有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 雷雷 婷婷 n有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種 中毒之首 n在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占 83.6% n國外經(jīng)驗表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn) 化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施 概 述 常見的有機(jī)磷殺蟲劑 劇毒類 （LD5010mg/kg） 中度毒類 （LD50 在100 1000mg/kg） 高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg） 甲拌磷（3911） 內(nèi)吸磷（1059） 對硫磷（1605） 毒鼠磷 樂果 敵百蟲 乙酰甲胺磷 殺蝗松 久效磷 甲基對硫磷 甲胺磷 敵敵畏 稻瘟凈(EBP

2、) 保棉豐（亞砜） 馬拉硫磷（4049） 錄硫磷 辛硫磷 毒死蜱（樂斯本） 撲殺磷（速撲殺） 病 因 使用性中毒 生活性中毒 生產(chǎn)性中毒 毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉和腦最少 主要在肝內(nèi)主要在肝內(nèi) 代謝進(jìn)行代謝進(jìn)行 生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化 主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收和黏膜吸收 氧化后毒性反而增強氧化后毒性反而增強 吸收后吸收后6 61212小時血中濃度達(dá)高峰小時血中濃度達(dá)高峰 通過腎由尿排泄通過腎由尿排泄 4848小時后完全排出體外 小時后完全排出體外 Kid

3、- ney Liver Kid- ney 有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈 堿樣 癥狀 煙堿 樣癥 狀 中樞 神經(jīng) 系統(tǒng) 癥狀 臨床表現(xiàn) n急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 n中間型綜合征（intermediate syndrome) n遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy) 毒蕈堿樣癥狀 n副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強 n臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口

4、吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛 、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮 小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣 管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭 死亡 煙堿樣癥狀 n乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動 （面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 n乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常 肌 平滑肌 骨骼肌 心肌 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 受乙酰膽堿刺激后 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、 煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等 中間型綜合征 n與膽堿酯酶受到長期

5、抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處 突觸后功能有關(guān) n常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天 n表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼 吸肌癱瘓 n通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 n多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生 n出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn) n主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮 n與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān) 實驗室檢查 n全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 n毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液 n尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定 診斷與鑒別診斷 n毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)

6、磷酸酯類殺蟲劑史 n典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等 n實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定 中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量 n輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50% n中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30% n重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30% 治 療 n緊急處理 n清除毒物 n應(yīng)用解毒藥 （1）膽堿酯酶復(fù)能藥 （2）抗膽堿藥 n對癥處理 n血液凈化治療 緊急處理 n重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣， 清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧 n腦

7、水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素 清除毒物 離開現(xiàn)場 清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導(dǎo)瀉 注意： 洗胃時，2NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵 敵畏） 1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷） 解毒治療 解毒劑種類： 復(fù)能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑 解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復(fù) 膽堿酯酶復(fù)能藥 n能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性 n常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 ，雙解磷TMB4 n膽堿酯酶復(fù)能藥對解除煙堿樣毒性作用明顯 nPAM-I、PAM-Cl 對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好 nDMO4 對敵百

8、蟲、敵敵畏療效好 抗膽堿藥 n阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的作用。對抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對煙堿 樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效 n應(yīng)及時、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動過速、高熱慎用 n阿托品量不足：流涕，流涎，流汗，瞳孔縮小，惡心 ，嘔吐，肌束震顫，胸悶，憋氣 n阿托品化：神志漸清，輕度煩躁，瞳孔擴(kuò)大，不再縮 小，顏面潮紅，皮膚干燥，心跳加快，體溫升高，肺 部啰音，逐漸消失 n阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐 ，昏迷，尿潴留 n治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用 復(fù)方制劑 解磷注射液 n是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥

9、及 膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑阿托品3mg、氯 磷定400mg、苯那辛3mg n能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰 膽堿能受體的作用 停藥及出院標(biāo)準(zhǔn) n中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含 60%）,可停藥觀察 n停藥1224小時,如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮 出院 臨床護(hù)理措施 n1.迅速清楚毒物（吸入、誤吸、接觸），清除未吸收 毒物的護(hù)理 ，洗胃后若保留胃管，注意洗出液體有無 酸臭味，以決定胃管保留時間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫 去衣物用肥皂清洗皮膚外，注意指甲縫隙、頭發(fā)是否 清洗過，若未清洗需再補洗，否則可引起病情反復(fù)。 n2.嚴(yán)密觀察生命體征、

10、尿量、瞳孔、意識變化，煩躁 不安者加床擋防止墜床。 n3.保持呼吸道通暢，昏迷者肩部要墊高，以保持頸部 伸展，或頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜，定時吸痰。 n4.吸氧，給高流量吸氧（45L/min）每天更換 鼻氧管，根據(jù)呼吸困難程度調(diào)節(jié)氧氣流量，呼 吸抑制時氣管插管，備好呼吸機(jī)。 n5、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥。 n6、遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品及堿酯酶復(fù)能劑。 n7、預(yù)防感染，對昏迷病人做好口腔、皮膚清 潔、定時翻身的護(hù)理，吸痰時要注意吸痰管一 次性操作，避免交叉感染。 n8、洗胃后告訴病人禁食24小時，無并發(fā)癥（ 出血）后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食 ，從流質(zhì)半流質(zhì)逐步過度到普食。 健康教育 n1.普及預(yù)防有機(jī)鱗中毒的有關(guān)知識，噴灑農(nóng) 藥時要穿質(zhì)厚的長袖上衣、長褲，扎緊袖口 等，如衣服被污染要