中央性前置胎盤73例臨床分析

1、中央性前置胎盤73例臨床分析 中央性前置胎盤73例臨床分析 【中圖分類號(hào)】R714.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5511202106-0057-01 前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期出血最常見的原因，處理不當(dāng)可危及母兒生命，其中中央性前置胎盤是最兇險(xiǎn)的一種類型。近年胎盤異常的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，主要原因與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加有關(guān)。本文對(duì)我院2021年1月至12月收治的73例中央性前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行回憶性分析，現(xiàn)報(bào)道如下： 1資料與方法 1.1一般資料 2021年1月-2021年12月我院共收治孕產(chǎn)婦共7957例，其中中央性前置胎盤73例，發(fā)病率為0

2、.92%，孕婦年齡23-40歲，平均年齡31.804.32歲，本次妊娠均為單胎，孕次1-7次，平均2.941.12次，產(chǎn)次0-3次，初產(chǎn)婦42人，經(jīng)產(chǎn)婦31人，其中順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)史14例，人流、藥流、自然流產(chǎn)、引產(chǎn)史48例。 1.2 臨產(chǎn)表現(xiàn)與診斷 陰道出血者68例，初次出血孕周18-38周，平均為31.76.3周，入院時(shí)孕周25-39周，平均335.8周，分娩時(shí)孕周27-39周。產(chǎn)前出血量多少不等，最多一次出血量約2000ml。所有病例均孕晚期、膀胱充盈狀態(tài)下B超診斷，剖宮產(chǎn)術(shù)中均發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，B超符合率達(dá)100%。其中3例術(shù)前彩超提示可疑胎盤植入。 2 結(jié)果 73例

3、患者中64例行期待治療，延長(zhǎng)孕齡8-87天，平均18.311.9天。73例患者均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中68例采用子宮下段橫切剖宮產(chǎn)，另外5例因術(shù)中見子宮下段血管豐富怒張，考慮有胎盤植入可能，選取宮體縱切口。產(chǎn)后出血(500ml)41例，出血量最多達(dá)5000ml，其中一例出血多并發(fā)DIC，子宮切除5例，其中4例為胎盤植入均經(jīng)病理報(bào)告證實(shí)，1例為產(chǎn)后子宮收縮乏力大出血，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。早產(chǎn)兒62例，新生兒出生體重1350-3720g，平均為2600730.5 g，Apgar一評(píng)7分10例，新生兒死亡1例。 3 討論 3.1 前置胎盤發(fā)生的原因：前置胎盤病因目前尚不完全清楚，考慮與以下幾個(gè)因素有關(guān)：

4、1.子宮內(nèi)膜病變與損傷：如屢次人流、屢次分娩、子宮疤痕、子宮內(nèi)膜炎等可損傷子宮內(nèi)膜，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不良，血供缺乏，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，延伸至子宮下段。2.胎盤異常：多胎妊娠、副胎盤、膜狀胎盤等使胎盤面積擴(kuò)大，也是發(fā)生前置胎盤的原因。 3.2期待治療：國(guó)外早已證實(shí)，前置胎盤圍產(chǎn)兒死亡率與分娩孕周密切相關(guān)，延長(zhǎng)分娩孕周是改善前置胎盤圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵1。出血階段應(yīng)臥床休息，適當(dāng)限制活動(dòng)，禁止肛查、陰道檢查等局部刺激。適當(dāng)使用宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、利托君、硫酸鎂等。因孕齡缺乏32-34周的早產(chǎn)兒肺外表活性物質(zhì)缺乏，結(jié)構(gòu)不成熟，易出現(xiàn)新生兒RDS，死亡率高2，故可在延長(zhǎng)孕周的同時(shí)合理使

5、用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)胎兒肺成熟，有助于提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量。同時(shí)糾正貧血、預(yù)防感染。本資料中73例患者中，64例采用了期待療法，平均延長(zhǎng)孕周18.311.9天，減少了早產(chǎn)兒的發(fā)生率和并發(fā)癥，降低了圍產(chǎn)兒死亡率，取得了較好的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮頸環(huán)扎術(shù)也能減少產(chǎn)前出血，延長(zhǎng)孕周，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后3，但本院現(xiàn)尚未開展以宮頸環(huán)扎術(shù)來(lái)治療中央性前置胎盤。 3.3終止妊娠的指征：如患者發(fā)生大出血甚至休克，不管孕周大小，胎兒成熟與否，為母親平安需立即終止妊娠。無(wú)妊娠期出血或僅少量出血，母兒情況穩(wěn)定，可在妊娠 36周終止妊娠。當(dāng)然，也應(yīng)根據(jù)母兒情況、出血量、孕周、當(dāng)?shù)貎嚎频乃郊坝袩o(wú)合并癥來(lái)綜合考慮，制

