焦慮相關(guān)失眠的防治指南

1、 目 錄 廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠的防治廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠的防治 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治 恐懼癥相關(guān)失眠的防治恐懼癥相關(guān)失眠的防治 一、廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠的防治 定定 義義 病因和病理機(jī)制病因和病理機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診診 斷斷 治治 療療 臨床路徑臨床路徑 特殊人群的廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠特殊人群的廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠 指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生與GAD有關(guān) 的以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、 多夢(mèng)、醒后不易再睡，早醒，或自覺(jué)睡眠明顯不足等。 例如治療GAD的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致藥源性失眠或失眠導(dǎo)致GAD 加重等。 指在具

2、備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生由GAD直接引 起的失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。 GAD相關(guān)失眠 - 定 義 GAD相關(guān)失眠的病因不清楚，與遺傳、心理(包括人格特征 等)、生化和環(huán)境等因素有關(guān)。各種生物、心理、社會(huì)(環(huán) 境)因素長(zhǎng)期作用于個(gè)體都可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理、 生理改變，進(jìn)而導(dǎo)致失眠。 GAD相關(guān)失眠 - 病因和病理機(jī)制 p 廣泛性焦慮患者至少有2/3存在，1/3患者認(rèn)為自己 這方面癥狀很?chē)?yán)重。一般無(wú)特定的始發(fā)年齡，起病緩慢，常與 一些心理社會(huì)因素有關(guān)，病程多遷徙，失眠癥狀常伴隨GAD表現(xiàn) 為反復(fù)發(fā)作，造成社會(huì)功能明顯下降。 p 為：神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、

3、 失眠、心悸、頭暈、上腹不適、坐立不安等。女性更為多見(jiàn)， 并常與應(yīng)激有關(guān)。 p 常對(duì)外界的刺激反應(yīng)，對(duì)小事易激惹、好發(fā)脾氣抱 怨，做事注意力不集中而自覺(jué)記憶減退。 p 有的患者有明顯的表現(xiàn)，表現(xiàn)為搓手頓足、不停 的來(lái)回走動(dòng)、無(wú)目的的小動(dòng)作增多，也有患者表現(xiàn)為唇、舌或 肢體震顫，甚至語(yǔ)音發(fā)顫、行走困難。 GAD相關(guān)失眠 - 臨床表現(xiàn) p 基本特征為，不局限于任何特定的外部 環(huán)境(即“自由浮動(dòng)”)。 p 大約2/3的GAD患者，GAD常被認(rèn)為是抑郁的危 險(xiǎn)因素。合并抑郁的GAD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，這種現(xiàn)象在中 老年人中較多見(jiàn)，一定要高度警惕。 p GAD患者與其它焦慮障礙有較高的，約1/4的GA

4、D患者 伴有驚恐驚恐障礙，有些還伴有恐懼恐懼和強(qiáng)迫強(qiáng)迫的癥狀?；颊咭渤：喜?酒和其他物質(zhì)依賴酒和其他物質(zhì)依賴，或合并軀體疾病軀體疾病，如消化性潰瘍、高血壓、 糖尿病等。 GAD相關(guān)失眠 - 臨床表現(xiàn) GAD相關(guān)失眠 - 診 斷 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 病前生物病前生物- -心理心理- -社會(huì)因素社會(huì)因素 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 過(guò)去史過(guò)去史 個(gè)人史個(gè)人史 家庭史家庭史 一般情況一般情況 認(rèn)知活動(dòng)認(rèn)知活動(dòng) 情感活動(dòng)情感活動(dòng) 意志行為活動(dòng)意志行為活動(dòng) u診斷量表RTHD與CCMD-3、ICD-10和DSM-IV均可配套使用。 u匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表、 u睡眠障礙評(píng)定量表(SDR

5、S)、 u漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、 u漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、 u醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)等。 GAD相關(guān)失眠 - 診 斷 在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，符合下列癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 且失眠及其伴發(fā)癥狀導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。 A.A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 診斷至少應(yīng)符合以下第13條： (1)(1)有失眠主訴，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒，醒后不易再 睡，或自覺(jué)睡眠不足(主觀性失眠)、醒后不適感、疲乏，白天困倦等； (2)(2)存在廣泛性焦慮障礙癥狀； (3)(3)極度關(guān)注失眠及其后果的優(yōu)勢(shì)觀念； (4)(4)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)：可見(jiàn)睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率降低、覺(jué)醒

