PTCD后引流的護(hù)理

1、 PTCDPTCD引流的護(hù)理引流的護(hù)理 PTCD?PTCD? vPTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在）是在X線或線或B超引導(dǎo)超引導(dǎo) 下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將 造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影 ，同時(shí)通過造影管行膽道引流術(shù)。，同時(shí)通過造影管行膽道引流術(shù)。 v是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方 法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流 、內(nèi)引

2、流和內(nèi)涵管引流。、內(nèi)引流和內(nèi)涵管引流。 解梗阻、消黃疸、解梗阻、消黃疸、 恢復(fù)肝功能恢復(fù)肝功能 使不能切除的肝區(qū)使不能切除的肝區(qū) 腫瘤獲得二期手術(shù)腫瘤獲得二期手術(shù) 的機(jī)會(huì)的機(jī)會(huì) 為擇期手術(shù)創(chuàng)造為擇期手術(shù)創(chuàng)造 機(jī)會(huì)機(jī)會(huì) 減少治療后并發(fā)癥減少治療后并發(fā)癥 降低死亡率降低死亡率 左半結(jié)左半結(jié) 腸切除腸切除 術(shù)術(shù) 乙狀結(jié)乙狀結(jié) 腸切除腸切除 術(shù)術(shù) 中晚 期肝 癌造 成的 梗阻 性黃 疸。 原發(fā)病灶 不能切除 的惡性腫 瘤合并梗 阻性黃疸, 如胰腺癌、 膽管癌等。 肝門區(qū)轉(zhuǎn) 移性肝癌、 腫大淋巴 結(jié)壓迫肝 總管造成 的梗阻性 黃疸。 膽腸 吻合 口腫 瘤復(fù) 發(fā)。 十二 指腸 乳頭 癌、 壺腹 癌 呼吸呼

3、吸 困難，困難， 不能不能 很好很好 屏氣屏氣 配合配合 檢查檢查 者者 終終 末末 期期 患患 者者 腹水腹水 貯留貯留 使肝使肝 臟與臟與 腹壁腹壁 分離分離 者者 穿刺路 徑有占 位性病 變者或 穿刺部 位感染 者 碘、 麻醉 藥過 敏者 有有 明明 顯顯 出出 現(xiàn)現(xiàn) 傾傾 向向 者者 v 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。 v 必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、掃描、MRI， 以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān) 臟器的解剖。尤其增強(qiáng)臟器的解

4、剖。尤其增強(qiáng)CT掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和 穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。 v 對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。 材料準(zhǔn)備：穿刺針：材料準(zhǔn)備：穿刺針：COOK18G針，套管針針，套管針 v導(dǎo)絲導(dǎo)絲 v擴(kuò)張球囊導(dǎo)管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管 v膽道引流管膽道引流管 l 術(shù)后需臥床術(shù)后需臥床2424小時(shí)，每小時(shí)，每2 2小時(shí)觀察血壓和脈搏小時(shí)觀察血壓和脈搏1 1 次，觀察次，觀察1 1日日 l 觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腹痛及上腹部有無進(jìn)行觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腹痛及上腹部有無進(jìn)行 性增大

5、的腫塊及腹膜刺激征性增大的腫塊及腹膜刺激征 l 注意觀察體溫，術(shù)后注意觀察體溫，術(shù)后3 3天每日測(cè)體溫天每日測(cè)體溫4 4次，遵醫(yī)次，遵醫(yī) 囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K K，注意，注意 補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充電解質(zhì)3-53-5日，必要時(shí)給予輸血日，必要時(shí)給予輸血 l 觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善 情況情況 引流管護(hù)理：引流管護(hù)理： 妥善固定妥善固定 保持引流通暢保持引流通暢 觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀 預(yù)防感染預(yù)防感染 術(shù)后術(shù)后5-75-7日，每日用日，每日用50-100ml5

