婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)創(chuàng)建的理論體系.docx

1、我國(guó)婦幼衛(wèi)生工作在黨和政府的關(guān)懷、重視、支持下，取得了顯 著成績(jī)。但是，目前婦幼衛(wèi)生工作隊(duì)伍的數(shù)量和素質(zhì)， 均不適應(yīng)我國(guó)婦幼 衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的需要。建立具有中國(guó)特色的婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)， 培養(yǎng)高質(zhì)量的婦幼衛(wèi)生人才， 是促進(jìn)我國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。本文通過(guò)同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)試辦婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)五年來(lái)的實(shí)踐， 試探討 如何建設(shè)好具有中國(guó)特色的婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)。一、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)， 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)創(chuàng)辦婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)關(guān)鍵之一是統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo) 對(duì)建立專(zhuān)業(yè)必要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)。1985 年初，我校在制訂學(xué)校七五規(guī)劃，討論專(zhuān)業(yè)發(fā)展時(shí)，提出 了要試辦婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)。當(dāng)時(shí)，我們對(duì)于是否需要辦這個(gè)專(zhuān)業(yè)，以及能否辦好這個(gè)專(zhuān)業(yè)， 在認(rèn)識(shí)

2、上也并不是完全一致的。通過(guò)婦幼衛(wèi)生示范縣的工作實(shí)踐， 通過(guò)對(duì)基層?jì)D幼衛(wèi)生工作狀況 的調(diào)查，也聯(lián)系到我國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和高等院校為國(guó)家培 養(yǎng)人才的職能和義務(wù)， 我們對(duì)試辦婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)必要性的認(rèn)識(shí)， 才逐 漸統(tǒng)一。我們認(rèn)為， 試辦婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的必要性， 主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方 面一有客觀(guān)需要建國(guó)以來(lái)的實(shí)踐證明， 婦幼衛(wèi)生工作， 關(guān)系到國(guó)家的 發(fā)展，民族的興衰，社會(huì)的穩(wěn)定，人口的繁衍和素質(zhì)的提高，是一項(xiàng) 非常重要的工作。要搞好這項(xiàng)工作，需要一支得力的隊(duì)伍。目前這支隊(duì)伍總的狀況是數(shù)量不夠，素質(zhì)不高，來(lái)源有限。如果按國(guó)外的辦法，采用畢業(yè)后教育的方式培養(yǎng)，則投資多，見(jiàn) 效慢，也不適應(yīng)基層的需要。因此

3、，必須辦好本專(zhuān)業(yè)，以盡快速度培養(yǎng)適應(yīng)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 需要的人，才。二有專(zhuān)業(yè)特色婦幼衛(wèi)生工作有特殊的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù) 手段。從事婦幼專(zhuān)業(yè)工作的人員必須要有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)來(lái)培養(yǎng)。這一專(zhuān)業(yè)要體現(xiàn)醫(yī)療和保健的結(jié)合， 個(gè)體和群體的結(jié)合，生物醫(yī) 學(xué)和心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，這是其它專(zhuān)業(yè)無(wú)法包容和取代的。三有利于教學(xué)模式的改革婦幼衛(wèi)生的服務(wù)對(duì)象廣，服務(wù)內(nèi)容全， 服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)多，加之服務(wù)的模式又是生物醫(yī)學(xué)和心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)的結(jié)合， 因此，試辦婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)有利于探索教學(xué)、科研和衛(wèi)生服務(wù)三結(jié)合的 新體制，也有利于適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，走出一條醫(yī)學(xué)教育改革的新 路子。思想的統(tǒng)一，必然帶來(lái)行動(dòng)的一致。我校領(lǐng)導(dǎo)在取得統(tǒng)一認(rèn)

4、識(shí)后，就采取各種措施，加強(qiáng)對(duì)試辦專(zhuān)業(yè) 的領(lǐng)導(dǎo)。首先，成立了專(zhuān)業(yè)籌備領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)籌辦事宜。第二，從各有關(guān)教研室抽調(diào)得力的教師，組成教學(xué)小組，積極進(jìn) 行教學(xué)準(zhǔn)備工作第三，將婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)列入招生計(jì)劃，經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，當(dāng)年就開(kāi) 始招生。 第四，在教學(xué)設(shè)備、教學(xué)用房和教學(xué)經(jīng)費(fèi)上給以支持，保證教學(xué) 的基本條件。第五，學(xué)校定期研究試辦中的問(wèn)題，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。 第六，統(tǒng)一全校各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)教師的思想，動(dòng)員各方面力量， 給新辦專(zhuān)業(yè)以相應(yīng)的支持。通過(guò)以上措施， 大大加快了專(zhuān)業(yè)籌辦的進(jìn)程， 為今后的工作打下 了良好的基礎(chǔ)。1990 年已順利地培養(yǎng)出我國(guó)第一批婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生。 他們走上工作崗位后，得到了