6、次數(shù) 和覺(jué)醒時(shí)間增加；多次小睡潛伏期試驗(yàn)顯示睡眠潛伏期正?；蚩s短。 B.B.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。 C.C.病程標(biāo)準(zhǔn)：病程標(biāo)準(zhǔn)：診斷GAD并發(fā)生符合上述癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)的失眠。 D.D.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或其它精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。排除其 他類(lèi)型睡眠障礙(如睡眠調(diào)節(jié)性障礙、原發(fā)性失眠等)。 GAD相關(guān)失眠 - 診 斷 如果失眠癥狀已經(jīng)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo) 準(zhǔn)，但病程較短（如病程短于1個(gè)月），失眠頻率較低 （如每周12次）應(yīng)診斷為廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠亞臨廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠亞臨 床狀態(tài)床狀態(tài)(或失眠問(wèn)題)，其中失眠

7、較輕者與正常失眠反應(yīng)的 評(píng)估界限在于： 即使較輕的亞臨床狀態(tài)失眠者，具有的 是失眠癥狀，即程度較嚴(yán)重，與個(gè)人的現(xiàn)實(shí)情況不符，難 以自控，已經(jīng)導(dǎo)致痛苦或功能損害。 GAD相關(guān)失眠 - 診 斷 診斷廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠前需要排除軀體疾病。 如甲狀腺疾病、心臟疾病、中風(fēng)，物質(zhì)濫用如酒精和藥物， 及其它功能性精神障礙所致的睡眠問(wèn)題。尤其需要鑒別的 其他失眠如下： (1)睡眠調(diào)節(jié)性障礙睡眠調(diào)節(jié)性障礙 (2)原發(fā)性失眠原發(fā)性失眠 (3)其他類(lèi)型的失眠其他類(lèi)型的失眠 GAD相關(guān)失眠 - 診 斷 緩解或消除原發(fā)病(GAD)癥狀和失眠及其伴隨癥狀，提 高臨床治愈率。成功治療的關(guān)鍵是徹底緩解焦慮癥狀，減少 或消

8、除社會(huì)(環(huán)境)因素、心理應(yīng)激、軀體疾病等因素對(duì)GAD 相關(guān)失眠者的影響，加強(qiáng)健康教育，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)社 會(huì)功能，達(dá)到臨床痊愈。 （1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 （2）標(biāo)本兼治 （3）綜合治療 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 盡早控制焦慮、失眠癥狀。 一般2周左右開(kāi)始起效，嚴(yán)重患者藥物治療的起效時(shí)間會(huì)延 長(zhǎng)至24周，因而可以考慮兩種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用。 對(duì)焦慮癥狀的治療有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，焦慮癥狀改善 50%的平均治療時(shí)間為24周，如果患者用藥治療68周無(wú) 效，應(yīng)改用其他作用機(jī)制不同的藥物。 在治療早期，由于藥物的抗焦慮作用具有滯后性，因此短期 (一般不超過(guò)4周)聯(lián)合應(yīng)用BZ類(lèi)藥物很有必要

9、。 至少26個(gè)月的藥物治療結(jié)合心理治療， 因?yàn)樵诖似陂g患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 GAD相關(guān)的失眠也會(huì)隨原發(fā)疾病而波動(dòng)，因 此在病情穩(wěn)定后還需要維持治療。維持治療期除藥物治療之 外，心理治療更為關(guān)鍵。 維持治療結(jié)束后，病情一 直穩(wěn)定則可緩慢減藥直至終止藥物治療，但應(yīng)注意間歇期的 康復(fù)治療，使患者盡早回到工作、學(xué)習(xí)崗位，并密切監(jiān)測(cè)復(fù) 發(fā)征象，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)迅速恢復(fù)原有治療。廣泛性焦慮障礙 相關(guān)失眠(尤其對(duì)慢性頑固性失眠)的維持期和間歇期治療一 般為12個(gè)月。 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 在綜合治療程序中一定要注意提高患者的 治療依從性。因此需要與患者(也可包括家屬)一

10、起制訂綜合治療程序。 要在初期確信建立了良好醫(yī)患關(guān)系和取得患者信任時(shí)，簽訂書(shū)面的治療 協(xié)議書(shū)(或知情同意書(shū))告誡患者： 每天按時(shí)用藥； 某些藥物可能幾周后才會(huì)起效(非苯二氮卓類(lèi))； 癥狀改善后需要繼續(xù)服藥； 不要自行減藥或停藥； 指導(dǎo)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問(wèn)題； 安排日?；顒?dòng)或自己喜歡的運(yùn)動(dòng)。 應(yīng)用BZ類(lèi)藥物時(shí)要防止藥物依賴，癥狀反跳和其他停藥綜合征； 老年人要防止摔跤。 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 ：(1)苯二氮卓類(lèi)藥 (2)-腎上腺素受體阻斷劑 (3)非苯二氮卓類(lèi)藥Z類(lèi)鎮(zhèn)靜安眠藥 (4)非苯二氮卓類(lèi)藥褪黑激素受體激動(dòng)劑 (5)其他非苯二氮卓類(lèi)藥類(lèi)加巴噴丁藥 (6)抗抑郁藥（SSRI 、

