慢性乙肝防治指南課件

1、慢性乙肝防治指南1 全面理解全面理解 準確把握準確把握 -慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 岳陽市一人民醫(yī)院岳陽市一人民醫(yī)院 申紅連申紅連 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 慢性乙肝防治指南2 “百家百家”慢性乙型肝炎防治指南（共慢性乙型肝炎防治指南（共 識）識） 1 1 中國慢性乙型肝炎防治指南（中國慢性乙型肝炎防治指南（20052005） 2 2 美國肝病學（美國肝病學（AASLDAASLD）指南（）指南（20072007） 3 3 KeeffeKeeffe等專家流程（等專家流程（20082008） 4 4 歐洲肝病學（歐洲肝病學（EASLEASL，20092009） 5 5 亞太地區(qū)肝病學會（亞

2、太地區(qū)肝病學會（APASLAPASL，20082008） 慢性乙肝防治指南3 全球全球HBV流行狀況流行狀況 WHO and CDC fact sheets, available at and 世界人口世界人口60億億 約約20 億人具有億人具有HBV感染的感染的證據(jù)證據(jù) 3.5 億人慢性億人慢性HBV感染感染 每年約每年約100萬人死于萬人死于HBV感染相感染相 關的肝衰竭、肝硬化和肝癌關的肝衰竭、肝硬化和肝癌 全球約全球約1/2人口生活在人口生活在HBV高流行區(qū)高流行區(qū) 慢性乙肝防治指南4 我國乙型肝炎的流行情況我國乙型肝炎的流行情況 2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查表明：年全國乙型

3、肝炎血清流行病學調查表明： 我國一般人群中我國一般人群中HBsAgHBsAg流行率為流行率為7.18%7.18%（1 14 4歲歲0.96%0.96%） 估計約估計約93009300萬人為慢性萬人為慢性HBVHBV感染感染 其中其中慢性乙肝約慢性乙肝約3 0003 000萬萬例例 全國每年全國每年死死于與乙肝相關肝病約于與乙肝相關肝病約3030萬萬例例 全國每年全國每年新發(fā)新發(fā)乙型肝炎病例約乙型肝炎病例約5050100100萬萬例例 慢性乙肝防治指南5 對于對于HBsAg陽性母親陽性母親的新生兒，的新生兒， 應在出生后應在出生后24h內內盡早注射乙型盡早注射乙型 肝炎免疫球蛋白肝炎免疫球蛋白(

4、HBIG) (最好在最好在 出生后出生后12h內，劑量應內，劑量應100 IU)， 同時在不同部位接種同時在不同部位接種10 g重組重組 酵母或酵母或20 g中國倉鼠卵母細胞中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著乙型肝炎疫苗，可顯著 提高阻斷母嬰傳播的效果提高阻斷母嬰傳播的效果 “對對HBsAg陰性母陰性母 親親 的 新 生 兒 可 用的 新 生 兒 可 用 5 g 重 組 酵 母 或重 組 酵 母 或 10 g CHO乙型肝乙型肝 炎疫苗免疫炎疫苗免疫” 新生兒乙肝疫苗免疫新生兒乙肝疫苗免疫 中華肝臟病雜志中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891 慢性乙肝防治指南6 建

5、議對建議對HBsAg陽性母親的新生兒陽性母親的新生兒 應用應用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫和乙肝疫苗聯(lián)合免疫 慢性乙肝防治指南7 “Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).” 指南指南：“新生兒在出生新生兒在出生12 h內注射內注射 HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 陽性的母親哺乳。陽性的母親哺乳?！?Beasley R

6、P, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16) 慢性乙肝防治指南8 接種乙肝疫苗后接種乙肝疫苗后 是否需要加強？是否需要加強？ 慢性乙肝防治指南9 “接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保 護效果一般至少可持續(xù)護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般年，因此，一般 人群不需要進行抗人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。監(jiān)測或加強免疫。 但對高危人群可進行抗但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗監(jiān)測，如抗- HBs10 mIU/mL，可給予加強免疫，可給予加強免疫 ” 中華肝臟病雜志中華肝臟病