6、0-100ml等滲鹽水加慶大等滲鹽水加慶大 1616萬單位沖洗萬單位沖洗1-21-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清次。膽汁慢慢從墨綠色變清 黃后，可以隔日沖洗黃后，可以隔日沖洗1 1次次 1 1 . .膽漏、膽汁性腹膜炎：由于膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCDPTCD管的滑脫，同一部管的滑脫，同一部 位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn)位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn) 生。生。 處理：如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件 允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。 如病情穩(wěn)定，如病情穩(wěn)定，PTCDPTCD管部分滑脫，可在管部分滑脫，

7、可在X X線監(jiān)視下，線監(jiān)視下， 經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。 如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素 治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng) 積極手術(shù)引流積極手術(shù)引流 2.2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向， 反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。 處理處理：立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素治療。立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素治療。 如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治如病情無

8、好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治 療。療。 經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。 3.3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血瘺，膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血瘺， 且有出血傾向未糾正。且有出血傾向未糾正。 處理處理：一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特 殊處理。殊處理。 如如PTCDPTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流 通暢，通暢， 不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能 痊愈。痊愈。 如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血

9、壓不能控制，則行手如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手 術(shù)探查。術(shù)探查。 4.4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影 劑注入肝內(nèi)或劑注入肝內(nèi)或PTCDPTCD操作器械消毒不嚴(yán)。操作器械消毒不嚴(yán)。 處理：早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸 堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。保持堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。保持PTCDPTCD管的通暢引管的通暢引 流，如流，如PTCDPTCD管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù) 引流。引流。 5.5.引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：引

10、流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）： 由于固定不妥或意外牽拉折迭。由于固定不妥或意外牽拉折迭。 處理：處理：一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素，一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素， 密切觀察病情。如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無密切觀察病情。如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無 效后，行剖腹探查。效后，行剖腹探查。 6 .6 .氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔。氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔。 處理：處理：應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。 必要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流必要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流 膽道感染膽道感染 l 梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽

11、性率較高，可達(dá)梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較高，可達(dá) 40%40%以上以上 PTCD PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流 及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原 因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-4138-41，呈，呈 馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液 膽道沖洗以保持引流管通暢，膽道沖洗以保持引流管通暢，3-73-7天感染可得到天感染可得到 有效控制，個(gè)別最終拔管有效控制，個(gè)別最終拔管 l是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克

12、或者死是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死 亡亡 l刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻 性黃疸患者常常伴有維生素性黃疸患者常常伴有維生素K K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血 酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血 l血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位 ，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出 l有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多 l危及生命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個(gè)別報(bào)道危及生命的肝

13、內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個(gè)別報(bào)道 因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如 立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血 可停止可停止 l是在是在PTCDPTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所 引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳 驟停等現(xiàn)象驟停等現(xiàn)象 表現(xiàn)為心率減慢為表現(xiàn)為心率減慢為6060次次/ /分以下，血壓分以下，血壓 在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給 予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作

14、，吸氧可 后緩解后緩解 l 置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入 肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致 l 表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢 查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間 隙肝表面穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑隙肝表面穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑 量抗生素治療，癥狀未緩解拔管量抗生素治療，癥狀未緩解拔管 其他其他 l 有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積 液及急性胰腺

15、炎致死的報(bào)道液及急性胰腺炎致死的報(bào)道 l 對(duì)這些少見并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措對(duì)這些少見并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措 施，減少死亡率施，減少死亡率 長(zhǎng)期保留外引流管的自我護(hù)理：長(zhǎng)期保留外引流管的自我護(hù)理： l 避免提取重物或過度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。避免提取重物或過度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。 l 盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。 l 忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機(jī)忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機(jī) 會(huì)。會(huì)。 l 隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無菌操作，以防逆行隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無菌操作，以防逆行 感染感染 l 在引流管上標(biāo)出記號(hào)，以便觀察是否脫出；每日在同一在引流管上標(biāo)出記號(hào)，以便觀察是否脫出；每日在同一 時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā)時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā) 現(xiàn)引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)引流管異常，突然無