重癥醫(yī)學(xué)科簡(jiǎn)介

1、概概 述述 ICU最初的想法 19世紀(jì)50年代，克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)期間，英 國(guó)的戰(zhàn)地戰(zhàn)士死亡率高達(dá)42%。南丁格爾主 動(dòng)申請(qǐng)，自愿擔(dān)任戰(zhàn)地護(hù)士。她們將危重患 者集中看護(hù)，僅僅半年左右的時(shí)間傷病員的 死亡率就下降到2%。 概概 述述 ICU的雛形 1926年，Johns Hopkins醫(yī)院神經(jīng)外科主仼Dandy用3張 病床，創(chuàng)建美國(guó)第一家ICU。 醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為1952年脊髓灰白質(zhì)炎在哥本哈根 的流行，標(biāo)志著ICU新紀(jì)元的開(kāi)始。 當(dāng)時(shí)將病人 集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率 從原來(lái)的87下降到40。 概概 述述 北京協(xié)和醫(yī)院1982年按國(guó)際先進(jìn)理念，率先成立 ICU。1984年正式成立第一家

2、獨(dú)立的醫(yī)療科室，擁 有8張病床。 我院于2006年成立ICU，目前12張床位，21張床位 新病區(qū)即將投入使用。 特別經(jīng)歷2003年SARS、2008和2009年汶川-玉樹(shù)大 地震的醫(yī)療救援，ICU的醫(yī)療功能和效益已為社會(huì) 認(rèn)可。重癥醫(yī)學(xué)作為一門(mén)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)已為學(xué)術(shù)界肯 定。 2008年，二級(jí)學(xué)科，學(xué)科代碼：320.58。 概概 述述 北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)ICU，南歐國(guó)家更多 地以麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng) 領(lǐng)的地位。ICU在興起之初，不同的歷史背景形成 了多元性特點(diǎn)。 概概 述述 重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 一門(mén)新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要

3、標(biāo)志之一。 重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡 的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進(jìn) 展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行實(shí) 時(shí)的監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)的、有預(yù)見(jiàn)性的、均衡的治療。 重癥醫(yī)學(xué)理論 先進(jìn)的儀器設(shè)備 臨床手段 逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展 維護(hù)器官功能 維護(hù)內(nèi)環(huán)境 提高存活率 提高生存質(zhì)量 重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit,ICU） ICU(intensive care unit，重癥監(jiān)測(cè)治療病房、 加強(qiáng)醫(yī)療病房、重癥醫(yī)學(xué)科） 是為危及生命的危急重癥患者，在發(fā)生單個(gè)或 多個(gè)器官功能障礙時(shí)盡早給予生命支持性治療， 同時(shí)，針對(duì)病因進(jìn)行積極治療的場(chǎng)所。 ICU是

4、重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集 中管理的單位。 概概 述述 傳傳 統(tǒng)統(tǒng) ICU ICU 設(shè)設(shè) 計(jì)計(jì) 概概 述述 ICUICU的規(guī)模 ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需 要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的 28%為宜 每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜 床位使用率以65-75%為宜，超過(guò)80%則表明ICU的 床位數(shù)不能滿(mǎn)足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模 ICU的人員配備 ICU專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為 0.81:1以上 ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理 單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé) 醫(yī)療工作。 ICU專(zhuān)科護(hù)士的固定編

5、制人數(shù)與床位數(shù)之比為3-4 : 1以上。 ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員 （呼吸治療師、臨床藥師等），有條件的醫(yī)院可 配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。 概概 述述 ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求 ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝 任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。 ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。 ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重 要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知 識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。 概概 述述 ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查 和治療的區(qū)域并考慮以下因素 ICU開(kāi)放式病床每床