11、NaSSA 、SNRI 、SARIs 、 TCAs） ： GAD相關(guān)失眠的心理治療方法最常使用的是支持治療、認(rèn) 知行為治療、放松治療、生物反饋治療、人際關(guān)系治療和短程精神分析 等。本指南提倡個(gè)性化的綜合治療程序，選擇最適合患者具體情況的軀 體治療結(jié)合心理治療方法。 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠 支持性治療 與患者商討決定治療方案：心理治 療；藥物治療；心理藥物聯(lián)合治療 心理治療： 睡眠健康教育 放松治療 認(rèn)知治療 睡眠限制治療 矛盾意向法 動(dòng)力學(xué)心理治療 藥物治療： 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、 治療成本選擇藥物 1.苯二氮

12、卓類(lèi):阿普唑侖，艾司唑侖，羅拉； 2.非苯二氮卓類(lèi)藥Z類(lèi)鎮(zhèn)靜安眠藥:Eszopiclone， 唑吡坦，扎來(lái)普??； 3.褪黑激素受體激動(dòng)劑:Ramelteom； 4.-腎上腺素受體阻斷劑； 5.抗抑郁藥：SSRI，NaSSA，SNRI，SARIs等； 6其他藥物。 在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者的臨 床表現(xiàn)選擇該適應(yīng)癥的抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠藥物。 監(jiān)測(cè)：療效評(píng)估量表評(píng)定 有效無(wú)效 無(wú)效 繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第2次干預(yù) GAD相關(guān)失眠 - 治 療 繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第2次干預(yù) 有效 監(jiān)測(cè)：苯二氮卓類(lèi)藥通常建議最長(zhǎng)使用24 周用藥治療1周內(nèi)觀察療效和不良反應(yīng)，以 量表作為評(píng)估工具 繼續(xù)治療： 最佳劑量

13、治療6月后復(fù) 查，可適當(dāng)減量； 長(zhǎng)期逐漸減量直至停藥。 無(wú)效 有效 換用其他SSRIs，TCAs * 有效 無(wú)效 聯(lián)合治療： 藥物治療心理治療 SSRI/SNRI + BZs SSRI不典型抗精神病藥 有效 繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè) 無(wú)效 判斷藥物依從性 重新討論診斷 有無(wú)共病其他軀體疾病和精神 疾病，重新討論治療方案 對(duì)于兒童期焦慮情緒的判斷首先必須結(jié)合兒童的年齡和發(fā)育水 平，其次當(dāng)焦慮達(dá)到十分強(qiáng)烈，造成功能損害時(shí)才能做出相關(guān)的焦 慮障礙診斷。 孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女與GAD相關(guān)的失眠者的臨床表現(xiàn)主要 為睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠不實(shí)、多夢(mèng)、早醒。同時(shí)有GAD癥 狀，焦慮的主要內(nèi)容多與孩子的健康問(wèn)

14、題有關(guān)。 老年期與廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠問(wèn)題很常見(jiàn)。老年焦慮癥有 一般焦慮癥所沒(méi)有的特點(diǎn)人們往往忽略這種心理疾病，患者常常表 現(xiàn)為焦慮性失眠，以入睡困難最突出的臨床癥狀，而把原因歸結(jié)到 一些器質(zhì)性疾病，比如心臟病、糖尿病中去。 GAD相關(guān)失眠 - 治 療 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治 定定 義義 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 診診 斷斷 治治 療療 臨臨床路床路徑徑 特殊人群特殊人群驚驚恐恐發(fā)發(fā)作相作相關(guān)關(guān)失眠失眠 康康復(fù)復(fù)和和預(yù)預(yù)防防 指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生與驚恐發(fā)作有關(guān) 的以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。這一定義包括驚恐發(fā)作所致失眠 和其他與驚恐發(fā)作有關(guān)的失眠，如治療驚恐發(fā)作的藥物所致失

15、眠或失眠 誘發(fā)的驚恐發(fā)作及失眠癥與驚恐發(fā)作的共病等。 主要指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生由驚恐發(fā)作 引起的失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括夜間驚恐發(fā)作直接影響睡 眠、驚恐發(fā)作相關(guān)的焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致失眠，或?qū)τ谠俅伟l(fā)作的預(yù)期 焦慮所致的失眠等。 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治 - 定義 24 呼吸困難呼吸困難 暈厥感暈厥感 心心 悸悸 戰(zhàn)悚戰(zhàn)悚 眩暈眩暈 窒息窒息 失控失控 人格解體人格解體/ 現(xiàn)實(shí)感喪失現(xiàn)實(shí)感喪失 感覺(jué)異常感覺(jué)異常 胸痛胸痛 頻死感頻死感 發(fā)瘋發(fā)瘋 熱潮紅，寒戰(zhàn)熱潮紅，寒戰(zhàn) 口干口干 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的防治 - 臨床表現(xiàn) 內(nèi)心緊張和不內(nèi)心緊張和不 適感，突然發(fā)適感，突然

