慢性腎臟病護(hù)理查房

1、慢性腎臟病CKD5期 護(hù)理查房 目錄 CONTENTS 慢性腎臟病概述 病例匯報(bào) 診療過(guò)程 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 1 2 3 4 5 1 PART 慢性腎臟病概述 慢性腎臟病概述 混合痣是處在同一部位的直腸 齒線上下靜脈叢同時(shí)曲張、擴(kuò)大、 充血，相互吻合溝通，括約肌間 溝消失。齒線上方的痣核表面為 直腸粘膜，齒線下方的痣表面為 肛管皮膚覆蓋，也即俗稱的內(nèi)痔 部分與外痔部分所形成的一個(gè)整 體，則稱為混合痔。 “ ” 誘因 A 很多女性患者痔病發(fā)作與 妊娠有著密切的關(guān)系。 妊娠因素 B 長(zhǎng)期大量辛辣刺激飲食是 痔病發(fā)病最重要的原因。 飲食因素 C 包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹瀉。 大便因素 D 長(zhǎng)期處于

2、坐位或長(zhǎng)期處于 立位。 體位因素 F 包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹瀉。 營(yíng)養(yǎng)不良因素： E 感染因素 肛周靜脈周圍炎至靜脈失 去彈性而擴(kuò)張。 局部組織萎縮無(wú)力而誘發(fā)。 包括大便不通暢或者長(zhǎng)期 腹瀉。 臨床表現(xiàn) 便血 A 痣塊脫出 B 疼痛 C 黏性分泌物 局部瘙癢 D 內(nèi)痔分度 便時(shí)帶血、滴 血或噴射狀出 血， 便后出血可自 行停止，無(wú)痔 脫出。 I度 常有便血，排 便時(shí)有痔脫出， 便后可 自行 還納。 度 偶有便血，排 便或久站、咳 嗽、 勞累、負(fù)重時(shí) 痔脫出，需用 手還納。 度 偶有便血，痔 脫出不能還納。 IV度 治療原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，有癥狀痔治療的目的 重在消除或減輕痔的主要癥狀,

3、而非根治。 解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)生可根據(jù)病人的情況,本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條 件采用相應(yīng)的手術(shù)或非手術(shù)治療。 手術(shù)治療 痔上黏膜環(huán)形切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 手術(shù)原理 環(huán)型切除直腸下端23cm粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。 同時(shí),粘膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。 手術(shù)適應(yīng)癥 嚴(yán)重二度內(nèi)痔 三度/四度內(nèi)痔 以內(nèi)痔為主的混合痔 直腸粘膜脫垂 2 PART 病例匯報(bào) 基本資料 姓名：張芳菊 性別：女 年齡：52歲 住院號(hào)：800004016 入院診斷：混合痔 入院

4、日期：2018/02/08 簡(jiǎn)要病史 主訴：便時(shí)肛門內(nèi)腫物脫出5年 現(xiàn)病史：患者于5年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)便后肛門腫物脫出， 可自行回納，無(wú)便血，無(wú)便痛，無(wú)發(fā)熱、乏力，無(wú)腹痛、腹脹， 無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)大便性狀及排便習(xí)慣改變，日解大便2次，黃軟， 一直未予重視及治療，此后上述癥狀逐漸加重，脫出腫物不可回 納，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂于我院門診就診，現(xiàn)為求手術(shù)治療， 門診擬“混合痔”收住我科。 發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，睡眠正常，胃納佳，大便如上述， 小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 既往史 l 否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié) 核等慢性疾病史，否認(rèn)心臟、腎病等 疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否 認(rèn)輸血史