6、的占地面積為1518M2；每個(gè)ICU最少 配備一個(gè)單間病房，面積為1825M2 每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，通常配備負(fù)壓 隔離病房12間。 概概 述述 ICU必配設(shè)備 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù) 壓吸引等功能支持 每張監(jiān)護(hù)病床裝配： 電源插座12個(gè)以上 氧氣接口2個(gè)以上 壓縮空氣接口2個(gè) 負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上 醫(yī)療用電和生活照明用電線(xiàn)路分開(kāi) 每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不 間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面 板上有獨(dú)立的電路短路器 概概 述述 概 述 ICU必配設(shè)備 應(yīng)配備適合ICU使

7、用的病床，配備防褥瘡床墊。 每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和 度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù) 為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù) 儀1臺(tái)。 三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)醫(yī)院的ICU 可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī) 每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊） 為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸 機(jī)1臺(tái)。 概 述 ICU必配設(shè)備 輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量 注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)輸注泵。 醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供 床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。 概 述 ICU必配

8、設(shè)備 其他設(shè)備： 心電圖機(jī)心電圖機(jī) 血?dú)夥治鰞x血?dú)夥治鰞x 除顫儀除顫儀 血液凈化儀血液凈化儀 連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備 心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品 以及其他搶救用具等）以及其他搶救用具等） 體外起搏器體外起搏器 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 電子升降溫設(shè)備等。電子升降溫設(shè)備等。 概 述 ICU選配設(shè)備 簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀。 閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。 輸液加溫設(shè)備。 胃粘膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀。 呼氣末二氧化碳

9、、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備。 體外膜肺（ECMO）。 床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和左心輔助循環(huán)裝置。 防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。 胸部震蕩排痰裝置 概概 述述 ICU存在多種模式，如專(zhuān)科ICU或綜合ICU；專(zhuān)科 ICU往往附屬于某一專(zhuān)科，故一般來(lái)說(shuō)對(duì)本專(zhuān)科問(wèn) 題有較強(qiáng)的處理能力；但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要 來(lái)看，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專(zhuān)業(yè)化的 方向發(fā)展。 ICUICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)的主要任務(wù)和工作職責(zé) 1.主要任務(wù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理高危因素 分析評(píng)估病情，及時(shí)診斷治療 2.ICU醫(yī)護(hù)的職責(zé) 護(hù)士床邊監(jiān)護(hù)，醫(yī)生直視診治 適當(dāng)監(jiān)測(cè)、檢查 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

10、定 呼吸管理和治療 循環(huán)管理 重要器官功能的管理 發(fā)現(xiàn)專(zhuān)科情況 查房，疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告或組織會(huì)診 會(huì)診 ICUICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)的主要任務(wù)和工作職責(zé) 3.原病房主管醫(yī)師的職責(zé) 專(zhuān)科治療 特殊治療 每日查房 共同向家屬家待病情 與ICU醫(yī)師密切合作 ICU ICU收治對(duì)象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)收治對(duì)象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 收治對(duì)象 ICU主要收治那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后 有可能恢復(fù)的各類(lèi)重癥患者，在ICU能獲得在 普通病房所不能達(dá)到的療效。 晚期腫瘤及其他易于交叉感染或傳染病患者， 均不宜收入ICU。 ICUICU收治適應(yīng)癥收治適應(yīng)癥 各種類(lèi)型循環(huán)衰竭； 嚴(yán)重感染； 急性大出血及嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷； 多臟器功能

11、衰竭（MOF）； 各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）； 急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人； ICUICU收治適應(yīng)癥收治適應(yīng)癥 嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)紊亂及重癥代謝障礙； 急性意識(shí)障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人 ； 急性中毒及藥物過(guò)量； 破傷風(fēng)； 重癥肌無(wú)力危象； 臟器及骨髓移植； 其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的危重病人。 ICUICU非適應(yīng)癥非適應(yīng)癥 腦死亡； 急性傳染??； 無(wú)急性發(fā)作的慢性疾患； 惡性腫瘤晚期； 老齡自然死亡過(guò)程； 其他救治無(wú)望或因某種原因放棄治療的病人。 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICUICU的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 患者重要器官功能狀態(tài)穩(wěn)定后 參考標(biāo)準(zhǔn)： 神志清楚 自主呼吸平穩(wěn) 循環(huán)穩(wěn)定 無(wú)嚴(yán)重外科