5、社會(huì)的好評(píng)。二、不斷改革，探索新路婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)是一個(gè)全新的專(zhuān)業(yè)，既無(wú) 前人的實(shí)踐可參考，國(guó)外也無(wú)適合中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可借鑒。我們當(dāng)時(shí)的想法就是新專(zhuān)業(yè)采用新辦法， 靠自己的努力， 走出一 條新的路子。在課程設(shè)置上，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變， 加強(qiáng)了社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)， 使之成為一門(mén)獨(dú)立的課程。同時(shí)，為了適應(yīng)婦幼衛(wèi)生工作發(fā)展和項(xiàng)目管理的需要， 開(kāi)設(shè)了婦 幼衛(wèi)生信息管理課程，以培養(yǎng)學(xué)生信息管理的知識(shí)和能力。-在教學(xué)安排上，為了貫徹理論聯(lián)系實(shí)際的原則，探索教學(xué)、科 研、衛(wèi)生服務(wù)三結(jié)合的新體制，我們從二年級(jí)起，安排學(xué)生定期到基 層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)和孕產(chǎn)婦、嬰幼兒家中參加?jì)D幼衛(wèi)生服務(wù)工作。通過(guò)四年的連續(xù)追蹤觀(guān)察， 使學(xué)生密

6、切接觸社會(huì)工作實(shí)踐， 從而 明確了學(xué)習(xí)目的，培養(yǎng)了服務(wù)意識(shí)，鞏固了專(zhuān)業(yè)思想。通過(guò)學(xué)習(xí)和服務(wù)的結(jié)合，在服務(wù)中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后用于服務(wù)，不僅 大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性， 而且在業(yè)務(wù)上也有了較大收 獲。在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段， 既安排農(nóng)村現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)， 又安排城市和工礦現(xiàn)場(chǎng) 實(shí)習(xí)，使學(xué)生在不同環(huán)境的實(shí)踐中增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力。在教學(xué)內(nèi)容上，盡量休現(xiàn)我國(guó)國(guó)情，結(jié)合實(shí)際需要，將我國(guó)婦幼 衛(wèi)生工作中積累的經(jīng)驗(yàn)和項(xiàng)目實(shí)施中的重要內(nèi)容，充實(shí)到教學(xué)中去。同時(shí)，為了教學(xué)的需要，我們?cè)趯?zhuān)業(yè)開(kāi)辦不久，就組織了一部分 既有理論基礎(chǔ)，又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師，編寫(xiě)了一套專(zhuān)業(yè)教材，目前正 用于教學(xué)，并將在今后的實(shí)踐中不斷充實(shí)、完

7、善。在教學(xué)方法上，采取多種方式。 有課堂講授，有小組討論 ; 有實(shí)驗(yàn)室教學(xué)，也有現(xiàn)場(chǎng)工作。 同時(shí)，為了培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)療和保健、個(gè)體和群體結(jié)合的意識(shí)，在教 學(xué)中注意加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系， 特別是注意加強(qiáng)兒科學(xué)和 兒童保健學(xué)、 婦產(chǎn)科學(xué)和婦女保健學(xué)的溝通和結(jié)合， 除了目前教師間 的交流和合作外， 今后仍采取聯(lián)組教學(xué)的方式， 使內(nèi)容更加有機(jī)地組 合，安排更加密切地銜接。為了寓思想教育于業(yè)務(wù)教學(xué)之中， 我們打算將婦幼衛(wèi)生概論的教 學(xué)提前到一年級(jí)起開(kāi)始，先講授我國(guó)婦幼衛(wèi)生工作的地位、作用、現(xiàn) 狀和發(fā)展規(guī)劃，以及婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，使學(xué)生一入學(xué)，就了解我 國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)的全貌和社會(huì)對(duì)婦幼衛(wèi)生人才的迫切

8、需要， 從而鞏固 學(xué)生的專(zhuān)業(yè)思想，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的積極性。為使婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的教學(xué)改革進(jìn)一步深化， 目前，我們正組織有 關(guān)人員，按照衛(wèi)生部的要求和長(zhǎng)春會(huì)議的精神， 對(duì)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案進(jìn)行 修訂，并在實(shí)踐中不斷完善以期走出一條新的路子， 探索一種新的模 式。三、緊密結(jié)合項(xiàng)目，抓好專(zhuān)業(yè)建設(shè)我校從 1983 年起，承擔(dān)了婦 幼衛(wèi)生示范縣的技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)， 以后，又承擔(dān)了擴(kuò)展縣和加強(qiáng)基層?jì)D 幼衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目，同時(shí)，還擔(dān)負(fù)了一些婦幼衛(wèi)生的科研任務(wù)。幾年來(lái)，我們將項(xiàng)目工作和婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)建設(shè)結(jié)合起來(lái)， 既保證 了項(xiàng)目的完成，又促進(jìn)了專(zhuān)業(yè)建設(shè)。在人員配備上，參加項(xiàng)目工作的主要人員， 就是專(zhuān)業(yè)的骨干力量。 他們有一定的分