5、。 l 于2008年在外省人民醫(yī)院，行痔瘡切除手術(shù)。 l 于2000年在我市第一人民醫(yī)院，行闌尾炎手術(shù)。 體格檢查 一般查體： 患者步行入院，神志清，T ：36.7（耳），P：68次/分，BP： 132/76mmHg，R：18次/分，皮膚、粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，氣 管居中，甲狀腺無(wú)腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及 啰音。心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。 雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。 ?？撇轶w： 肛門口母痔區(qū)腫物跨齒線，直腸指診無(wú)觸到腫塊，肛墊充血肥大下移。 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0分； Braden評(píng)分：4+4+4+4+4+3=23分； 日常生

6、活能力（ADL）-MBI評(píng)定：100分； NRS疼痛評(píng)分：0 分無(wú)疼痛。 戈登健康功能形態(tài) 1.健康管理型態(tài)：健康，否認(rèn)過(guò)敏史。 2.營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：患者住院前胃納可，近三個(gè)月體重?zé)o明顯變化。 3.排泄型態(tài)：日常排便每日二次 4.睡眠休息形態(tài)：睡眠安。 5.活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：日常生活能自理。 6.認(rèn)知感知型態(tài)：神志清，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。 7.自我概念型態(tài)：患者關(guān)心疾病的愈后與發(fā)展。 8.角色關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系和睦。 9.性生殖型態(tài)：患者已婚，育有一子一女，體健。 10.應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)：遇到問(wèn)題與家人商討解決。 11.價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 3 PART 診療過(guò)程 診療過(guò)

7、程 外科級(jí)護(hù)理，普 食，完善各項(xiàng)輔助 檢查 02月08日 患者在全麻下行“PPH 術(shù)”，術(shù)畢返回病房， 神志清，情緒穩(wěn)定，呼 吸平穩(wěn)，取平臥位，留 置導(dǎo)尿管在位，通暢， 排200ml黃清尿液，雙 下肢感覺已恢復(fù)。醫(yī)囑 予外I級(jí)護(hù)理，禁食6h 后改半流質(zhì)飲食，心電 監(jiān)護(hù)6h,氧氣吸入 2L/min6h,抗炎補(bǔ)液等 治療。護(hù)理上,注意觀察 生命體征及肛周敷料情 況。 02月04日 醫(yī)囑擬10.14行“直 腸粘膜環(huán)切術(shù) （PPH）”，完善 術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn) 備，做好術(shù)前宣教 02月03日 醫(yī)囑予抗生素（甲 硝唑100ml 靜脈滴 注qd）預(yù)防腸道細(xì) 菌感染手術(shù)創(chuàng)口。 醫(yī)囑予停I級(jí)護(hù)理改 級(jí)護(hù)理。 患

8、者訴肛周疼痛， 遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬 多注射液75mg肌 肉 im st 03月05日 制作過(guò)程 醫(yī)囑予停抗生素 （甲硝唑 100mlivgtt qd）， 拔除導(dǎo)尿管 03月06日 繼續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后病情變 化及肛周傷口情況 03月07日 4 PART 護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理診斷 與腫塊脫出有關(guān) 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 缺乏有關(guān)混合痔及手術(shù)相關(guān)知識(shí) 舒適度改變 恐懼、焦慮 知識(shí)缺乏 術(shù)后護(hù)理診斷 與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān) 與麻醉有關(guān) 與留置導(dǎo)尿有關(guān) 疼痛 活動(dòng)無(wú)耐力 排尿形態(tài)改變 尿潴留、創(chuàng)面出血、切開感染、肛 門狹窄、貧血等 潛在并發(fā)癥 5 PART 護(hù)理措施 舒適度改變 護(hù)理目標(biāo)：提高患者舒適度，讓患者情緒穩(wěn)定。

9、護(hù)理措施： 1.提供舒適的病房環(huán)境 2.及時(shí)更換床單位 3.告知患者如何減少痔塊脫出 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，睡眠未受影響，能配合治療和護(hù)理 恐懼、焦慮 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，未過(guò)度焦慮或焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.熱情迎接患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2.評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹麻醉方式、手 術(shù)以及術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率。 3.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。 4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。 5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定

