手足口病治療與防控

1、 手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是腸道病毒引起的常見傳染病之一 多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒 臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱和手、足、口腔等部位的 皮疹、潰瘍 個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜 腦炎等致命性并發(fā)癥 無合并癥患兒預后良好,一般57自愈 全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病 流行的報道流行的報道: : 19571957年在加拿大首次報告年在加拿大首次報告 新西蘭新西蘭SeddonSeddon于于19571957年最早加以描述年最早加以描述 19581958年加拿大年加拿大obinsonobinson從患者糞便和咽拭

2、中從患者糞便和咽拭中 分離出分離出oxA16,oxA16,同時患者血清抗體有四倍增同時患者血清抗體有四倍增 長長, ,初步查明初步查明oxA16oxA16為本病病原為本病病原 19591959年提出年提出HFMDHFMD命名命名 19721972年美國首次分離出年美國首次分離出EV71EV71病毒病毒 19811981年起，在上海、北京、福建等地有少年起，在上海、北京、福建等地有少 數(shù)病例零星報道，但缺乏病原學支持數(shù)病例零星報道，但缺乏病原學支持 19831983年天津發(fā)生年天津發(fā)生Cox A16Cox A16引起的手足口病爆引起的手足口病爆 發(fā)流行，發(fā)流行，5-105-10月間發(fā)生了月間發(fā)生

3、了70007000余病例，經(jīng)余病例，經(jīng) 過兩年散發(fā)流行，過兩年散發(fā)流行，19861986年又出現(xiàn)爆發(fā)。兩年又出現(xiàn)爆發(fā)。兩 次爆發(fā)的發(fā)病率分別達次爆發(fā)的發(fā)病率分別達2.3%2.3%和和1.9%1.9% 19991999年年5-95-9月，深圳南山區(qū)，月，深圳南山區(qū)，5959例（臨床診例（臨床診 斷）、斷）、7 7例（例（PCR+)PCR+) 20002000年年5-85-8月煙臺招遠市立醫(yī)院報告月煙臺招遠市立醫(yī)院報告16981698 例，例，6 6月月15-715-7月月1515發(fā)病高峰，發(fā)病高峰，3 3例死亡。例死亡。 20002000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，年秋季新加坡的疫情波及到蘇

4、州市， 蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡 生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情 20012001年年4 4月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口 病爆發(fā)，患病率達病爆發(fā)，患病率達6.65%6.65%。 20082008年年3 3月，安徽省阜陽市發(fā)生了較大規(guī)模月，安徽省阜陽市發(fā)生了較大規(guī)模 的手足口病疫情的手足口病疫情, ,累計報告手足口病累計報告手足口病49294929例，例， 其中其中2222例死亡例死亡. . 安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都 有報告有報告 2008年5月2

5、日 納入法定報告 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 腸道病毒共腸道病毒共7272型，包括脊灰病毒、埃可病型，包括脊灰病毒、?？刹?毒、柯薩奇病毒、毒、柯薩奇病毒、EV68EV72EV68EV72。能引起手。能引起手 足口病的有足口病的有2020多型多型 最常見為最常見為CoxA16CoxA16及及EV71EV71型型 屬于屬于RNARNA病毒病毒 對對75%75%酒精及酒精及5%5%來蘇不敏感。對熱敏感，來蘇不敏感。對熱敏感， 在在50 50 可被迅速滅活，對紫外線及干燥可被迅速滅活，對紫外線及干燥 敏感敏感, ,各種氧化劑各種氧化劑( (高錳酸鉀、漂白粉

6、等高錳酸鉀、漂白粉等) )、 甲醛、碘酒都能滅活甲醛、碘酒都能滅活 傳染源 傳播途徑 易感人群 人是本病的傳染源人是本病的傳染源 糞便排毒糞便排毒2 28 8周周, ,咽部排毒咽部排毒1 12 2周周 主要是通過人群間的密切接觸進行傳播?；贾饕峭ㄟ^人群間的密切接觸進行傳播?；?者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛飛 沫傳播沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛 巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床 上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸.經(jīng)口傳播經(jīng)口傳播。接。接 觸被病

7、毒污染的水源常造成流行。門診交叉觸被病毒污染的水源常造成流行。門診交叉 感染和醫(yī)療器械消毒不嚴也可造成感染和醫(yī)療器械消毒不嚴也可造成醫(yī)源性傳醫(yī)源性傳 播播。 人群普遍易感人群普遍易感, ,受感染后可獲得免疫力受感染后可獲得免疫力 各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見 病毒隱性感染與顯性感染之比為病毒隱性感染與顯性感染之比為10011001 HFMD HFMD患者主要為學齡前兒童，尤以患者主要為學齡前兒童，尤以33歲年齡組發(fā)病率歲年齡組發(fā)病率 最高最高,4,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%85%95%95% 國外觀察報告國外觀察報告: :在人群中在人群

