鏈球菌感染相關(guān)性自身免疫性神經(jīng)精神障礙

1、鏈球菌感染相關(guān)性自身免疫性神鏈球菌感染相關(guān)性自身免疫性神 經(jīng)精神障礙經(jīng)精神障礙 （pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections， PANDAS） 安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所 王共強(qiáng)王共強(qiáng) PANDAS必須包括三方面內(nèi)容 n神經(jīng)和精神障礙的臨床表現(xiàn)； n鏈球菌感 染證據(jù) ； n感染后自身免疫性疾??； nPANDAS作為強(qiáng)迫行為或抽動障礙的一種亞 型； n臨床癥狀具有突發(fā)性 、快速和短暫 的特點(diǎn)； n與A族溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)。 nPA

2、NDAS發(fā)病年齡早，多在3歲至青春期前， 發(fā)病機(jī)制可能為具有遺傳易感性的個體感染 鏈球菌后產(chǎn)生抗鏈球菌抗體，通過分子模擬 機(jī)制與基底神經(jīng)節(jié)上的抗原表位產(chǎn)生交叉反 應(yīng)，從而引起強(qiáng)迫癥狀或抽動癥狀，并且這 些癥狀具有特征性。 Swedo等提出診斷標(biāo)準(zhǔn)： n在強(qiáng)迫障礙和/或抽動障礙，滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)； n多見于兒童期，癥狀常發(fā)生在3歲以后至青春期間； n病程呈發(fā)作性，突然發(fā)作或加重，間歇期癥狀減輕或消失； n癥狀與A組-溶血性鏈球菌（group A beta-hemolytic streptococcus，GABHS）感染有時序上的聯(lián)系，癥狀出現(xiàn)在 感染之后，咽培養(yǎng)GABHS陽性或抗O抗體滴

3、度升高，部分發(fā) 作可以沒有明確的前驅(qū)感染證據(jù)； n伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)作期間出現(xiàn)活動增多，舞蹈樣動作。 nSwedo等還對50例PANDAS患兒進(jìn)行分析， 臨床上強(qiáng)迫癥狀與抽動癥狀兩者兼有者占 64%，僅有強(qiáng)迫癥狀者占20%，僅有抽動癥 狀者占16%，31%患兒在抽動障礙癥狀加重 之前咽部鏈球菌培養(yǎng)呈陽性或有風(fēng)濕熱史， 4%有上呼吸道感染，60%出現(xiàn)咽喉痛或伴有 發(fā)熱的上呼吸道感染，而有5%未找到確切的 上呼吸道感染證據(jù)。 影像學(xué)證據(jù) 對 3 4 名符合 P A N D A S 診斷的 O C D和， 或 T D患兒 以 及 8 2 名健康 對照組 兒童進(jìn)行 了 M R I 研究 ， 發(fā) 現(xiàn)

4、病例 組 尾 狀 核 、 殼核 及蒼 白球 的平均體積較對照組 明顯增 大 ， 而丘 腦和總 的大腦 容積在 兩組 間無 明顯差異 ， 提 示在鏈球菌感染后 的 O C D和 或 TD中 ， 基底 節(jié)部位發(fā) 生 了抗體 介導(dǎo) 的交叉 免疫性炎癥 反應(yīng) 。C T掃描 和 M R I 研 究顯示 ， 在 病程 長 的O C D 患兒 中尾狀核體 積減小 ， 但在 急性發(fā) 作后 體積 迅速增大 ， 最可能 的原 因?yàn)榭规?球 菌抗 體與基 底 節(jié) 產(chǎn)生了交叉 反應(yīng) 。 血清學(xué)證據(jù) n研究發(fā)現(xiàn)患兒ASO滴度和耶魯抽動癥整 體嚴(yán) 重度量表 (Yale Global Tic Severity Scale，