10、，食欲、睡眠未受影響，能 配合治療和護(hù)理 知識(shí)缺乏 護(hù)理措施： 1、耐心細(xì)致的講解疾病發(fā)生的原因、治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后，掌握基本的預(yù)防措施。 2、 告知病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣的重要性，知道凡使腹內(nèi)壓增加的因素均可誘發(fā)、加重 直腸肛管疾病，如職業(yè)性的長(zhǎng)久站立、習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽等。 3、介紹保護(hù)肛周衛(wèi)生的知識(shí)： （1）使用柔軟、白色、無(wú)香味的衛(wèi)生紙，以免刺激肛 門，引起瘙癢、出血。 （2）避免使用肥皂用力擦洗肛周，以免損傷肛周皮膚而引起感 染、出血。（3）便后及時(shí)清潔肛門，勤換內(nèi)褲。 4、提供正確的飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低鹽飲食，多食粗纖維，攝入足夠水分，保持大便軟化 通暢，預(yù)防便秘和血壓升高。 5、術(shù)前一日

11、,向病人介紹術(shù)前腸道準(zhǔn)備，介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，以及術(shù)后可能留置 的引流管及目的，提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識(shí)和準(zhǔn)備。 護(hù)理目標(biāo)：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療及術(shù)前準(zhǔn)備。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者通過(guò)有效途徑獲取疾病的相關(guān)知識(shí)、積極 配合治療和護(hù)理工作 疼痛 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，未過(guò)度焦慮或焦慮減輕，能主動(dòng)配合治療 和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間，分析患者出現(xiàn)疼痛 的因素，及時(shí)遵醫(yī)囑采取止痛措施，密切觀察患者的生命體征，動(dòng)態(tài) 評(píng)估患者的疼痛情況； 2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況； 3.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑； 4

12、.每天對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。 護(hù)理評(píng)價(jià)：（03.05）患者訴肛周疼痛醫(yī)囑予鹽酸曲馬多注射液75mg im st后 疼痛緩解； 活動(dòng)無(wú)耐力 護(hù)理目標(biāo)：患者免疫力及抵抗力有所提高。 護(hù)理措施： 1.告知患者早期活動(dòng)的重要性，積極取得患者配合。 2.指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)天床上活動(dòng)，做四肢主動(dòng)活動(dòng)及翻身運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第一天逐步過(guò)渡到床邊 活動(dòng)、下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢。做好安全、防跌倒措施。 3.囑患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體力。 4.每天對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)定。 護(hù)理評(píng)價(jià) ：患者術(shù)后當(dāng)天（03.04）未下床活動(dòng)，ADL評(píng)分50分，術(shù)后第一天（03.05） ADL評(píng)分65分；術(shù)后第二天（03.

13、06 ）ADL評(píng)分90分；術(shù)后第三天（03.07）ADL評(píng)分90 分； 排尿形態(tài)改變 護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。 1.做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿管通暢，避免折疊、扭曲、脫出，指導(dǎo)其尿袋位置不得高于恥骨 聯(lián)合上緣，防止逆行感染。 2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 3. 指導(dǎo)患者多飲水，拔除尿管后盡早自解小便。 4.評(píng)估及記錄患者尿液量、色、性質(zhì)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者留置尿管期間無(wú)出現(xiàn)尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后患者小便自解（03.06） 潛在并發(fā)癥 護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 護(hù)理措施： 1.密切觀察患者生命體征 2.尿潴留：觀察尿袋里尿液的量、性狀、顏色，評(píng)估腹部情況，如腹軟或者 腹脹，以防尿潴留。 3.創(chuàng)面出血：觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液的情況。 4.切口感染：術(shù)前改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后注意肛周清潔，及時(shí)換藥。 5.肛門狹窄：術(shù)后觀察病人大便有無(wú)變細(xì)，有無(wú)排便困難