16、發(fā) 作，作，10分鐘分鐘 內(nèi)迅速達(dá)高峰內(nèi)迅速達(dá)高峰 失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、覺(jué)醒次數(shù)增加、早醒等。 驚恐發(fā)作的患者中約有44%71%曾經(jīng)有過(guò)， 也稱為睡眠中驚恐發(fā)作（sleep panic)。NP常發(fā)生于入睡后13小 時(shí)，很少在同一個(gè)夜晚反復(fù)出現(xiàn)?；颊呖赡艹霈F(xiàn)繼發(fā)性預(yù)期性焦慮 和回避行為，如害怕夜晚來(lái)臨，不敢上床睡眠，推遲上床時(shí)間或要 人陪伴，或者設(shè)法使自己只休息不入睡（開(kāi)燈坐著)?；乇苄袨榛?夜間驚恐發(fā)作頻繁可以引起慢性間歇性睡眠剝奪，從而加重睡眠紊 亂和驚恐發(fā)作癥狀。NP最常出現(xiàn)在驚恐障礙的患者，多數(shù)患者在夜 間和白天清醒時(shí)都會(huì)出現(xiàn)驚恐發(fā)作，只有少數(shù)患者僅在夜間發(fā)作。 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠

17、的防治 - 臨床表現(xiàn) PD相關(guān)失眠 - 診 斷 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 病前生物病前生物- -心理心理- -社會(huì)因素社會(huì)因素 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 過(guò)去史過(guò)去史 個(gè)人史個(gè)人史 家庭史家庭史 一般情況一般情況 認(rèn)知活動(dòng)認(rèn)知活動(dòng) 情感活動(dòng)情感活動(dòng) 意志行為活動(dòng)意志行為活動(dòng) 鑒別診斷的依據(jù)鑒別診斷的依據(jù) 實(shí)施有效治療的必要步驟實(shí)施有效治療的必要步驟 一般檢查一般檢查 睡眠腦電圖或睡眠腦電圖或PSGPSG檢查檢查 便攜式監(jiān)測(cè)儀便攜式監(jiān)測(cè)儀 PD相關(guān)失眠 - 診 斷 診斷量表如RTHD可以用于協(xié)助診斷驚恐障礙及其他精神障礙，在診斷 驚恐發(fā)作時(shí)應(yīng)注意區(qū)分癥狀診斷與疾病診斷之間的差別。 匹茲堡睡眠質(zhì)

18、量指數(shù)量表 睡眠障礙評(píng)定量表(SDRS)、 驚恐相關(guān)癥狀量表(PASS)， 驚恐發(fā)作記錄表、 夜間驚恐發(fā)作評(píng)估表和覺(jué)醒記錄表， 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、 漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）。 PD相關(guān)失眠 - 診 斷 符合驚恐發(fā)作癥狀者在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生以失眠為主的 睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易再睡、早醒，或自 覺(jué)睡眠明顯不足等。失眠及其伴發(fā)癥狀可導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。 診斷至少應(yīng)符合以下第13條： (1)有失眠主訴，包括入睡困難、睡眠淺、覺(jué)醒次數(shù)增加、早醒或夜間驚恐發(fā)作，之后 難以入睡等； (2)存

19、在驚恐發(fā)作癥狀，失眠與之有關(guān)； (3)具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念； (4)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)：睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率下降和肢體運(yùn)動(dòng)增加；多次小睡潛伏 期試驗(yàn)顯示入睡潛伏期正常。若考慮夜間驚恐發(fā)作，應(yīng)出現(xiàn)于NREMII、III期。 對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。 至少每周發(fā)生 3次，并至少已1個(gè)月 排除軀體疾病或及其它精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。排除其他類(lèi)型睡眠 障礙。 PD相關(guān)失眠 - 診 斷 如果失眠癥狀已經(jīng)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo) 準(zhǔn)，但病程較短(如病程短于1個(gè)月)，失眠頻率較低（如 每周1-2次)應(yīng)診斷為驚恐發(fā)作相關(guān)失眠亞臨床狀態(tài)。 對(duì)驚恐發(fā)作相關(guān)失眠者

