取水許可證申請書

1、取水許可證申編號:()申字第取水許可申請人(簽章)中華人民共和國水利部監(jiān)制以下欄目由取水許可申請人填寫取水許可 申請人名稱法定代表人職務(wù)單位性質(zhì)行業(yè)類型申請日期年月日通信地址郵政編碼聯(lián)系人工作部門職務(wù)（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱申請取水理由及依據(jù)年申請取水總量萬m3地表水萬m3水源類型江河湖泊水庫其他年申請取水量（萬 m）取水地點(diǎn)取水方式蓄引提計量方式最大取水流量（）或 日最大取水量（）地下水萬/m3水源類型普通地?zé)崴V泉水其他年申請取水量（萬m3）取水地點(diǎn)取水方式單井（）井群（）自流（）單井（）井群（）自流（）單井（）井群（）自流（）單井（）井群（）自流（）計量方式最大取水流量（m3/s

2、）或 日最大取水量（m3/d）申請取水期限自年 月日至年月日取水標(biāo)的城鎮(zhèn)生活用水生活用水供水人口人年取水量萬m3公共用水年取水量萬m3一般工業(yè) 用水年取水量萬m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設(shè)計年產(chǎn)量用水定額年取水量萬m3農(nóng)業(yè)取水設(shè)計灌溉面積畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%）M3/畝灌溉定額（P=75%）M3/畝年取水量（P=50%）萬m3年取水量（P=75%）萬m3發(fā)電取水發(fā)電分類 （以標(biāo)示）水電：一般水電（）;抽水畜能發(fā)電（）火電：空冷（）;閉式循環(huán)水冷（）;直流水冷（）; 其他：機(jī)組臺數(shù)與 裝機(jī)容量年發(fā)電量Kw.h設(shè)計年利用 小時h年取水量萬m3水電分類的 最小機(jī)組發(fā) 電流量m3/s

3、火電分類的最高 小時用水量m3/h其他取水年取水量萬m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬m3）10 月11月12月設(shè)計日最大取水量萬m3出現(xiàn)月份：水井工程井號水源地點(diǎn)鑿井深(m)孔徑(m)日開采量(m 3/d)出水流量(m3/s)備注補(bǔ)充 說明提水工程工程名 稱設(shè)計揚(yáng)程(m)水泵型號單臺設(shè) 備取水能 力(m 3/s)臺數(shù)設(shè)備總?cè)∷芰?m3/s)年取水總量(萬 m3)備注補(bǔ)充 說明引水工程取水建筑物名稱取水建筑物主要特征值(m)設(shè)計引用流量(m 3/s)年取水總量(萬 m3)備注補(bǔ)充說明用專站電曠一，卩道度長 河口水尾至 口水引電發(fā).Is-卩 量流泄 下小最式方 節(jié)調(diào) 庫水征 特 容 庫3 容m 庫萬

4、)mv位 水死3 容m 庫萬)mv 位水制 限洪防1程工水蓄3 容m 庫萬)mv位 水蓄 常正2m g 容庫總9積面雨集稱名源水稱名程工務(wù)任計設(shè)程工明說充補(bǔ)等則原案方度調(diào)量 水期行運(yùn)、期水蓄D站電水曠一 L程工水蓄注備況情水供計設(shè)下量3小流3m 最泄（n保率） 水率% 供證（水量 年總?cè)f征 特 容 庫3 容m 庫萬)mv位 水死3 容m 庫萬)mv 位水 制限 洪防3 容m 庫萬)mv位 水蓄 常正容庫總9F積面 雨集稱名源水n稱名程工nn1 -水資源論證情況論證報告書名稱論證報告書編制單位單位資質(zhì)編號論證報告書審查單位審查時間論證報告書 主要結(jié)論論證報告 書主要審 查意見節(jié)水措施非常規(guī)水 源使用情況（萬m3）污水處理 回用量再生水礦坑水微咸水海水其他主要節(jié)水 技術(shù)、節(jié) 水設(shè)施污廢水處理 措施處理設(shè)施處理規(guī)模處理工藝退水量t/d退水地點(diǎn)退水水質(zhì) 要求（包括主要污染 物名稱和 總量）取水許可申請人（簽章）注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等以下欄目由審核、審批部門填寫取水口所在地縣級水行政主管部門初審意見： 主管負(fù)責(zé)人（簽章）（單位印章）年月日取水口所在地地（市）級水行政主管部門復(fù)審意見：主管負(fù)責(zé)人（單位印章）（簽