8、中, ,每隔每隔2 23 3年流行一次年流行一次 非流行期間新生兒出世非流行期間新生兒出世, ,易感者逐漸積累易感者逐漸積累, ,達到一定數(shù)達到一定數(shù) 量時量時, ,便為新的流行提供先決條件便為新的流行提供先決條件 發(fā)病特點：四季均可發(fā)病，以春夏季最高。發(fā)病特點：四季均可發(fā)病，以春夏季最高。 潛伏期為潛伏期為2-7天天 隔離期：隔離期：2周周 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EH71感感 染手足口病分為五期。根據(jù)病情輕重，又染手足口病分為五期。根據(jù)病情輕重，又 可分為普通病例、重癥病例（重型、危重可分為普通病例、重癥病例（重型、危重 型）。型）。 一一、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)

9、主要為主要為發(fā)熱，手、足發(fā)熱，手、足、口、口、臀臀等等部部位位出出疹疹 （斑丘疹、斑丘疹、丘疹、小丘疹、小皰疹皰疹），可，可伴伴有輕咳、流涕、有輕咳、流涕、 食欲不振等癥狀。部分食欲不振等癥狀。部分病倒僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹病倒僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹 性咽峽炎，個別病倒可無皮疹（無皮疹病倒臨床性咽峽炎，個別病倒可無皮疹（無皮疹病倒臨床 不宜診斷為手足口?。?。此期病例屬于手足口病不宜診斷為手足口病）。此期病例屬于手足口病 普通病倒，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。普通病倒，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。 二、輔助檢查二、輔助檢查 1、血常規(guī)：白細胞總數(shù)正?；蜉p度增高、血常規(guī)：白細胞總數(shù)正?；蜉p度增高 2、血糖：正常、

10、血糖：正常 3、C-反應(yīng)蛋白：多數(shù)正常反應(yīng)蛋白：多數(shù)正常 無特效抗病毒治療藥物，對癥治療為主，無無特效抗病毒治療藥物，對癥治療為主，無 須住院治療。須住院治療。 （一）門診治療（一）門診治療 1、一般治療：注意隔離（、一般治療：注意隔離（2周），避免交叉感染；周），避免交叉感染； 適當休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護理。適當休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護理。 2、對癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可、對癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可 用布洛芬、羚羊角等。用布洛芬、羚羊角等。 3、抗病毒藥物：可用利巴韋林、抗病毒藥物：可用利巴韋林10-15mg/kg.d,分分 3次口服。次口服。 （二

11、）、留院觀察（二）、留院觀察 1、留觀指征：持續(xù)發(fā)熱或高熱、精神差、留觀指征：持續(xù)發(fā)熱或高熱、精神差、 病程在病程在5天以內(nèi)。天以內(nèi)。 2、觀察項目：體溫、心率、呼吸、血壓、觀察項目：體溫、心率、呼吸、血壓、 脈搏；肢體運動情況、精神狀態(tài)等神經(jīng)系脈搏；肢體運動情況、精神狀態(tài)等神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀和體征；必要時復查血常規(guī)和血糖。統(tǒng)癥狀和體征；必要時復查血常規(guī)和血糖。 3、留觀時間：不少于、留觀時間：不少于48小時。符合住院指小時。符合住院指 征者應(yīng)立即住院治療。征者應(yīng)立即住院治療。 （三）住院指征（三）住院指征 除皮疹外，出現(xiàn)以下神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼除皮疹外，出現(xiàn)以下神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼 吸和循環(huán)等功能障礙者

12、為重型或危重型病吸和循環(huán)等功能障礙者為重型或危重型病 例，應(yīng)收入院治療。例，應(yīng)收入院治療。 1、持續(xù)發(fā)熱或高熱；、持續(xù)發(fā)熱或高熱； 2、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚顫或驚、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚顫或驚 跳）、肢體無力、抽搐；跳）、肢體無力、抽搐； 3、呼吸、心率增快；、呼吸、心率增快； 4、外周血白細胞（、外周血白細胞（WBC）明顯升高，達）明顯升高，達12- 15*10-9次方次方/L； 5、血糖增高。、血糖增高。 （四）收入（四）收入PICU 指征指征 1、呼吸淺促、困難、節(jié)律不齊；、呼吸淺促、困難、節(jié)律不齊； 2、皮膚蒼白、出冷汗、皮膚發(fā)花，四肢末梢、皮膚蒼白、出冷汗、皮膚發(fā)花，四