12、并發(fā)癥 肝、腎功能無(wú)急性衰竭征象 四四.ICU.ICU監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 腎功能檢測(cè) 其他監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 1.心電圖 2.動(dòng)脈血壓 3.中心靜脈壓 4.肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 5.其他監(jiān)測(cè):皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、 尿量、體溫、無(wú)創(chuàng)心排、PiCCO等 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 原病史采集、呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線(xiàn)片及 血?dú)夥治龅?常用監(jiān)測(cè)參數(shù)： 參數(shù)參數(shù) 正常值正常值 參數(shù)參數(shù)正常值正常值 潮氣量潮氣量5-75-7氧分壓氧分壓80-10080-100 呼吸頻率呼吸頻率12-2012-20脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度96-10096-

13、100 每分通氣量每分通氣量6-86-8肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流3-53-5 無(wú)效腔量無(wú)效腔量/ /潮氣量潮氣量 0.25-0.25- 0.400.40 肺活量肺活量65-7565-75 二氧化碳分壓二氧化碳分壓35-4535-45最大吸氣力最大吸氣力75-10075-100 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 意識(shí)、反射、瞳孔變化等 Glasgow昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分 自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6 呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5 刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4 無(wú)睜眼1只能發(fā)聲2肢體屈曲3 不能發(fā)聲1肢體過(guò)伸2 無(wú)反應(yīng)1 最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，瀕死狀態(tài) 必要時(shí)可

14、監(jiān)測(cè)腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等。 腎功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè) 腎功能的動(dòng)態(tài)變化（尿量、血尿素氮、肌酐等）， 評(píng)價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài)，而且可評(píng)估全身的組 織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。 其他監(jiān)測(cè)其他監(jiān)測(cè) 記錄24小時(shí)出入量； 血清鉀、鈉、氯、鈣等；血紅蛋白、血細(xì)胞比容、 白細(xì)胞、血小板；凝血功能；肝功能 腹痛、腸鳴音變化 內(nèi)分泌功能、血糖、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。 五五.ICU.ICU治療治療 呼吸治療 循環(huán)治療 糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)支持 其他治療 呼吸治療呼吸治療 氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、儲(chǔ)氧面罩、文丘里溫濕化 系統(tǒng) 胸部物理治療：體味引流、拍背、胸部震顫、輔 助咳嗽和呼

15、吸功能訓(xùn)練等 機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、ECMO （體外膜肺氧合） 循環(huán)治療循環(huán)治療 基于評(píng)價(jià) 血容量是基礎(chǔ) 改善心肌功能 血管活性藥物 抗心律失常 同時(shí)糾正缺氧、CO2蓄積、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。 IABP（主動(dòng)脈球囊反搏） 糾正水電解質(zhì)平衡紊亂糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 脫水、水過(guò)多 低鈉、高鈉 低鉀、高鉀 鈣鎂失衡 酸中毒、堿中毒等 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 首選腸道營(yíng)養(yǎng) 靜脈營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 其他治療其他治療 預(yù)防控制感染 連續(xù)腎臟替代治療（CRRT） 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 概概 述述 北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)ICU，南歐國(guó)家更多 地以麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng) 領(lǐng)的地位。ICU在

16、興起之初，不同的歷史背景形成 了多元性特點(diǎn)。 概概 述述 重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 一門(mén)新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。 重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡 的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進(jìn) 展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行實(shí) 時(shí)的監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)的、有預(yù)見(jiàn)性的、均衡的治療。 ICU醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)要求 ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝 任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。 ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。 ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重 要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知 識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。 概概 述述 概 述 ICU必配設(shè)備 輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量 注射