心血管疾病合并糖尿病的處理幻燈片

1、 流行病學(xué)現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀 1. 2型糖尿病和心血管疾病關(guān)系：型糖尿病和心血管疾病關(guān)系： 一些大規(guī)模多中心隨機雙盲對照臨一些大規(guī)模多中心隨機雙盲對照臨 床研究和大系列薈萃分析結(jié)果表明：床研究和大系列薈萃分析結(jié)果表明： 70702 2型型DMDM患者死于心血管病，而其患者死于心血管病，而其 中一半死于中一半死于CHDCHD。 2 2型型 DM DM 冠心病死亡危險性較非冠心病死亡危險性較非DMDM 者高者高2 24 4倍。倍。 2 2型型 DM DM 冠心病死亡危險性與非冠心病死亡危險性與非DMDM者者 AMIAMI后后1 1年內(nèi)死亡危險性相同。年內(nèi)死亡危險性相同。 發(fā)病機制：發(fā)病機制： 高血糖

2、與大血管（高血糖與大血管（CACA等）關(guān)系尚未十分明確，但等）關(guān)系尚未十分明確，但 有幾點已經(jīng)明確有幾點已經(jīng)明確： （1 1）2 2型型DMDM大血管病危險因素復(fù)雜，除高血糖大血管病危險因素復(fù)雜，除高血糖 外，尚有非外，尚有非DMDM者的心血管病的傳統(tǒng)危險因素者的心血管病的傳統(tǒng)危險因素 （如高血壓、吸煙等）；（如高血壓、吸煙等）； （2 2）2 2型型DMDM的的ASAS發(fā)生年齡較非發(fā)生年齡較非DMDM者大大提前；者大大提前； （3 3）2 2型型DMDM大血管病變在糖尿病前期空腹血糖升大血管病變在糖尿病前期空腹血糖升 高高 以前已出現(xiàn)（以前已出現(xiàn)（UKPDSUKPDS表明，新診斷表明，新診斷

3、2 2型型DMDM 已已5050有血管并發(fā)癥）。有血管并發(fā)癥）。 多數(shù)人認為，多數(shù)人認為，DMDM易患易患CHDCHD可能：可能： （1 1）動脈硬化（）動脈硬化（ASAS）脂相（）脂相（“脂中毒脂中毒” ） （2 2）胰島素抵抗）胰島素抵抗 （3 3）合并其他）合并其他CHDCHD多危險因素：包括肥多危險因素：包括肥 胖、高血壓等胖、高血壓等 （4 4）血流動力學(xué)異常）血流動力學(xué)異常 （5 5）非酶促糖基化反應(yīng)異常）非酶促糖基化反應(yīng)異常 （6 6）高凝狀態(tài)，血栓傾向）高凝狀態(tài)，血栓傾向 總之，危險因子協(xié)同作用致總之，危險因子協(xié)同作用致2型型DM合并合并CHD（見圖）：（見圖）： 宮內(nèi)及嬰兒宮

4、內(nèi)及嬰兒 期營養(yǎng)不良期營養(yǎng)不良 胰島素胰島素B細胞細胞 血供不足血供不足 中心性肥胖中心性肥胖 內(nèi)臟性肥胖內(nèi)臟性肥胖 骨骼肌血供骨骼肌血供 腎臟血供腎臟血供 肝臟血供不足肝臟血供不足 胰島素原胰島素原 胰島素胰島素 胰島素抵抗胰島素抵抗 ACE 血管緊張素原血管緊張素原 微蛋白蛋白尿微蛋白蛋白尿 APOE 肝脂肪酶肝脂肪酶 PAII 高高 血血 糖糖 狀狀 態(tài)態(tài) 血壓血壓 纖維蛋白原纖維蛋白原 TC TG 2型型DM CHD 氧化加劇氧化加劇 糖基化或糖基化或 遺傳因子遺傳因子 臨床特點臨床特點 1、DM合并合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典 型性、