9、工，在一段時(shí)間內(nèi)，有的側(cè)重教學(xué)，有的側(cè)重項(xiàng) 目，定期輪換，而在現(xiàn)場(chǎng)工作中，二者又有機(jī)結(jié)合。在工作安排上，把項(xiàng)目工作納入專(zhuān)業(yè)建設(shè)規(guī)劃內(nèi)，統(tǒng)籌安排，有 機(jī)結(jié)合。如舉辦項(xiàng)目培訓(xùn)班， 吸取專(zhuān)業(yè)的年輕教師參加聽(tīng)課， 教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)實(shí) 習(xí)時(shí)，結(jié)合項(xiàng)目任務(wù)進(jìn)行。這樣作到各司其職，各得其所，緊密配合，互相促進(jìn)。 在條件上，考慮到兩方面的需要，如項(xiàng)目的設(shè)備、儀器主要用于 項(xiàng)目，但也適當(dāng)照顧教學(xué)需要 ; 專(zhuān)業(yè)的教室、教具和資料，也提供項(xiàng) 目使用，作到兩者兼顧。在管理體制上既分工又合作， 分管項(xiàng)目的校領(lǐng)導(dǎo)和分管教學(xué)的校 領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)?；ハ嗤?，密切配合。落實(shí)到婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)，則將教學(xué)和項(xiàng)目統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排。 項(xiàng)目和專(zhuān)業(yè)建設(shè)的緊

10、密結(jié)合， 已經(jīng)取得了良好的效果第一， 促進(jìn) 了師資的成長(zhǎng)。許多年輕教師， 通過(guò)參加項(xiàng)目工作， 從理論和實(shí)踐的結(jié)合上有了 很大提高 ; 第二，推動(dòng)了教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革。項(xiàng)目的成果充實(shí)和豐富了教學(xué)內(nèi)容 ; 教學(xué)和項(xiàng)目結(jié)合，使教學(xué)更 加靈活多樣，理論更加密切聯(lián)系實(shí)際 ; 第三，加強(qiáng)了教學(xué)基地建設(shè)。項(xiàng)目的開(kāi)展促進(jìn)了基層?jì)D幼衛(wèi)生工作，提高了基層工作的質(zhì)量， 鞏固了基層衛(wèi)生保健網(wǎng)， 為專(zhuān)業(yè)教學(xué)提供了一個(gè)較理想的現(xiàn)場(chǎng) ; 第四， 組織師生參加項(xiàng)目工作， 是一項(xiàng)很好的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)， 有利于師生接 觸實(shí)際; 第五，專(zhuān)業(yè)骨干教師參加項(xiàng)目工作，加快了項(xiàng)目的進(jìn)程，提 高了項(xiàng)目的質(zhì)量。四、研究理論體系，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)發(fā)

11、展國(guó)家教委通過(guò)專(zhuān)業(yè)目錄論證， 批準(zhǔn)婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)為試辦專(zhuān)業(yè)。為了盡快使試辦專(zhuān)業(yè)變?yōu)檎綄?zhuān)業(yè)， 除了在實(shí)踐中不斷深化改革， 積累經(jīng)驗(yàn)，提高教學(xué)質(zhì)量， 使培養(yǎng)的人才得到社會(huì)承認(rèn)外，還應(yīng)深入 地探討專(zhuān)業(yè)的理論體系，以促進(jìn)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)有其自身特有的理論體系， 但目前對(duì)這個(gè)問(wèn)題研究 得還不夠深透。根據(jù)初步實(shí)踐，我們有以下幾點(diǎn)看法一專(zhuān)業(yè)性質(zhì)婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)是以預(yù)防為主、 以保健為中心的、 醫(yī)療 和保健相結(jié)合、個(gè)體和群體相結(jié)合、生物醫(yī)學(xué)和心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)相結(jié) 合的新型專(zhuān)業(yè)。二培養(yǎng)目標(biāo)婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)德、智、體全面發(fā)展的，掌握基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本理論、 婦女保健和兒童保健的基本理論和醫(yī)療 技能，畢業(yè)

12、后能從事婦幼衛(wèi)生保健和管理工作的衛(wèi)生醫(yī)師。三專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)要求 1 掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本理 論知識(shí) ;2 掌握婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)的基本理論知識(shí) ;3 掌握婦女保健和 兒童保健的基本理論知識(shí)和醫(yī)療技能 ;4 具有很強(qiáng)的保健意識(shí)和群體 服務(wù)觀(guān)點(diǎn)，能從事社會(huì)、心理、環(huán)境等因素對(duì)婦幼健康影響的調(diào)查研 究、臨床試驗(yàn)及科學(xué)評(píng)價(jià) ;5 具有婦幼衛(wèi)生管理和改善婦幼衛(wèi)生服務(wù) 的初步能力。四主干學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。五相近專(zhuān)業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。 婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)理論體系涉及到很多方面， 以上只是其中的部分內(nèi) 容，而且僅僅是我們的一點(diǎn)粗淺看法，愿意提出來(lái)向同道請(qǐng)教，也希 望和同道們一起深入地探討這些問(wèn)題， 把專(zhuān)

13、業(yè)的理論體系研究得更深 更透，以便把具有中國(guó)特色的婦幼衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)辦得更好。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（

14、intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本

15、章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和

16、治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥

17、休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷

18、口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述

19、如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌

20、肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白

21、 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可

22、有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉

23、。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COP

24、D 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，

25、CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢

26、。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或