靜脈用藥與醫(yī)囑審核

1、靜脈用藥治療的目的 靜脈用藥治療原則 靜脈用藥治療的要求 靜脈用藥治療分類(lèi) 靜脈用藥配伍穩(wěn)定性 當(dāng)前主要存在的不合理現(xiàn)象 靜脈用藥的目的 一、補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡 二、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給能量 三、輸入藥物，治療疾病 四、增加循環(huán)血量，維持血壓，改善微循環(huán) 靜脈用藥治療原則 嚴(yán)格掌握靜脈用藥適應(yīng)癥 正確選擇給藥途徑，慎用靜脈給藥法 靜脈藥物治療特別強(qiáng)調(diào)安全有效 集中調(diào)配賦予藥師把好安全關(guān)的責(zé)任 靜脈用藥治療分類(lèi) 全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 細(xì)胞毒藥物治療 抗菌藥物治療 普通藥物治療 中成藥注射劑靜脈治療 靜脈用藥治療的要求： 首先減少給藥錯(cuò)誤是靜脈藥物治療安全的 最關(guān)鍵因素。給藥錯(cuò)誤的表現(xiàn)：配伍禁忌、

2、溶媒選擇錯(cuò)誤、溶媒量選擇錯(cuò)誤、藥物濃 度錯(cuò)誤、給藥時(shí)間間隔錯(cuò)誤、中西藥不宜 配伍 靜脈用藥治療的要求： 減少其他影響靜脈藥物治療安全的因 素，如藥品的滴注條件避光避光、專(zhuān) 用輸液器；調(diào)配操作造成劑量不足； 未重視輸液滴注速度；污染與微粒引 起的輸液反應(yīng)； 加入藥物的成品輸液的要求 藥物與溶液相容 藥物與輸液容器相容 藥物彼此相容 輸液過(guò)程中藥物保持穩(wěn)定 處方管理辦法已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部 會(huì)議討論通過(guò)，自2007年5月1日起施行。 第十四條第十四條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要， 按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥 理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事 項(xiàng)等開(kāi)具處方

3、。 第三十五條第三十五條規(guī)定 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方、用藥醫(yī)囑用藥適宜性進(jìn) 行審核 審方依據(jù)：臨床診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)、衛(wèi) 生部的相關(guān)文件（抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治文件 中提到臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則） 處方審核內(nèi)容包括： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注 明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法的正確性； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配 伍禁忌； （七）其它用藥不適宜情況。 藥品說(shuō)明書(shū)：當(dāng)前切入處方審核最基本的 法律文書(shū)，具有法律效力。 參照藥品說(shuō)明書(shū)：審核其適應(yīng)癥、用法用 量、給藥途徑、重復(fù)

4、用藥、藥物相互作用、 使用注意事項(xiàng)等情況是否有不適宜。 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行溝通溝通的重要性 第三十六條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜 時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重 新開(kāi)具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤， 應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng) 當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告藥學(xué)部、醫(yī)務(wù) 科。 溝通：有效的溝通能起到良好的效果 溝通要語(yǔ)氣平和，將問(wèn)題闡述清楚，讓醫(yī) 師明白哪里出現(xiàn)不適宜情況？你的依據(jù)是 什么？ 讓醫(yī)師提出自己的看法和依據(jù)。 不能做出判斷的提請(qǐng)高職稱(chēng)藥師或臨床藥 學(xué)室共同討論。 記錄： 內(nèi)容：日期、科室、床號(hào)、姓名、性別、 年齡、診斷、醫(yī)師、藥品名稱(chēng)、劑量、用 藥頻次

5、、不適宜現(xiàn)象、處理過(guò)程、處理結(jié) 果、簽名 積累、共享： 每人負(fù)責(zé)一個(gè)科室，其用藥習(xí)慣基本是固 定的。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 1、溶劑性質(zhì)變化引起藥物不溶 l 尼莫地平難溶于水，其注射液加有25%的 乙醇和17%的聚乙二醇，應(yīng)緩慢加入充足 的輸液中，且室溫不能太低，還要防止輸 液過(guò)程中普通輸液器對(duì)藥物的吸附而降低 用藥準(zhǔn)確性；氯霉素注射液為乙醇甘油 溶液，稀釋需用足量溶劑，每只0.25g*2ml 使用100ml以上，充分混勻，防止氯霉素析 出。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 2、溶劑選擇不當(dāng)引起不溶 乳糖酸紅霉素可溶于水，在0.9%氯化鈉中 溶解不良，直接用其溶解藥物易生成膠狀 物，先溶