5、無痛性：型性、無痛性： （1）心律失常發(fā)生率高且較為嚴(yán)重，）心律失常發(fā)生率高且較為嚴(yán)重， 原因：原因：DM致代謝紊亂；致代謝紊亂； 兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及 游離脂肪升高；游離脂肪升高；心肌營養(yǎng)障礙。心肌營養(yǎng)障礙。 （2）心力衰竭增多、程重嚴(yán)重，）心力衰竭增多、程重嚴(yán)重， 原因：原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖 維化；維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應(yīng)性明顯減低，糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應(yīng)性明顯減低， CO。 臨床特點臨床特點 1、DM合并合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典者臨

6、床表現(xiàn)有三大特點：多重性、非典 型性、無痛性：型性、無痛性： （3）心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死，）心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死， 原因：原因： 心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；CA處于低氧狀態(tài)、無足夠代處于低氧狀態(tài)、無足夠代 謝產(chǎn)物釋放謝產(chǎn)物釋放 （4）MI累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。 2、DM合并合并CHD者冠脈造影特點：者冠脈造影特點： （1）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受 累；病變程度嚴(yán)重；病變類型多樣；累；病變程度嚴(yán)重；病變類型多樣；

7、 （2）PTCA或其他介入治療機會易喪失，術(shù)后再現(xiàn)窄或其他介入治療機會易喪失，術(shù)后再現(xiàn)窄 發(fā)生率高。發(fā)生率高。 （3）易伴）易伴CHD多種危險因素：肥胖、高脂血癥、高血多種危險因素：肥胖、高脂血癥、高血 壓等。壓等。 3、年齡大、病程長、年齡大、病程長 糖尿病心臟病包括四個主要情況：糖尿病心臟病包括四個主要情況： DM DM并并CACA疾??；疾??； 糖尿病自主神經(jīng)性心臟??；糖尿病自主神經(jīng)性心臟?。?糖尿病心肌??；糖尿病心肌?。?糖尿病心臟毛細血管病變。糖尿病心臟毛細血管病變。 但主要是糖尿病合并但主要是糖尿病合并CHDCHD與糖尿病心肌病鑒別與糖尿病心肌病鑒別 （見表）（見表） 鑒別診斷鑒別診

8、斷 DM合并合并CHD與糖尿病心肌病鑒別與糖尿病心肌病鑒別 項目項目 DM合并合并CHD 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 病理特征病理特征 大大CA粥樣硬化病變心肌粥樣硬化病變心肌 微小血管變化，心肌細胞肥大，微小血管變化，心肌細胞肥大， 缺血壞死缺血壞死 心肌纖維化心肌纖維化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛、心肌梗死、心律心絞痛、心肌梗死、心律 有充血性有充血性HF及限制性心肌病特征及限制性心肌病特征 失常、心力衰竭失常、心力衰竭 HF 左心室收縮功能性左心室收縮功能性HF 舒張功能性舒張功能性HF為主，后為混合性為主，后為混合性HF 實驗室檢查實驗室檢查 CAG： 大血管多支，多位，多遠大血管多支，多

9、位，多遠 中、小血管或微小管病變中、小血管或微小管病變 端粥樣硬化病變或大及中端粥樣硬化病變或大及中 小血管聯(lián)合病變小血管聯(lián)合病變 高頻高頻ECG ： （）率低（）率低 （）率高（）率高 心率變異性：心率變異性： 治療治療 再通再通(藥物或藥物或PTCA支架等支架等) 控制血糖、降壓，保護心肌控制血糖、降壓，保護心肌 抗凝，控制血糖，對癥、抗凝，控制血糖，對癥、 、抗心衰等、抗心衰等 支持療法等支持療法等 糖尿病性心肌病診斷糖尿病性心肌病診斷 1. 有明確的有明確的DM史或標(biāo)準(zhǔn)史或標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿?。海┨悄虿。嚎崭寡牵崭寡牵‵PG） 7.0mmol/L( 126mg/dL) 或者或者OG