6、定個(gè)體化的方案。 3.4剖宮產(chǎn)切口的選擇：中央性前置胎盤因胎盤覆蓋了子宮頸內(nèi)口，唯一的分娩方式就是剖宮產(chǎn)。切口選擇恰當(dāng)可減少術(shù)中出血量。古典式切口可防止切開胎盤，減少孕婦及胎兒失血，但體部切口出血多，肌層肥厚不易對(duì)合，再此妊娠易發(fā)生子宮破裂。大局部中央性前置胎盤，胎盤無(wú)論附著在子宮后壁側(cè)壁還是子宮下段前壁，均可以采用子宮下段橫切口，如前壁胎盤切口下為胎盤組織，可推開胎盤后破膜或胎盤打洞，手延切口快速娩出胎兒，對(duì)胎兒不會(huì)引起嚴(yán)重后果。本組73例剖宮產(chǎn)中，其中5例因術(shù)中見子宮下段血管豐富怒張，考慮有胎盤植入可能，選取宮體縱切口外，其余68例均采用子宮下段橫切口。 3.5剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的處理：由于解

7、剖的原因，子宮下段平滑肌菲薄，宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，肌纖維更少，由于胎盤附著于子宮下段，此處血管和血竇極為豐富，處理不當(dāng)可增加出血量。一般術(shù)中的出血首先采用縮宮素及欣母沛宮壁肌內(nèi)注射，配以胎盤剝離面局部“8字縫扎止血，如效果不好，可采用以下方法： (1)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)：子宮血流90%來(lái)自子宮動(dòng)脈，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后子宮血流明顯減少，子宮血供減少，肌層缺血，可刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇止血。本資料中全部病例均在胎兒胎盤娩出后行雙子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎后可見胎盤剝離面出血明顯減少。 (2).宮腔填紗條：是產(chǎn)科領(lǐng)域中古老的方法，該方法不但可爭(zhēng)取產(chǎn)后出血搶救時(shí)間，而且對(duì)保存嚴(yán)重產(chǎn)后出血患

8、者的生育功能具有重要的意義4。宮腔填紗條可刺激子宮感受器，通過(guò)大腦皮層激發(fā)子宮收縮，同時(shí)紗條壓迫胎盤剝離面到達(dá)止血目的。本組中67例采用宮腔填紗條，63例取得良好效果。 (3)B-lynch：縫合術(shù)：可通過(guò)縱向壓迫子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)下以關(guān)閉血竇外還因兩條縱向綁帶的壓迫作用，阻止了局部子宮動(dòng)脈，卵巢動(dòng)脈的分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分步所以取得了迅速止血的效果。 (4).盡早縫合子宮：在確定無(wú)明顯活動(dòng)性出血，生命體征平穩(wěn)時(shí)，盡快縫合子宮切口，恢復(fù)子宮原有的解剖，有助于子宮收縮，起到止血效果。 (5).子宮切除術(shù)：對(duì)于出血控制不住危及產(chǎn)婦生命，胎盤植入面積大無(wú)法完整剝離胎盤的要果斷地行全子宮切

9、除術(shù)，才能徹底有效止血，挽救患者生命，切不可因一味保存子宮而失去搶救時(shí)機(jī)。本組病例中4例因胎盤植入，1例產(chǎn)后子宮收縮乏力大出血并發(fā)DIC，術(shù)中出血3000-5000ml，應(yīng)用其他止血措施無(wú)效，最后行全子宮切除術(shù)。 亦有報(bào)道在剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮前，用橡膠止血帶扎住子宮下段后再行子宮下段橫切口，能暫時(shí)阻斷子宮血流，切開子宮時(shí)可減少出血量，今后可嘗試作為一種新的減少術(shù)中出血的手段。5 3.6 胎盤植入：本組病例中有4例為胎盤植入，其中3例產(chǎn)前B超提示可疑胎盤植入，對(duì)于這局部患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)師再次仔細(xì)復(fù)查彩超，觀察胎盤附著部位以及胎盤有無(wú)植入。(2)詳盡的術(shù)前談話，做好

10、醫(yī)患溝通，告知患者及家屬手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中切除子宮的可能。(3)手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師實(shí)施，并需要相關(guān)科室，如麻醉科、兒科、血庫(kù)、檢驗(yàn)科等科室醫(yī)師的共同配合。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，切勿盲目強(qiáng)行剝離胎盤，以免引起出血和子宮穿孔。如遇到植入面積大，出血多，各種處理均無(wú)法控制出血者應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷切除子宮；對(duì)于植入面積小，出血不多的病人，術(shù)后輔以甲氨蝶呤、米非司酮治療，并監(jiān)測(cè)血HCG水平，植入的胎盤缺血壞死后可自然排出。 3.7 預(yù)防：定期產(chǎn)前檢查、及早發(fā)現(xiàn)診斷，在保證母兒平安的前提下行期待療法，適時(shí)終止妊娠。防止屢次流產(chǎn)、引產(chǎn)，加強(qiáng)對(duì)孕婦及其家屬的教育，讓他們了解剖宮產(chǎn)的危害，提倡自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從根本上降低前置胎盤的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1 James DK，Steer PJ，Weiner CP，et al 高危妊娠M.段濤，楊慧霞，譯.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021：:122-1127,525-544 2馮琪譯.歐洲新生兒呼吸窘迫綜