20、作出診斷之前，需要對(duì)失眠者 進(jìn)行仔細(xì)、全面的臨床評(píng)估。尤其需詳細(xì)了解是否同時(shí)存 在軀體疾病以及其它睡眠問(wèn)題，有無(wú)抑郁癥等并發(fā)疾病， 是否存在藥源性因素等，在此基礎(chǔ)上根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診 斷，以便提供針對(duì)性、個(gè)性化的全程綜合治療。 GAD相關(guān)失眠 - 診 斷 (1)診斷驚恐發(fā)作相關(guān)失眠前需要排除軀體疾?。涸\斷驚恐發(fā)作相關(guān)失眠前需要排除軀體疾?。?如甲狀腺疾病、心臟疾病、肺部疾病、癲癇等，為此需進(jìn)行必要 的實(shí)驗(yàn)室檢查，也要注意避免過(guò)密的醫(yī)學(xué)檢查，尤其是創(chuàng)傷性檢查更需 慎重。當(dāng)有其他線索顯示發(fā)作癥狀可能為這些疾病的癥狀表現(xiàn)時(shí)，才需 要進(jìn)行嚴(yán)格的檢查。 (2)診斷驚恐發(fā)作相關(guān)失眠前需要排除其他精神障礙：

21、診斷驚恐發(fā)作相關(guān)失眠前需要排除其他精神障礙： 物質(zhì)濫用及其它功能性精神障礙所致失眠 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠尚需與其他睡眠障礙鑒別（睡驚癥、睡眠呼吸暫停、 睡癱癥、夢(mèng)魘） PD相關(guān)失眠 - 治 療 盡早控制驚恐發(fā)作，對(duì)緩解驚恐發(fā)作相關(guān)的失眠具有 關(guān)鍵作用。假如失眠是驚恐發(fā)作繼發(fā)癥狀，則容易隨驚恐發(fā) 作的控制而緩解。而在夜間驚恐發(fā)作的患者，則需要將失眠 和發(fā)作癥狀都控制好。最終目的是恢復(fù)軀體、心理、社會(huì)功 能，達(dá)到臨床痊愈。 （1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 （2）以適當(dāng)方式明確告知診斷和預(yù)后 （3）根據(jù)病情選擇治療方法 PD相關(guān)失眠 - 治 療 根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)病情、

22、 患者應(yīng)對(duì)水平、心理社會(huì)問(wèn)題的情況等，制定全面的綜合治療方案。 治療方案應(yīng)兼顧藥物治療、心理治療和睡眠健康教育。參與治療的成 員除患者和醫(yī)務(wù)人員外，也應(yīng)包括家庭成員、社區(qū)服務(wù)人員等。通過(guò) 急性期和鞏固期治療使癥狀緩解后可以逐漸進(jìn)入維持治療期，尤其在 逐漸停藥過(guò)程，更應(yīng)繼續(xù)心理治療。慢性病程的患者獲得明顯療效準(zhǔn) 備轉(zhuǎn)入間歇期重新恢復(fù)工作時(shí)，應(yīng)采取康復(fù)措施，使其順利回到工作 或?qū)W習(xí)崗位。 一般根據(jù)病程和復(fù)發(fā)次數(shù)治療。 盡早控制驚恐發(fā)作和失眠癥狀。驚恐癥狀控制后逐步減 藥，爭(zhēng)取在4周后居間停藥。急性期治療持續(xù)。 至少的綜合治療，因?yàn)樵诖似陂g患者病情不穩(wěn)， 復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。 驚恐發(fā)作較易在減藥期間癥狀復(fù)

23、發(fā)或反跳，其伴發(fā)的失 眠也會(huì)隨原發(fā)疾病有所波動(dòng)，因此在病情穩(wěn)定后還需要維持治療。維持 治療期藥物盡量維持原有效量，或減量到能夠控制癥狀的最低劑量。心 理治療對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。 維持治療結(jié)束后，病情一直穩(wěn)定則可 緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)注意間歇期的隨診，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的早期征象。 若經(jīng)隨診觀察確定為疾病復(fù)發(fā)，則需繼續(xù)按正規(guī)程序治療，療程需延長(zhǎng) 甚至終身治療。 PD相關(guān)失眠 - 治 療 保證藥物治療足量，足療程。定期監(jiān)測(cè)療效與不良反應(yīng)。 解釋用藥相關(guān)事項(xiàng)，并確?；颊咭呀?jīng)充分理解，必要時(shí)請(qǐng)家人 協(xié)助執(zhí)行：每天按時(shí)用藥；某些藥物可能幾周后才會(huì)起效 (如非苯二氮卓類(lèi)藥)；癥狀改善后要繼續(xù)服藥；不要自行

