重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評估基線調(diào)查報告

1、重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評估基線調(diào)查報告重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評估基線調(diào)查報告為了進一步增強衛(wèi)生院的服務管理意識，提高服務質(zhì)量及服務水平，我區(qū)根據(jù)世界銀行貸款衛(wèi)生項目制定的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務綜合評價操作指南（以下簡稱指南），本著客觀、持續(xù)、透明、前瞻、綜合評價與局部評價相結合的評價原則，通過現(xiàn)場觀察、訪問，查閱常規(guī)報告、報表，抽樣調(diào)查處方、病歷、門診登記，問卷調(diào)查等方式，對我區(qū)項目中心衛(wèi)生院（分水、熊家、余家、高梁）衛(wèi)生服務質(zhì)量從人員、設施、質(zhì)量管理制度、服務可及性等方面進行了綜合評價。通過評價，全面系統(tǒng)地掌握了衛(wèi)生院服務質(zhì)量現(xiàn)狀，查找出存在的問題及原因?，F(xiàn)將評價情況分析報告如下：一、評

2、價目的1、了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務質(zhì)量現(xiàn)狀。2、找出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量存在的問題。3、制定并實施整改意見，強化衛(wèi)生院管理意識及管理手段，提高衛(wèi)生服務質(zhì)量。二、評估原則1、客觀性原則。收集資料必須真實、客觀、準確。嚴格按照評分標準打分。2、內(nèi)部評估與外部評估相結合的原則。3、公開性原則。三、評估方法嚴格按照農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量自我評價標準及區(qū)衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價標準進行。采取定性和定量相結合方法進行評估。1、定性資料。查閱相關資料和現(xiàn)場查看。2、定量資料。xx年4月各項統(tǒng)計報表。四、評估對象衛(wèi)項目原天城轄區(qū)四個中心衛(wèi)生院。五、評估內(nèi)容鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量自我評價表和區(qū)衛(wèi)生局對

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價表。六、評估時間1、中心衛(wèi)生院基線評估：xx年4月1日至30日2、區(qū)衛(wèi)生局外部評估：xx年6月15日至30日七、健全組織1、區(qū)衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生服務質(zhì)量評估領導小組和技術指導小組。2、各中心衛(wèi)生院成立衛(wèi)生服務質(zhì)量評估領導小組和衛(wèi)生服務質(zhì)量改進小組。3、召開了評估工作會，明確各工作人員職責。第二部分衛(wèi)生服務質(zhì)量自我評價情況及結果分析一、可及性評價指標結果表1單位評價指標分水余家熊家高梁本院住院分娩率（5分）50.43.41健康教育可及性（5分）5555五苗及時接種率（5分）4.443.8407歲兒童體檢率（5分）00.800.2孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率（5分）22155平均門診人

4、次藥品費用（5分）0.50.503.5平均住院費用（5分）0005結果分析:1、4個中心衛(wèi)生院住院分娩率平均得分僅2.45分,僅一個中心衛(wèi)生院得滿分。2、健康教育可及性全部滿分。3、4個中心衛(wèi)生院五苗及時接種率平均得分4.05分，最高僅為4.4分。4、07歲兒童體檢率指標現(xiàn)實值均較低,平均僅為0.25分。5、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率平均得分3.3分。6、平均門診人次藥品費用平均達32元。7、平均住院費用為597元，只有一個中心衛(wèi)生院指標現(xiàn)實值達到要求，最高達865.6元。二、規(guī)范性評價指標結果表2單位評價指標分水余家熊家高梁診療相符率(6分)6551消毒執(zhí)行規(guī)范（4分）3344護士交接班執(zhí)行規(guī)范（4分

5、）33.544法定傳染病漏報率（4分）4444門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比（5分）3.6500門診激素處方百分比（5分）3.4555門診處方基本藥物使用百分比(5分)0505門診靜脈輸液處方百分比(5分)5350門診處方書寫合格率(4分)0000門診登記書寫合格率(4分)2040留觀登記書寫合格率(4分)03.510住院病歷書寫合格率(4分)41.500醫(yī)技科室登記合格率(4分)40.544結果分析:1、四個中心衛(wèi)生院診療相符率平均得分4.25分，最低僅為1分。2、消毒執(zhí)行規(guī)范情況較好，兩個中心衛(wèi)生院得滿分，平均得分3.5分，但一次性用品毀形執(zhí)行力度不夠。3、護士交接班執(zhí)行規(guī)范平均得分3

6、.63分。4、法定傳染病漏報率均為0，均得滿分4分。5、門診抗菌藥2聯(lián)及以上處方百分比平均得2.15分，高梁、熊家中心衛(wèi)生院得0分。6、門診激素處方百分比平均得分4.6分，激素使用指針掌握較好。7、門診處方基本藥物使用百分比平均得分為2.5，分水、熊家中心衛(wèi)生院得0分。8、門診靜脈輸液處方百分比平均得3.25分，高梁中心衛(wèi)生院得0分。9、門診處方書寫合格率均為0分，主要表現(xiàn)為門診處方書寫劑型、劑量不準確、用法不規(guī)范，口服藥與外用藥沒有分開處方。10、門診登記書寫合格率平均分僅為1.5分，主要原因是門診登記簿項目設置缺項，醫(yī)生登記不完整，欠規(guī)范。11、留觀登記書寫合格率平均得分僅為1.1分，主要