7、雜志, 2005, 13:881-891 慢性乙肝防治指南10 意外暴露后意外暴露后HBV預防預防 已接種過已接種過HBV疫苗，且疫苗，且 已知抗已知抗-HBs10mIU /ml 者，者， 不用特殊處理不用特殊處理 1、未接種過、未接種過HBV疫苗；疫苗； 2、雖接種過、雖接種過HBV疫苗，疫苗， 但抗但抗-HBs10 mIU/mL； 3 3、雖接種過、雖接種過HBVHBV疫苗，但疫苗，但 抗抗-HBs-HBs水平不詳。水平不詳。 立即注射立即注射HBIG200400IU，并同，并同 時于不同部位接種一針時于不同部位接種一針HBV疫苗疫苗 (20 g)，于，于1和和6個月后分別接種個月后分別接

8、種 第第2和第和第3針針 (各各20 g)。 暴露者情況暴露者情況處理意見處理意見 同時進行乙肝病毒血清檢測，根據(jù)結果確認是否接種第 同時進行乙肝病毒血清檢測，根據(jù)結果確認是否接種第2 2、3 3針乙肝疫苗。針乙肝疫苗。 慢性乙肝防治指南11 HBeAg anti-HBe HBV DNA ALT 肝組織無明顯異常肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥肝組織壞死炎癥 慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活動或低復制期非活動或低復制期 再活動再活動 HBsAg Lok ASF. N En

9、gl J Med 2002; 346(22):1682 Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181 慢性乙肝防治指南12 慢性乙肝防治指南13 慢性乙肝防治指南14 慢性乙肝防治指南15 慢性乙肝防治指南16 慢性乙肝防治指南17 慢性乙肝防治指南18 v 最大限度地長期抑制或消除最大限度地長期抑制或消除HBVHBV v 減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化 v 延緩和阻止疾病進展延緩和阻止疾病進展 v 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生及其并發(fā)癥的發(fā)生 v 從而改善生活質量和

10、延長存活時間。從而改善生活質量和延長存活時間。 慢性乙型肝炎的總體治療目標慢性乙型肝炎的總體治療目標 慢性乙肝防治指南19 慢性乙肝防治指南20 抗病毒治療的一般適應證抗病毒治療的一般適應證 HBV DNA105 拷貝拷貝/ml (HBeAg陰性者為陰性者為104 拷貝拷貝/ml)； ALT 2ULN； 如用干擾素治療，如用干擾素治療，ALT應應10ULN， 血總膽紅素水平應血總膽紅素水平應2ULN； 如如ALT 2 ULN， 但肝組織學顯示但肝組織學顯示Knodell HAI 4， 或或G2炎癥炎癥 壞死。壞死。 具有具有(1)并有并有(2) 或或 (3) 的患者應進行抗病毒治療的患者應進行

11、抗病毒治療 慢性乙肝防治指南21 抗病毒治療的一般適應證抗病毒治療的一般適應證 （1）AASLD對對HBeAg陰性陰性CHB患者進行了患者進行了分層：分層： HBV DNA 105 拷貝拷貝/ml， ALT 2ULN，應，應 考慮抗病毒治療；考慮抗病毒治療； HBV DNA 104105 拷貝拷貝/ml，ALT正常或輕微升正?；蜉p微升 高，觀察，但若肝活檢證實有中高，觀察，但若肝活檢證實有中/重度炎癥或顯著肝重度炎癥或顯著肝 纖維化，應抗病毒治療。纖維化，應抗病毒治療。 （2）EASL指南：指南：HBeAg（+）和（）和（-）CHB患者治患者治 療指證基線療指證基線HBV DNA 均是均是10

12、104 4 拷貝 拷貝/ml/ml， ALT ALT 高于高于ULNULN可考慮抗病毒治療?？煽紤]抗病毒治療。 慢性乙肝防治指南22 391215 1821242730 （月） （月）6 基本療程基本療程1 1年年 評價療效評價療效 （至完全應答）（至完全應答） 鞏固階段鞏固階段 HBeAg陽性陽性CHB HBeAg陰性陰性CHB HBeAg陽性者至少陽性者至少12月月 HBeAg陰性者至少陰性者至少18月月 監(jiān)測（化學、血清學標志、監(jiān)測（化學、血清學標志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 療程：完成療程：完成1年基本療程后進行評價，如達到完全應答進入鞏固

13、階段年基本療程后進行評價，如達到完全應答進入鞏固階段 完全應答最低療程：完全應答最低療程：HBeAg陽性陽性CHB者者24月月,HBeAg陰性陰性CHB者者30月月 慢性乙肝防治指南23 核苷核苷/核苷酸類似物抗病毒治療核苷酸類似物抗病毒治療 下列情況需要長期治療：下列情況需要長期治療： （1）HBeAg陽性的陽性的CHB患者患者未出現(xiàn)未出現(xiàn)HBeAg/ 抗抗-HBe血清學轉換；血清學轉換； （2）HBeAg陰性陰性的的CHB病人；病人； （3）肝硬化患者肝硬化患者； （4）HBV相關相關肝移植肝移植患者?；颊?。 慢性乙肝防治指南24 核苷核苷/核苷酸類似物抗病毒治療核苷酸類似物抗病毒治療 目