10、TT（葡萄糖耐量試驗）（葡萄糖耐量試驗） 2h血糖或隨機血糖血糖或隨機血糖 （2）空腹血糖損害（）空腹血糖損害（IFG） FPG 6.1mmol/L（ 110mg/dL）且）且7.0mmol/L（126mg/dL） 2h的的PG7.8mmol/L（140mg/dL） （3）糖耐量減退（）糖耐量減退（IGT） FPG7.0mmol/L（126mg/dL） OGTT 2h PG 7.8mmol /L（ 140mg/dL）且）且11.1mmol/L （200mg/dL） 11.1mmol/L （ 200mg/dL） 糖尿病性心肌病診斷糖尿病性心肌病診斷 2. 2. 有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)：有心臟病

11、的三個期臨床表現(xiàn)： （1 1）無癥狀期：）無癥狀期： 有糖尿病有糖尿病IIII型者多見，型者多見，“ “ 三多三多”癥狀不明顯，僅有餐后癥狀不明顯，僅有餐后2 2小時血糖小時血糖 異?；蛱悄土慨惓?，無創(chuàng)心功能檢查異?；蛱悄土慨惓?，無創(chuàng)心功能檢查E/AE/A 、EFEF 、ECTECT；心肌病變特征；心肌病變特征 ，眼底檢查；增殖性視網(wǎng)膜病變，心肌活檢：心內(nèi)膜下微小血管病變，眼底檢查；增殖性視網(wǎng)膜病變，心肌活檢：心內(nèi)膜下微小血管病變， CAGCAG（一）。（一）。 糖尿病性心肌病診斷糖尿病性心肌病診斷 2. 2. 有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)：有心臟病的三個期臨床表現(xiàn)： （2 2）有癥狀期：）有癥狀

12、期： 心肌病變癥狀有心悸、氣急、心肌病變癥狀有心悸、氣急、APAP、心律失常等，、心律失常等，ECGECG、胸片、胸片、LVHLVH、 心肌缺血、心臟擴大、早搏等，無創(chuàng)心功檢查：舒張功能或收縮功能低心肌缺血、心臟擴大、早搏等，無創(chuàng)心功檢查：舒張功能或收縮功能低 下。下。 （3 3）心力衰竭期：）心力衰竭期： LVHFLVHF為主或全心衰竭等。為主或全心衰竭等。 3. CAG3. CAG（一）（一） 4. 4. 排除排除CHDCHD，高心，擴張型心肌病等。，高心，擴張型心肌病等。 治治 療療 （一）按（一）按CHD的處理原則及治療：的處理原則及治療： 主要為主要為“ 三三 抗抗”：抗缺血、抗凝、

13、抗脂：抗缺血、抗凝、抗脂 1. 抗缺血抗缺血 硝硝 酸酸 酯：酯： 1879年首次用年首次用NG治療治療AP，現(xiàn)已，現(xiàn)已140多年。多年。 作用作用：小劑量，擴張靜脈；中劑量：擴張傳輸動脈小劑量，擴張靜脈；中劑量：擴張傳輸動脈(心外膜下的心外膜下的CA)；大；大 劑量：擴張阻力小動脈降壓。劑量：擴張阻力小動脈降壓。 臨床指征臨床指征： CAD：（：（ACS、AP、CA痙攣，無痛性心肌缺血、痙攣，無痛性心肌缺血、AMI） CHF 控制血壓（高血壓急癥）控制血壓（高血壓急癥） 硝酸脂可能有益作用：硝酸脂可能有益作用： （1）擴張）擴張CA； （2）降低心臟前后負荷；）降低心臟前后負荷； （3）使血

14、流向心內(nèi)膜損區(qū)重新分布；）使血流向心內(nèi)膜損區(qū)重新分布； （4）高血壓急癥）高血壓急癥/危象；危象； （5）成人呼吸窘迫綜合征；）成人呼吸窘迫綜合征； （6）改善心室重構(gòu)；）改善心室重構(gòu)； （7）抑制血小板聚集；）抑制血小板聚集； （8）抑制白細胞粘附；）抑制白細胞粘附； （9）保護內(nèi)皮細胞；）保護內(nèi)皮細胞； （10）抑制）抑制LDL過氧化。過氧化。 A Betaloc（片劑（片劑/膠囊）膠囊） 比索洛爾（康可、博蘇）比索洛爾（康可、博蘇） 卡維地洛（達利全、洛德、金洛）卡維地洛（達利全、洛德、金洛） Ca+A 異搏定異搏定 硝苯地平：（控釋、緩釋、長效）硝苯地平：（控釋、緩釋、長效） 氨氯地平