7、原因是分水、熊家中心衛(wèi)生院未使用留觀登記，使用留觀登記衛(wèi)生院書寫不及時、不完整。12、住院病歷書寫合格率平均得分1.6，僅分水中心衛(wèi)生院得滿分4分，熊家、高梁中心衛(wèi)生院未得分。13、醫(yī)技科室登記合格率得分3.1分，余家中心衛(wèi)生院得分僅為0.5分。三、有效性評價指標結果表3單位評價指標分水余家熊家高梁住院患者治愈好轉率(3分)3333出入院診斷符合率（4分）4244結果分析：4個中心衛(wèi)生院住院患者治愈好轉率均得滿分，入出院診斷符合率平均得分為3.5分。第三部分縣衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價分析一、人員合理性（權重5分）單位評價指標分水余家熊家高梁所有業(yè)務人員都持證上崗，執(zhí)行準入制(1分)1

8、111業(yè)務人員占總人數(shù)不得低于90%（0.5分）0.50.50.30.3防保人員的配備(0.5分)0.500.50.5中心衛(wèi)生院中級及其以上技術職稱比例不低于14%(1分)0.60.810.6衛(wèi)生技術人員的專業(yè)學歷分布為大專及以上占10%、中專占60%(1分)10.411提供基本醫(yī)療、預防、保健、健康教育、康復等服務功能的科室和人員（1分）1111合計4.63.74.84.4結果分析:1、業(yè)務人員均持證上崗，嚴格執(zhí)行技術準入制度；分水、高梁、熊家防保人員配備達到項目標準，余家防保人員配備不達標。2、四個中心衛(wèi)生院業(yè)務人員中共有中級以上職稱者45人，占14.2%，達到項目要求，但余家、分水中心衛(wèi)

9、生院中級職稱結構比例未達標。3、學歷結構業(yè)務人員中大專及以上學歷74人，占23.4%，中專專業(yè)學歷190人，占60.1%,達到項目要求比例，但余家中心衛(wèi)生院中專學歷比例不達標,且大專以上學歷大部分都是第二學歷。4、衛(wèi)生服務能力各中心衛(wèi)生院除具備提供基本醫(yī)療、預防、保健、健康教育、康復、衛(wèi)生行政執(zhí)法等服務功能外，還承擔本轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務技術指導。二、設施完好性（權重5分）單位評價指標分水余家熊家高梁鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑、設備、基礎設施配置標準（2分）2122B超、X光機等大型醫(yī)療設備有無完整的維修記錄（1分）1011設備完好率不低于95%（2分）21.620合計52.6531、四個中心衛(wèi)生院建筑、

10、設備、基礎設備配置基本達到標準，但余家中心衛(wèi)生院房屋配置及室內(nèi)外基礎設施不符合配套要求，高梁中心衛(wèi)生院新建房屋還未投入使用。2、B超、X光機等大型設備完好率較高，但余家、高梁中心衛(wèi)生院沒有完整的設備維修記錄。三、質(zhì)量管理1、質(zhì)量管理制度分別成立了相關的質(zhì)量管理小組，負責本院的衛(wèi)生服務質(zhì)量管理工作。根據(jù)崗位特點，制定了較完善的相應的質(zhì)量管理制度，分水、熊家中心衛(wèi)生院質(zhì)量管理小組職能履行較好，能定期召開質(zhì)量管理工作會議，余家、高梁中心衛(wèi)生院質(zhì)量管理小組沒有定期召開質(zhì)量管理會議，且服務質(zhì)量與職工收入掛鉤有待進一步加強。2、評價與改進各衛(wèi)生院每月至少開展了一次服務質(zhì)量評價，并在評價基礎上開展了有針對性

11、的質(zhì)量改進活動，但只有一個中心衛(wèi)生院將質(zhì)量改進責任到人。四、服務可及性1、選擇本院住院分娩率選擇本院住院分娩率尚未達到指標要求，有待進一步提高。單位評價指標分水余家熊家高梁選擇本院住院分娩率55.56%83.4%71.4%6.25%得分0106.402、健康教育可及性開展健康教育情況良好，有健康宣傳欄，每月都有健康宣傳資料，且對重點人群如高血壓患者、心腦血管疾病患者、孕產(chǎn)婦等進行了健康宣教。3、五苗及時接種分水、熊家、高粱三所中心衛(wèi)生院五苗接種情況較好，余家中心衛(wèi)生院五苗及時接種情況相當差。單位評價指標分水余家熊家高梁卡介苗疫苗及時接種率100%40%100%100%白百破疫苗及時接種率100