24、減藥或停藥；學(xué)會(huì)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問(wèn)題。 根據(jù)患者具體客觀情況，適當(dāng)選擇藥物治療或心理治療方案， 并酌情調(diào)整，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行合理干預(yù)。 PD相關(guān)失眠 - 治 療 (1)詢問(wèn)患者的歸因模式（對(duì)癥狀的解釋) (2)以恰當(dāng)方式告知診斷 (3)解釋疾病的特點(diǎn) (1)苯二氮卓類(lèi)藥 (2)非苯二氮卓類(lèi)藥Z類(lèi)鎮(zhèn)靜安眠藥 (3)抗抑郁藥 不同患者適合采用的心理治療方法可能因人而異，但目 前證據(jù)較明確的仍只有認(rèn)知行為治療（CBT)。認(rèn)知行為治療短期效果與 藥物治療相當(dāng)，并有較低的復(fù)發(fā)率。規(guī)范的認(rèn)知行為治療應(yīng)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè) 培訓(xùn)的臨床心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師進(jìn)行，一般每周1次，連續(xù)4個(gè)月。定 期評(píng)價(jià)療效。 PD

25、相關(guān)失眠 - 治 療 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠 支持性治療（告知診斷并解釋) 告知患者治療選擇，與患者協(xié)商治療方案 睡眠健康教育 心理治療（如CBT 治療，12次) 行為干預(yù) 藥物治療 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的 意愿、治療成本選擇藥物： 各類(lèi)抗抑郁藥 早期合用苯二氮卓類(lèi)藥 非苯二氮卓類(lèi)藥 中藥 進(jìn)入維持期， 隨訪觀察 有效 無(wú)效 繼續(xù)治療： 最佳劑量治療1年 無(wú)效有效 換用其他SNRIs、SSRIs，TCAs 聯(lián)合心理治療和藥物治療 有效 PD相關(guān)失眠 - 治 療 無(wú)效 判斷藥物依從性 重新討論診斷 有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病， 重新討論治療方案 減量停藥， 隨訪觀察 繼續(xù)治療： 最佳劑量

26、治療1年 換用其他SNRIs、SSRIs，TCAs 聯(lián)合心理治療和藥物治療 有效 PD相關(guān)失眠 - 治 療 對(duì)于孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的治療首先應(yīng)該 選擇對(duì)胎兒、嬰兒沒(méi)有損害的心理治療。心理治療缺乏理想的療效時(shí)， 仍有可能需要藥物治療。通常藥物治療的原則是短期使用，選擇上權(quán)衡 藥物對(duì)患者癥狀控制和藥物對(duì)胎兒或嬰兒的影響，并必須得到患者和/ 或家屬的知情同意，并且簽定協(xié)議。建議在孕期和哺乳期盡可能使用最 小的有效量，妊娠早期3個(gè)月內(nèi)盡量避免使用藥物。用藥的目的常為盡 快控制癥狀，故常需選用苯二氮卓類(lèi)或非苯二氮卓類(lèi)助眠藥，建議用氯 硝西泮和勞拉西泮為佳。 老年期較少出現(xiàn)新發(fā)生的驚

27、恐障礙，多為青年期起病后治療不充分 或不正確，癥狀持續(xù)至老年。另一方面，老年患者的發(fā)作性癥狀診斷和 鑒別診斷需格外謹(jǐn)慎，即使既往有驚恐障礙的病史，如果癥狀有變化， 也應(yīng)仔細(xì)排除軀體疾病。而在治療方面則可以相對(duì)積極，盡可能緩解軀 體不適和失眠癥狀，避免繼發(fā)焦慮抑郁情緒。 特殊人群驚恐發(fā)作相關(guān)失眠特殊人群驚恐發(fā)作相關(guān)失眠 ： PD相關(guān)失眠 - 治 療 驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的康復(fù)主要有賴于驚恐發(fā)作的徹底 治愈，患者的社會(huì)功能恢復(fù)，其中綜合治療和規(guī)范化治療非 常重要。維持期治療特別要著眼于患者的長(zhǎng)期康復(fù)，協(xié)助患 者順利完成角色轉(zhuǎn)換。 預(yù)防驚恐發(fā)作相關(guān)失眠的發(fā)生最主要的工作是做好對(duì)驚 恐發(fā)作相關(guān)知識(shí)的宣教，