14、前仍推薦單藥治療為主目前仍推薦單藥治療為主 聯(lián)合用藥主要見于：聯(lián)合用藥主要見于： （1 1）LAM或或LdT等治療失敗后，以等治療失敗后，以LAM（或（或 LdT）聯(lián)合）聯(lián)合ADV（或（或TDF）進行）進行挽救治療挽救治療； （2 2）失代償性肝硬化失代償性肝硬化患者的治療，可用患者的治療，可用LAM （或（或LdT）聯(lián)合）聯(lián)合ADV（或（或TDF）；）； （3 3）HIV/HBV重疊感染重疊感染者。者。 慢性乙肝防治指南25 核苷核苷/核苷酸類似物耐藥位點核苷酸類似物耐藥位點 LAMLAM ETVETV LdTLdT FTCFTC ADVADV V173L L180M A181V A184G

15、 S202I M204I M204V N236T M250V YMDD突變株的選擇可能會影響將來的治療選擇突變株的選擇可能會影響將來的治療選擇 慢性乙肝防治指南26 核苷核苷/核苷酸類似物耐藥的處理核苷酸類似物耐藥的處理 耐藥種類耐藥種類 處理建議處理建議 LAMLAM耐藥耐藥 加用加用ADV或或TDF； 改用改用Truvada 注：現(xiàn)推薦注：現(xiàn)推薦LAM/ADV長期聯(lián)用。長期聯(lián)用。 LAM耐藥后用耐藥后用ETV的耐藥風險加大，的耐藥風險加大，4年耐藥率達年耐藥率達40%，轉為，轉為ETV1mg/d的方案現(xiàn)多放棄。的方案現(xiàn)多放棄。 ADVADV耐藥耐藥 加用加用LAM或或LdT； 改用或加用改

16、用或加用ETV；改用改用Truvada 注：注：TDF耐藥可能高于初治耐藥可能高于初治 ETVETV耐藥耐藥 改用或加用改用或加用ADV或或TDF； 改用改用Truvada 注：注：EASL建議加用建議加用TDF； 聯(lián)用聯(lián)用TDF/ETV的安全性尚不清楚的安全性尚不清楚。 LdTLdT耐藥耐藥 加用加用ADV或或TDF； 改用改用Truvada 注：曾建議注：曾建議ETV1mg/d的方案多放棄。的方案多放棄。 Truvada為恩曲他濱為恩曲他濱200mg和和TDF300mg的復合制劑的復合制劑 慢性乙肝防治指南27 特殊患者的處理-兒童患者 （1 1）目前僅有）目前僅有普通普通IFNaIFNa

17、和和LAMLAM被正式批準用于治療被正式批準用于治療 CHBCHB患兒。患兒。 （2 2）AASLDAASLD建議，建議，CHBCHB患兒若患兒若ALTALT2 2ULNULN且持續(xù)且持續(xù)6 6個個 月以上，應抗病毒治療。月以上，應抗病毒治療。 （3 3）APASLAPASL共識，對有病毒血癥，血清共識，對有病毒血癥，血清ALTALT5 5ULNULN 的患兒，不論的患兒，不論HBeAgHBeAg狀態(tài)如何，若有發(fā)生肝功能失狀態(tài)如何，若有發(fā)生肝功能失 代償?shù)奈ｋU，可使用代償?shù)奈ｋU，可使用ETVETV、LdTLdT或或LAMLAM治療。治療。 慢性乙肝防治指南28 特殊患者的處理-孕婦 （1 1）目前僅有）目前僅有LdTLdT和和TDFTDF被歸為治療被歸為治療CHBCHB的妊娠的妊娠B B類藥（即動類藥（即動 物實驗未發(fā)現(xiàn)致畸性）物實驗未發(fā)現(xiàn)致畸性） （2 2）有建議對于）有建議對于HBV DNA HBV DNA 10107 7 拷貝拷貝/ml/ml的的CHBCHB孕婦，為控孕婦，為控 制傳染給新生兒的危險，宜在制傳染給新生兒的危險，宜在妊娠末妊娠末3 3個月給予個月給予LAMLAM、Ld