6、解于注射用水再加入氯化鈉中， 則可順利溶解，阿奇霉素亦有同樣的配置 要求。 硫普羅寧需先用溶劑（5%的碳酸氫鈉溶液） 溶解后再加入輸液。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 3、鹽析 第三代喹諾酮類(lèi)藥物：氟羅沙星、培氟沙 星、依諾沙星是一種大分子化合物，遇強(qiáng) 電解質(zhì)會(huì)析出沉淀，禁止與強(qiáng)電解質(zhì)的溶 液配伍 甘露醇與強(qiáng)電解質(zhì)也會(huì)析出結(jié)晶。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 4、酸堿反應(yīng) 三磷酸腺苷二鈉PH811穩(wěn)定，維生素B6水 溶液PH34，配伍不穩(wěn)定。 VC與ATP也不宜配伍 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 5、氧化還原反應(yīng) 維生素C和維生素K1 可發(fā)生此反應(yīng)，降低 藥效，作用減退或消失。 影響靜脈用藥配

7、伍穩(wěn)定性的因素 6、水解反應(yīng) 5%、10%葡萄糖注射液PH3.25.5,5%葡萄 糖氯化鈉注射液PH3.55.5,0.9%氯化鈉注 射液PH4.57.0，青霉素水溶液PH6.06.5 時(shí)穩(wěn)定，葡萄糖注射液可加速青霉素-內(nèi)酰 胺環(huán)水解而降低效價(jià)，氨芐西林、阿莫西 林在葡萄糖注射液中不僅被催化水解，還 能產(chǎn)生聚合物增加過(guò)敏反應(yīng)。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 7、沉淀反應(yīng) 鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽生成鈣沉淀， 鈣離子存在于氯化鈣注射液、林格氏液、 乳酸鈉林格注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射 液；磷酸鹽存在于地塞米松磷酸鈉、克林 霉素磷酸酯、三磷酸腺苷二鈉、三磷酸胞 苷二鈉、復(fù)合磷酸氫鉀等藥物中。 輸注過(guò)

8、程中應(yīng)同時(shí)避免更換液體組在輸液輸注過(guò)程中應(yīng)同時(shí)避免更換液體組在輸液 器中產(chǎn)生沉淀。器中產(chǎn)生沉淀。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 8、中藥注射液成分復(fù)雜，配伍無(wú)章可循，應(yīng)單獨(dú) 使用，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)調(diào)配要求的溶媒進(jìn)行滴 注。 2010年中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中成藥注射劑臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則 （1）嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功 能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 （2）中藥注射劑應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量、 調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、 過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 9、藥物對(duì)輸液的降解作用 靜脈用脂肪乳是靠物理力的微弱平衡達(dá)到 體系穩(wěn)定狀態(tài)的，類(lèi)脂小球的

9、聚集和擴(kuò)散 極易受到其他藥物的破壞，盡量不加入其 他藥物。 只可加入常規(guī)量的脂溶性維生素、水溶性 維生素 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 10、輸液管內(nèi)的配伍禁忌 常用的氨溴索注射液與頭孢曲松，存在配 伍禁忌，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)將兩組液體間隔 滴注，防止輸液管內(nèi)發(fā)生變化。 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 11、輸液容器及輸液器在輸液過(guò)程中對(duì)藥 物的吸附作用。 硝酸甘油注射液加入PVC輸液袋內(nèi)，4小時(shí) 后下降10%以上，玻璃瓶幾乎不吸附； 紫杉醇注射液加入PVC材料的輸液袋中， 其藥物溶媒聚氧乙基代蓖麻油可溶解PVC 產(chǎn)生不溶性絮狀物。 胰島素可被塑料、玻璃吸附，尤以PVC吸 附量最大。 藥師參與臨床是

10、藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變 同時(shí)創(chuàng)三甲4.15.3.2條要求 用藥醫(yī)囑不合理處方1% 謝謝大家 靜脈用藥治療原則 嚴(yán)格掌握靜脈用藥適應(yīng)癥 正確選擇給藥途徑，慎用靜脈給藥法 靜脈藥物治療特別強(qiáng)調(diào)安全有效 集中調(diào)配賦予藥師把好安全關(guān)的責(zé)任 靜脈用藥治療分類(lèi) 全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 細(xì)胞毒藥物治療 抗菌藥物治療 普通藥物治療 中成藥注射劑靜脈治療 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 4、酸堿反應(yīng) 三磷酸腺苷二鈉PH811穩(wěn)定，維生素B6水 溶液PH34，配伍不穩(wěn)定。 VC與ATP也不宜配伍 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 9、藥物對(duì)輸液的降解作用 靜脈用脂肪乳是靠物理力的微弱平衡達(dá)到 體系穩(wěn)定狀態(tài)的，類(lèi)脂小球的聚集和擴(kuò)散 極易受到其他藥物的破壞，盡量不加入其 他藥物。 只可加入常規(guī)量的脂溶性維生素、水溶性 維生素 影響靜脈用藥配伍穩(wěn)定性的因素 10、輸液管內(nèi)的配伍禁忌 常用的氨溴索注射液與頭孢曲松，存在配 伍禁忌，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)將兩組液體間隔 滴注，防止輸液管內(nèi)發(fā)