28、對(duì)社會(huì)進(jìn)行健康宣教、提供心理咨 詢、危機(jī)干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、追蹤隨訪等，可充分動(dòng)員相關(guān)的 社會(huì)力量和資源，建立完善的健康教育網(wǎng)絡(luò)體系。 PD相關(guān)失眠 - 治 療 恐懼癥相關(guān)失眠的防治 定定 義義 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 診診 斷斷 治治 療療 臨臨床路床路徑徑 特殊人群特殊人群驚驚恐恐發(fā)發(fā)作相作相關(guān)關(guān)失眠失眠 康康復(fù)復(fù)和和預(yù)預(yù)防防 指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生與恐懼癥有 關(guān)的以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。這一定義包括恐懼癥所 致失眠和其他與恐懼癥有關(guān)的失眠，如治療恐懼癥的藥物所致失 眠或失眠誘發(fā)的恐懼及失眠癥與恐懼癥的共病等。 指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生由恐懼癥引 起的失

29、眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括夜間恐懼癥直接影響 睡眠、恐懼癥相關(guān)的焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致失眠，或?qū)τ谠俅伟l(fā)作 的預(yù)期焦慮所致的失眠等。 恐懼癥相關(guān)失眠的防治 - 定義 恐懼癥一般分為、和。 特定恐懼障礙與社交恐懼障礙通常起病于童年期或青春期早期， 一般發(fā)病年齡不超過(guò)20歲，廣場(chǎng)恐懼障礙多起病于青春期后期 和成年早期，平均首發(fā)年齡在2530歲之間。 恐懼癥通常急性起病，以面對(duì)某一物體或處境爆發(fā)一次焦 慮發(fā)作為先驅(qū)，患者雖知這種恐怖是過(guò)度和不必要的，但不能 克制，不接觸或脫離所恐懼對(duì)象時(shí)，則表現(xiàn)正常，因此常伴有 回避行為。由于患者對(duì)再次接觸恐懼對(duì)象有強(qiáng)烈的期待性焦慮， 因此常出現(xiàn)繼發(fā)性失眠，包括難

30、以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒 后不易再睡，早醒，或自覺(jué)睡眠明顯不足等。 恐懼癥相關(guān)失眠的防治 - 臨床表現(xiàn) 恐懼癥相關(guān)失眠 - 診 斷 診診 斷：斷： 現(xiàn)在現(xiàn)在史史 過(guò)去史過(guò)去史 個(gè)人史個(gè)人史 家庭史家庭史 一般情況一般情況 感知覺(jué)感知覺(jué) 情緒情緒 意志行為意志行為 判斷和自知力判斷和自知力 恐懼癥相關(guān)失眠 - 診 斷 臨床療效總評(píng)量表臨床療效總評(píng)量表病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度CGI-SI他評(píng)他評(píng) 臨床療效總評(píng)量表臨床療效總評(píng)量表療效總評(píng)療效總評(píng) CGI-GI他評(píng)他評(píng) 漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表 HAMA他評(píng)他評(píng) 焦慮自評(píng)量表焦慮自評(píng)量表 SAS自評(píng)自評(píng) 貝克焦慮量表貝克焦慮量表 BAI自評(píng)

31、自評(píng) 狀態(tài)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷特質(zhì)焦慮問(wèn)卷 STAI自評(píng)自評(píng) Marks Sheehan恐懼量表 MSPS他評(píng) Liebowitz 社交焦慮量表 LSAS他評(píng) 社交回避及苦惱量表 SAD他評(píng) 懼怕否定評(píng)價(jià)量表 FNE自評(píng) 恐懼問(wèn)卷 FQ自評(píng) 杜克簡(jiǎn)易社交恐懼量表 DBSPS自評(píng) 社交恐懼和焦慮問(wèn)卷 SPAI自評(píng) 交流恐懼自陳量表 PRCA24自評(píng) 羞怯量表 SS自評(píng) 交往焦慮量表 IAS自評(píng) 恐懼癥相關(guān)失眠 - 診 斷 恐懼癥相關(guān)失眠 - 診 斷 恐懼癥相關(guān)失眠是指在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，由恐懼癥的焦慮癥 狀引起以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、醒后不易 再

32、睡，早醒，或自覺(jué)睡眠明顯不足等，并導(dǎo)致痛苦和功能損害。如果上述情況每周至少 發(fā)生3次就可診斷本癥。 必須滿足以下第(1)(3)條： (1)滿足恐懼癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。恐懼癥是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為主 的神經(jīng)癥?；颊呙髦獩](méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦 慮和自主神經(jīng)癥狀?；颊邩O力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。 患者 的擔(dān)憂可能集中于令他感到恐懼的個(gè)體或場(chǎng)景，也可能是集中恐懼發(fā)作的癥狀。知道他 人在同樣情境不感到有危險(xiǎn)或威脅并不能減輕自己的焦慮。癥狀以恐懼為主，CCMD-3診 斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下4項(xiàng)： 1)對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)