5、YGTSS ) 評 分呈正相關(guān)。 n國內(nèi)學(xué)者金蠑?shù)?對 4 6例 TD患兒組和 46例健康對 照組 A族溶血性鏈球菌抗體的測定發(fā) 現(xiàn)患兒組的感 染率為 5 2 ( 2 4 4 6 ) ， 高于對照組 3 0 ( 1 4 4 6 ) ， 差異有顯著 性 ( P 0. 05 ) 。 與風(fēng)濕性舞蹈病鑒別 n風(fēng)濕性舞蹈病是以不規(guī)則舞蹈樣不自主動作和肌張 力降低為主要表現(xiàn)的一種彌散性腦病，與強(qiáng)迫癥有 相似的基底神經(jīng)節(jié)病理改變、神經(jīng)心理變化和神經(jīng) 影像改變，而風(fēng)濕性舞蹈病的面部癥狀與抽動障礙 有相似之處，除此外，風(fēng)濕性舞蹈病還有心肌炎和 關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，在神經(jīng)系統(tǒng)可查見肌張力降低及 肌力減退，且不經(jīng)治療，

6、3-6個月可自行緩解，呈 自限性病程，也容易鑒別。 n鏈球菌感染后的免疫應(yīng)答參與 TD發(fā)病的機(jī) 制尚不明確，目前認(rèn)為是細(xì)菌抗原和腦組 織靶器官可能有交叉免疫反應(yīng)，血清中出現(xiàn) 抗神經(jīng)元抗體所致的免疫損害 。 nChurch等研究中將40例與鏈球菌感染 相關(guān)的 運(yùn)動 障礙患兒作為病例組，100例神經(jīng)系統(tǒng) 疾病患兒 、4 0例無并發(fā)癥的鏈球菌感染者 及50例自身免疫性疾病患兒作為對照組，分 別測定抗基底節(jié)抗體，結(jié)果病例組 較對照組 明顯升高。抗基底節(jié)抗體對鑒別鏈球菌感染 后的神經(jīng)精神障礙是特異性。 治療原則 n目前該病的治療尚無公認(rèn)的治療原則，多參考強(qiáng)迫 癥及抽動癥的治療原則，除選擇性5-羥色胺再攝

7、取 抑制劑類藥物及認(rèn)知行為治療作為推薦外，部分醫(yī) 生通過自己的實(shí)踐提出了一些新的治療及預(yù)防方法， 如青霉素預(yù)防、扁桃體切除及四苯喹嗪治療、丙種 球蛋白、血漿置換等，從目前關(guān)于該病的文獻(xiàn)來看， 上述方法均只對部分病例有效，對部分病例無效甚 至致病情加重。 實(shí)驗(yàn)室檢查 nOCD或TD突然發(fā)作或加重的患兒應(yīng)做咽培養(yǎng)。 n如果癥狀持續(xù)時間超過1周應(yīng)測定血清ASO， 以確定有無前驅(qū)鏈球菌感染。 抗生素應(yīng)用 n抗生素僅用于咽培養(yǎng)陽性或快速鏈 球菌檢測 而診斷的急性鏈球菌感染的治療。 n確定預(yù)防性應(yīng)用抗生素 是否有效的臨床試驗(yàn) 正在進(jìn)行中，目前還不推薦用于 PANDAS亞 組的兒童 。 神經(jīng)精神癥狀處理 n可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的藥物和行為療法治療 PANDAS 亞組患兒。 nOCD癥狀的治療最好聯(lián)合應(yīng)用藥 物 和認(rèn) 知 -行為療法 。 n運(yùn)動和發(fā)聲性抽動可用藥物治療 。 免疫調(diào)節(jié)治療 n一 項(xiàng) 隨機(jī) 、安慰劑對照試驗(yàn)顯示， IVIG 和血漿置換 對 PANDAS亞組患兒的療 效顯 著而持久，而對不符合 PANDAS的患者無 效 。 n免疫調(diào)節(jié)治療可考慮用于急性和嚴(yán)重 PANDAS的患兒 。 n國外 學(xué) 者 提 出采 用 靜 脈 注 射免 疫 球蛋 白 ( I G ) 和 血 漿 置換 療 法 治 療 T D是 有 效 緩 解癥狀 的方 法 。 nSnider L A 提 出采用 青 霉素 或