15、（絡(luò)活喜、施慧達）氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達） 非洛地平（波依定）非洛地平（波依定） 拉西地平（樂息平）拉西地平（樂息平） 拜心同拜心同 地爾硫卓（硫氨卓酮、恬爾心、合心爽）地爾硫卓（硫氨卓酮、恬爾心、合心爽） 2. 2. 抗栓不溶栓抗栓不溶栓 抗血小板：抗血小板： ASAASA 力抗栓力抗栓 氯吡格雷（波立維、泰嘉）氯吡格雷（波立維、泰嘉） 靜脈靜脈GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa 抗凝血酶：抗凝血酶： 肝素肝素 低分子肝素（速避凝、克賽、法要明）水蛀素低分子肝素（速避凝、克賽、法要明）水蛀素 3. 抗抗/降脂藥物降脂藥物 他汀類：他汀類：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他洛伐他汀、普伐他

16、汀、辛伐他 汀、氟伐他汀、阿托伐他汀汀、氟伐他汀、阿托伐他汀 貝特類：貝特類：非諾貝特（力平之）非諾貝特（力平之） （二）控制血糖（二）控制血糖 要求：要求：1）降糖達標(biāo)正常，包括空腹血糖、餐后血）降糖達標(biāo)正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖、HbA1c76.5% 2）IR（胰島素抵抗）防治（胰島素抵抗）防治 藥物：藥物：口服：磺脲類和口服：磺脲類和/或二甲雙胍或二甲雙胍 輔助治療：阿卡波糖（拜糖平）輔助治療：阿卡波糖（拜糖平） 胰島素增敏劑（格列酮類）胰島素增敏劑（格列酮類） 羅格列酮、吡格列酮羅格列酮、吡格列酮 胰島素胰島素 口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 磺脲類藥物磺脲類藥物

17、: :格列吡嗪格列吡嗪 格列齊特格列齊特 非磺脲類藥物非磺脲類藥物: :瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 雙胍類藥物雙胍類藥物: :二甲雙呱二甲雙呱 胰島素增敏劑胰島素增敏劑( (噻唑烷二酮類）噻唑烷二酮類）: :羅格列酮羅格列酮 吡格吡格 列酮列酮 q葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑: :阿卡波糖阿卡波糖 促胰島素分泌劑概述 n適應(yīng)癥：新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運動 治療血糖控制不理想時。 n禁忌或不適應(yīng)癥：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或B細胞功能 差的T2DM，兒童糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、大手 術(shù)圍術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后、過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng) 者。 n不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、

18、皮膚過敏反應(yīng)、 消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：某些SUs可減弱心肌缺血的預(yù) 處理能力，可能會對心血管系統(tǒng)帶來不利影響，但無 資料證實會增加T2DM患者心血管疾病的發(fā)病率和病 死率?；请孱愃幬锬荜P(guān)閉心肌細胞膜上磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細胞膜上ATPATP敏感的鉀通道，妨礙敏感的鉀通道，妨礙 心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)。心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng)。 雙胍類藥物 q作用機理作用機理尚未完全闡明，包括尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出 促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換 雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點 n療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 n降糖作用明顯，存在劑量降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量最小有效劑量 0.5g 0.5g ，最佳劑量，最佳劑量 2.0g 2.0g ，最大劑，最大劑 量量 2.5g2.5g n治應(yīng)用范圍廣泛，可用于治應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGTIGT干預(yù)，肥胖、胰干預(yù)，肥胖、胰 島素明顯高者為首選島素明顯高者為首選 n不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護 細胞細胞 n具有調(diào)脂、抗凝作用具有調(diào)脂、