異位妊娠概要

1、一、疾病概要 【概念概念】 當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床， 稱 為 異 位 妊 娠 ， 習(xí) 稱 宮 外 孕稱 為 異 位 妊 娠 ， 習(xí) 稱 宮 外 孕 （extrauterine pregnancy） 異位妊娠與宮外孕含義稍有差異異位妊娠與宮外孕含義稍有差異 異位妊娠包括：異位妊娠包括： v輸卵管妊娠輸卵管妊娠(tupal pregnancy) v卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancy) v腹腔妊娠腹腔妊娠(abdominal pregnancy) v闊 韌 帶 妊 娠 （闊 韌 帶 妊 娠 （ b r o a d l i g a m e n t pre

2、gnancy） v宮頸妊娠（宮頸妊娠（cervical pregnancy） 腹腔妊娠腹腔妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠 峽部妊娠峽部妊娠 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 傘部妊娠傘部妊娠 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 v宮外孕包括： 子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。 子宮殘角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn） 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥 之一，若不及時診斷和積極搶救，會危 及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠 之比，發(fā)生率呈上升趨勢，國內(nèi)由1970 年1：167322升高到1989年1：56 93。以輸卵管妊娠輸卵管妊

3、娠為最常見，占占95% 左右 輸卵管妊娠占異位妊娠的輸卵管妊娠占異位妊娠的95%， 壺腹部多見，占壺腹部多見，占78%， 峽部占峽部占25%， 間質(zhì)部、傘部少見。間質(zhì)部、傘部少見。 【輸卵管妊娠輸卵管妊娠】 【病因病因】 1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎） 2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管發(fā)育不良或功能異常 3、孕卵游走、孕卵游走 4、助孕生殖技術(shù)、助孕生殖技術(shù) 5、放置宮內(nèi)節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大、放置宮內(nèi)節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大 6、其他、其他 輸卵管因周圍腫瘤輸卵管因周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）（子宮肌瘤、卵巢腫瘤） 子宮內(nèi)膜

4、異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 【病理病理】 v輸卵管妊娠的特點 管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的 生長發(fā)育，常有以下結(jié)局： v流產(chǎn) v破裂 v繼發(fā)腹腔妊娠 v子宮的變化 輸卵管妊娠的特點 v1、輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubal abortion) 多見于輸卵管壺腹部妊娠、多見于輸卵管壺腹部妊娠、812周妊娠時。周妊娠時。 2、輸卵管妊娠破裂、輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy) v 峽部妊娠、孕峽部妊娠、孕6周左右周左右 v 壺腹部壺腹部 8周周 v 間質(zhì)部多在孕間質(zhì)部多在孕1216周左右破裂，周左右破裂， 類似于子宮破裂，短時間內(nèi)大量出類似于子宮破裂，短時間

5、內(nèi)大量出 血而休克血而休克 3、陳舊性宮外孕、陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長期反復(fù)內(nèi)出血，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長期反復(fù)內(nèi)出血， 形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上 稱陳舊性宮外孕。稱陳舊性宮外孕。 4、繼發(fā)性腹腔妊娠、繼發(fā)性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶爾有存活，若胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶爾有存活，若 存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營養(yǎng)，存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營養(yǎng)， 可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠 子宮的變化子宮的變化 宮體略大、軟、宮體略大、軟、 子宮內(nèi)膜呈過度分泌期變化子宮內(nèi)膜

6、呈過度分泌期變化(Arias-Stella A- S)反應(yīng)反應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 一、癥狀一、癥狀 1、停經(jīng)、停經(jīng) 2、腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感、腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感 3、陰道流血、陰道流血 4、暈厥與休克、暈厥與休克 5、腹部包塊、腹部包塊 癥狀 v停經(jīng)史停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。 v腹痛腹痛 主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為 一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹 部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹 時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下 腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩 胛部放射性痛及胸部疼痛。 v

7、陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血 v暈厥與休克 因腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起 v腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成 體征體征 v一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌， 脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不 高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱， 但不超過38C。 v腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌 緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。 v盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有 漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子 宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后， 因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛； 因一側(cè)出血，形成血性包塊。 輔助檢查 v妊娠試驗：

8、只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時， 血HCG升高，尿HCG陽性，較靈敏且假 陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m 外。 v超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁 有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破 裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮 直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。 v陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說 明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血 v故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔 助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。 診斷 v癥狀 v體征 v輔助檢查 【診斷診斷】 一、病史一、病史 二、查體二、查體 三、輔助檢查三、輔助檢查 1、HCG測定：方便、測定：方便、

9、 快速（測血清中快速（測血清中 HCG值）值） 2、超聲檢查、超聲檢查 3、后穹隆穿刺：可有不、后穹隆穿刺：可有不 凝血凝血 4、腹腔鏡檢查、腹腔鏡檢查 5、子宮內(nèi)膜病理檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查 【 治療治療】 一、手術(shù)治療：一、手術(shù)治療： （一）手術(shù)方式有兩種（一）手術(shù)方式有兩種 1、根治手術(shù)、根治手術(shù) 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者 手術(shù)切除輸卵管手術(shù)切除輸卵管 2、保守手術(shù)、保守手術(shù) 適用于有生育要求年輕婦女適用于有生育要求年輕婦女 傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出，傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出， 壺腹部行輸卵管切開，壺腹部行輸卵管切開， 峽部行病變階段切除及斷端吻合。峽

10、部行病變階段切除及斷端吻合。 3、腹腔鏡、腹腔鏡 （二）手術(shù)治療中注意的幾個問題（二）手術(shù)治療中注意的幾個問題 1、積極糾正休克、積極糾正休克 2、迅速開腹找到出血部位、迅速開腹找到出血部位迅速止血迅速止血 v藥物治療 1、化療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生 育功能的年輕患者。 （1）指征：無藥物治療禁忌癥，輸卵管 妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直 徑4cm血HCG2000U/L無明顯內(nèi) 出血。 （2）治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞 絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手 術(shù)。 v治療方案： 1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天 為一個療程。 用藥后4天和7天復(fù)

11、查HCG，下降 15，應(yīng)重 復(fù)劑量治療。 2、中西醫(yī)結(jié)合活血化淤治療 3、期待療法 疼痛輕微，出血少，隨診可靠 無輸卵管破裂的指征 血血HCG低于低于1000U/L，且繼續(xù)下降，且繼續(xù)下降 輸卵管包塊輸卵管包塊3cm或為探及包塊或為探及包塊 無腹腔內(nèi)出血無腹腔內(nèi)出血 宮頸妊娠及殘角子宮妊娠宮頸妊娠及殘角子宮妊娠 4、介入治療介入治療 5、米非司酮、米非司酮 6、防治感染、防治感染 保持會陰清潔，每天擦洗會陰，更換會保持會陰清潔，每天擦洗會陰，更換會 陰墊陰墊 注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無菌注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無菌 指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食 遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，糾正貧血，應(yīng)用抗生遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，糾正貧血，應(yīng)用抗生 素素 護(hù)理 v護(hù)理評估 1、健康史 2、身體狀況 3、心理社會資料 4、輔助檢查 護(hù)理診斷、目標(biāo) v詳見課本112頁。 護(hù)理措施 v預(yù)防措施 1、防止