33、際危險(xiǎn)不相稱； 2)發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀； 3)有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀； 4)知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制； (2)由恐懼癥的癥狀(如焦慮)引起幾乎以失眠癥為唯一的癥狀，包括難以入睡， 維持睡眠困難，易醒，多夢(mèng)，早醒，醒后不易再睡，或自覺(jué)睡眠明顯不足，不 舒服或痛苦，以及醒后疲勞感，白天思睡等； (3)具有對(duì)失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念； 對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的痛苦或功能受損； 恐懼癥狀病程3個(gè)月以上，失眠至少每周發(fā)生3次； 排除其他軀體疾病或精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠 恐懼癥相關(guān)失眠 - 診 斷 恐懼癥相關(guān)失眠 -

34、 診 斷 (1) 軀體疾病所致失眠：軀體疾病所致失眠： 恐懼癥相關(guān)失眠與軀體疾病所致失眠的鑒別診斷必須考慮以下4種情況： 1)恐懼和焦慮癥狀是原發(fā)性的，沒(méi)有明顯的軀體疾病，所有軀體癥狀 都是繼發(fā)于焦慮； 2)焦慮狀態(tài)是原發(fā)性軀體疾病的癥狀表現(xiàn)，如甲亢；癲癇部分發(fā)作可 表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其恐懼并無(wú)具體對(duì)象，發(fā)作時(shí)的意識(shí)障礙、腦電圖改 變及神經(jīng)系統(tǒng)體征可資鑒別。 3)焦慮因軀體因素而誘發(fā)或加重，如使用興奮劑； 4)恐懼癥和軀體疾病同時(shí)存在，但兩者互不相關(guān)。 (2) 其他精神障礙所致失眠：其他精神障礙所致失眠： 1)精神分裂癥相關(guān)失眠 2)物質(zhì)濫用相關(guān)失眠 3)抑郁癥相關(guān)失眠 4)其他精神障礙相關(guān)

35、失眠 (3) 原發(fā)性失眠：原發(fā)性失眠： 原發(fā)性失眠患者可有對(duì)特定對(duì)象的恐懼或回避的經(jīng)歷，如害怕在公 共場(chǎng)所演講，如果沒(méi)有妨礙其社會(huì)或職業(yè)功能則不應(yīng)診斷為恐懼癥。 恐懼癥相關(guān)失眠 - 診 斷 恐懼癥相關(guān)失眠 - 治 療 (1)控制和緩解與恐懼對(duì)象有關(guān)的焦慮綜合癥，消除和緩解失眠 癥狀。 (2)改善患者對(duì)恐懼對(duì)象的不正確認(rèn)知。 (3)減輕期待性焦慮。 (4)減少恐懼性回避行為。 (5)改善和提高患者的社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。 (6)維持癥狀的長(zhǎng)期緩解和穩(wěn)定，減少殘留癥狀和復(fù)發(fā)。 治治 療：療： 恐懼癥相關(guān)失眠 - 治 療 影響藥物選擇的因素 藥物治療應(yīng)遵循劑量的個(gè)性化 目前FDA批準(zhǔn)的治療社

36、交恐懼癥的藥物包括帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩 釋膠囊和阿普唑侖。 從小量起始，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，以控制癥狀的最小量為宜。 治療前，向患者及家人闡明 恐懼癥是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療 不宜立即停藥，停藥時(shí)亦應(yīng)逐漸遞減用量。 一般情況下抗抑郁藥治療恐懼癥大約412周有效。 一線治療無(wú)效，可考慮換用其他有效藥物。 治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。 恐懼癥相關(guān)失眠 - 治 療 恐懼癥相關(guān)失眠 - 治 療 恐懼癥相關(guān)失眠 - 治 療 恐懼癥的治療與其他焦慮障礙的治療一樣，單純藥物治療相對(duì)于藥物 與心理治療相結(jié)合的方式有著更高的復(fù)發(fā)率；心理治療能夠改善患者特征 性的負(fù)性思維等不良認(rèn)知模式以及條件反射式的恐懼情緒及回避，對(duì)患者 的長(zhǎng)期預(yù)后較好。 臨床上常常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，協(xié)同改善患者的失眠和焦慮癥狀， 目前尚缺乏大樣本臨床研究支持中藥對(duì)恐懼癥的確切療效。需要注意的是， 中醫(yī)治療必須根據(jù)患者自身的特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治。 恐懼癥相關(guān)失眠 - 治 療 臨床路徑：臨床路徑： 符合社交恐懼癥相關(guān)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 給予支持性治療； 告訴患者治療選擇； 結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療 心理治療： 個(gè)別心理治療(認(rèn)知行為治療、 家庭治療、咨客中心治療、系 統(tǒng)脫敏治療) 團(tuán)體心