kuò)大。段抬高。肌鈣蛋白明顯升高；胸片：左室擴(kuò)大。 緊急冠造：左前支起始部完全閉塞，左回旋支中緊急冠造：左前支起始部完全閉塞，左回旋支中 段段95%狹窄狹窄 診斷：急

44、性廣泛前壁心梗、心源性休克診斷：急性廣泛前壁心梗、心源性休克 頑固性心衰病例頑固性心衰病例-2 1、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源、主動(dòng)脈球囊反博術(shù)輔助治療心肌梗死、心源 性休克性休克 入院后予以入院后予以PCI、適當(dāng)擴(kuò)容、升壓、強(qiáng)化抗、適當(dāng)擴(kuò)容、升壓、強(qiáng)化抗 凝、抗栓、改善微循環(huán)、抑酸、護(hù)胃等對(duì)癥處理凝、抗栓、改善微循環(huán)、抑酸、護(hù)胃等對(duì)癥處理 1天，患者胸悶癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，皮膚濕冷，血天，患者胸悶癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，皮膚濕冷，血 壓仍為壓仍為80/55mmHg，尿量，尿量300-400ml/天；天； 在原有基礎(chǔ)治療上，入院第二天加用床旁行主動(dòng)在原有基礎(chǔ)治療上，入院第二天加用床旁行主動(dòng) 脈

45、球囊反博術(shù)，術(shù)后患者胸悶癥狀明顯緩解，血脈球囊反博術(shù)，術(shù)后患者胸悶癥狀明顯緩解，血 壓維持在壓維持在100/70mmHg左右，小便量左右，小便量1500ml/天天 ，5天后撤除球囊，繼續(xù)藥物治療，再行天后撤除球囊，繼續(xù)藥物治療，再行 CAG+PCI術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。 頑固性心衰病例頑固性心衰病例-2 54 CASE 患者韓X，男，62歲 活動(dòng)后胸痛半年，夜間有呼吸困難 既往史：有高血壓數(shù)十年 危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙 查體：BP170/96mmHg，兩肺可及濕啰音，心 率110次/分，律齊，心尖區(qū)可及2/6級(jí)SM，雙 下肢I(xiàn)I可凹陷水腫 輔檢 心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯 胸片：心

46、臟擴(kuò)大 肺淤血 心臟彩超：LVDd 65mm，EF 34% 頭顱CT：陳舊性腦梗塞 CnTI 0.04ng/ml，Nt-proBNP 6798pg/ml 腎功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L， 肝功能 ：總膽紅素24.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 74 IU/L。 2012年年10月月21日日 診斷： DCM 心臟擴(kuò)大 NYHA IV級(jí) 完全左束支傳導(dǎo)阻滯 2012年年10月月21日日 59 心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯 入院前入院前入院后入院后出院出院1月月 血壓（mmHg） 170/96148/92135/85 藥物組合拜新同30mg/日 吉加0.15/日 倍他樂(lè)克12

47、.5mg 2/ 日 雅施達(dá)4mg/日 倍他樂(lè)克47.5mg 1/ 日 地高辛0.125mg/日 速尿20mg 2/周 螺內(nèi)酯20mg /日 雅施達(dá)8mg/日 倍他樂(lè)克95mg 1/日 地高辛0.125mg/日 螺內(nèi)酯20mg /日 立普妥20mg/日 生化指標(biāo)腎功能：肌酐 152umol/L，尿酸 542umol/L，肝功能 ： 總膽紅素24.5umol/L， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶74 IU/L 腎功能：肌酐 143.6umol/L，尿酸 428umol/L，肝功能 ： 正常 癥狀活動(dòng)后氣促氣促好轉(zhuǎn)水腫消退氣促好轉(zhuǎn) 輔檢 心電圖：完全左束支傳導(dǎo)阻滯 胸片：心影正常 心臟彩超：LVDd 52mm，EF 5

48、6% NT-BNP 426pg/ml 腎功能：肌酐130umol/L 2013年年7月月22日日 入院時(shí)胸片 5個(gè)月后復(fù)查胸片 心力衰竭在中國(guó)的流行病學(xué) 過(guò)去的過(guò)去的4040年內(nèi)，心衰導(dǎo)致死亡增加了年內(nèi)，心衰導(dǎo)致死亡增加了6 6倍。倍。 我國(guó)成年人心衰患病率為我國(guó)成年人心衰患病率為0.9%0.9%，35357474歲成年人約歲成年人約 有有400400萬(wàn)心衰患者。萬(wàn)心衰患者。 我國(guó)我國(guó)5050家醫(yī)院住院病例調(diào)查，因心衰為主要癥狀住家醫(yī)院住院病例調(diào)查，因心衰為主要癥狀住 院率只占同期心血管病院率只占同期心血管病20%20%，死亡率卻占，死亡率卻占40%40%。 NYHANYHA心功能心功能IVI

49、V級(jí)的心衰患者級(jí)的心衰患者,1,1年存活率約年存活率約50%50%。 心衰的病因第一是冠心病占心衰的病因第一是冠心病占55.755.7，第二是高血壓，第二是高血壓 占占13.913.9，DCMDCM是第三，占是第三，占9.99.9 。 1.胡大一胡大一.中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀.2006 2.顧東風(fēng)顧東風(fēng).黃廣勇黃廣勇.何江等何江等.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率.中華心血管雜志中華心血管雜志2003.31.1:3-7 流行病學(xué)流行病學(xué) 4.合理使用鎮(zhèn)靜藥物合理使用鎮(zhèn)靜藥物 頑固性心衰治療頑固性心衰治療 二、非藥物治療：二、非藥物治療： 2、主動(dòng)脈球囊反搏：、主動(dòng)脈球囊反搏： 是目前最效治療之一是目前最效治療之一 機(jī)制：將主動(dòng)脈球囊置入降主動(dòng)脈起始部，機(jī)制：將主動(dòng)脈球囊置入降主動(dòng)脈起始部， 主動(dòng)脈球囊長(zhǎng)主動(dòng)脈球囊長(zhǎng)22-26cm，舒張期球囊充氣，增加，舒張期球囊充氣，增加 中心動(dòng)脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊中心動(dòng)脈壓，改善重要器官灌注壓；收縮期球囊 放氣，原充盈部位被血流迅速填補(bǔ)，主動(dòng)脈阻力放氣，原充盈部位被血流迅速填補(bǔ)，主動(dòng)脈阻力 降低，心射血量增加，增加腎灌注。降低，心射血量增加，增加腎灌注。 療效肯定，可減低對(duì)升壓