12、540%100%100%麻疹疫苗及時接種率98%40%100%94%脊髓灰質(zhì)炎疫苗及時接種率100%40%100%100%乙肝疫苗及時接種率98%25%98%90%4、07歲兒童體檢及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理按照項目目標，0-7歲兒童體檢及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率分別為100%、80%，評估結果反映，四所中心衛(wèi)生院該兩項工作開展較差，尤其是0-7歲兒童體檢率離項目目標甚遠。單位評價指標分水余家熊家高梁0-7歲兒童體檢率(%)23.32320.738.3孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率(%)77.842.957.143.8五、操作規(guī)范性1、診療相符率通過查閱住院病歷，診斷與用藥基本相符，在用藥上缺乏針對性，有診斷與用藥不相符、重

13、復用藥現(xiàn)象存在。2、消毒執(zhí)行規(guī)范查看了供應室消毒記錄本、一次性用品銷毀記錄本、手術室、實驗室消毒記錄本，發(fā)現(xiàn)：一次性用品（如注射器、輸液管、敷料等）的采購、儲存與保管、使用、處理或銷毀等符合國家和本地區(qū)設定的鄉(xiāng)衛(wèi)生院一次性用品管理制度，同時在處理時嚴格遵循醫(yī)療廢物管理條例，但高梁中心衛(wèi)生院在一次性用品的銷毀上缺乏規(guī)范性，其它三個中心衛(wèi)生院在登記方面需要進一步完善。3、護士交接班執(zhí)行規(guī)范四所中心衛(wèi)生院護士均能按要求執(zhí)行交接班制度，但交接班記錄不盡完善，記錄質(zhì)量有待進一步提高。4、法定傳染病漏報率通過傳染病防治法的學習，對傳染病的報告加強，無一例傳染病漏報。六、用藥規(guī)范性單位評價指標分水余家熊家高

14、梁門診抗菌藥聯(lián)用所占百分比6152737門診激素應用占百分比1310371、門診抗菌藥聯(lián)用根據(jù)所抽查門診處方情況來看,分水、余家中心衛(wèi)生院門診抗菌藥使用指針掌握較好,其它兩個中心衛(wèi)生院抗菌素聯(lián)用（2聯(lián)及2聯(lián)以上）處方百分比較高。2、門診激素應用門診激素應用指針掌握較好，只有分水中心衛(wèi)生院激素使用有超標現(xiàn)象。七、醫(yī)療文書書寫抽查了各衛(wèi)生院門診處方、門診登記、留觀登記、住院病歷書寫、醫(yī)技科室登記，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫上欠規(guī)范，無留觀記錄或記錄不完整,與要求存在一定差距。單位評價指標分水余家熊家高梁門診登記書寫合格率（%）95908070八、相對市場份額四個中心衛(wèi)生院除高梁外，其余三個中心衛(wèi)生院市場份額

15、均達指標要求。九、顧客推薦強度單位評價指標分水余家熊家高梁顧客推薦強度（%）88828056.7十、次均門診藥品費用和次均住院費從總體情況來看，4月份四個中心衛(wèi)生院實際門診人次數(shù)6888，門診藥品費用為238420.03元,次均門診藥品費用為34.61元,比標準高19.61元。住院總人次數(shù)為230人，住院總收入為156839.46元,次均住院費用為681.91元，比標準高81.91元。單位評價指標分水余家熊家高梁門診次均藥品費用344630.3517.16次均住院費用613.2724.4865.5183十一、自評結果與外部評估結果比較單位評價指標分水余家熊家高梁自評得分62.149.260.2

16、58外部評估得分60.645.358.238.6自評得分最高分為62.1分，最低為49.2分，外部評估最高分60.6分，最低分僅為38,6分，除高梁中心衛(wèi)生院自評與外部評估得分相差較大外，其余三所中心衛(wèi)生院評估得分較接近，說明各中心衛(wèi)生院在進行自我評估時認真遵循了真實、客觀的評估原則，評估結果有較高的可信度，但同時也反應了全區(qū)中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量較差的現(xiàn)狀。第四部分評估中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務質(zhì)量存在的問題一、個別中心衛(wèi)生院高、中級職稱人員比例不達標。其原因：一是人事部門下達的高、中級職稱晉升指標不夠；二是醫(yī)務人員的業(yè)務水平達不到要求，如高、中級職稱資格考試不合格；三是建制調(diào)整，原建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員合并到中心衛(wèi)生院，該部分人員較多，且職稱結構不合理。二、大型設備維修記錄不完善原因主要是操作使用人員未重視，認為維修記錄跟工作沒有多大關系。三、選擇本院住院分娩率未達標其原因：一是個別中心衛(wèi)生院離城區(qū)較近，轄區(qū)內(nèi)的居民往往選擇條件更好的城區(qū)醫(yī)院或婦幼保健院住院分娩；二是醫(yī)療技術與上級醫(yī)院存在著一定的差距；三是住院分娩宣傳力度不夠