13、肢末梢 涼，毛細血管再充盈時間（涼，毛細血管再充盈時間（CRT）大于）大于3秒；秒； 3、安靜狀態(tài)下心率增快或減慢（與發(fā)熱程度、安靜狀態(tài)下心率增快或減慢（與發(fā)熱程度 不相稱）、血壓升高或降低。不相稱）、血壓升高或降低。 四、關(guān)健點四、關(guān)健點 向患兒家長充分告知重病早期識別信號，向患兒家長充分告知重病早期識別信號， 當出現(xiàn)持續(xù)高熱或反復高熱、精神差、嘔當出現(xiàn)持續(xù)高熱或反復高熱、精神差、嘔 吐、呼吸增快或節(jié)律異常、易驚、肢體抖吐、呼吸增快或節(jié)律異常、易驚、肢體抖 動等表現(xiàn)時，應(yīng)及時復診。動等表現(xiàn)時，應(yīng)及時復診。 一、臨床一、臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 少數(shù)少數(shù)EV71EV71感染感染病例（尤其是小于病例（尤其是

14、小于3 3歲者）可歲者）可 出現(xiàn)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在1-51-5天內(nèi)，表現(xiàn)天內(nèi)，表現(xiàn) 為精神差、淡漠、嗜睡、易驚、為精神差、淡漠、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩頭痛、嘔吐、煩 躁、躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜腦膜 炎、腦炎、腦脊髓炎炎、腦炎、腦脊髓炎樣綜合征、腦脊髓炎的表現(xiàn)。樣綜合征、腦脊髓炎的表現(xiàn)。 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病 例可痊愈例可痊愈。 二、輔助檢查二、輔助檢查 1、腦脊液（、腦脊液（CSF）：外觀清亮，壓力增高，白細）：外觀清亮，壓力增高，白細

15、 胞正常或增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氧化胞正?；蛟龆?，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氧化 物正常，為無菌性腦膜炎改變。物正常，為無菌性腦膜炎改變。 2、病原學檢查：腸道病毒（、病原學檢查：腸道病毒（CoxA16、EV71等）等） 特異性核酸陽性或分離到腸道病毒；咽部及下呼特異性核酸陽性或分離到腸道病毒；咽部及下呼 吸道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。吸道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 3、血清學檢查：急性期與恢復期血清、血清學檢查：急性期與恢復期血清EV71、 CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升倍以上的升 高。高。 4、腦電圖（、腦電圖（EEG）：部分病例

16、可表現(xiàn)為彌漫性慢）：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢 波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 5、頭顱、頭顱CT或或MTI：腦脊髓：腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)， MRI檢查可見異常。檢查可見異常。 三、處理三、處理 EV71感染重癥病例從第感染重癥病例從第2期發(fā)展到第期發(fā)展到第 3期在期在1天以內(nèi)，偶爾在天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。因此，天或以上。因此， 應(yīng)當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采應(yīng)當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采 取相應(yīng)救治措施。控制輸液量、積極降顱取相應(yīng)救治措施?？刂戚斠毫俊⒎e極降顱 壓、鎮(zhèn)靜止驚、控制體溫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)壓、鎮(zhèn)靜止驚、控制體溫，維持內(nèi)環(huán)

17、境穩(wěn) 定，對危重病人盡早機械通氣。定，對危重病人盡早機械通氣。 （一）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)測體溫、（一）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)測體溫、 心率、呼吸、血壓、脈搏、或腋溫、尿量、心率、呼吸、血壓、脈搏、或腋溫、尿量、 血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)、腎功能等，建議血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)、腎功能等，建議 動態(tài)監(jiān)測血糖、胸片變化。動態(tài)監(jiān)測血糖、胸片變化。 （二）液體入量：以（二）液體入量：以60-80ml/kg.d為宜，為宜，24 小時勻速泵入。小時勻速泵入。 （三）頭肩抬高（三）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導尿管，度。留置胃管、導尿管， 禁忌按壓腹部，減少刺激。禁忌按壓腹部，減少刺激。 （四）控制顱高

18、壓：（四）控制顱高壓： 1.甘露醇：甘露醇：0.5-1g/kg.次，次，q4h-q8h靜脈注射；靜脈注射； 2.速尿：速尿：1-2mg/kg.次，次，q12h -qd靜脈注射；靜脈注射； 3.人血白蛋白：人血白蛋白：0.4g/kg/次，常與利尿劑合用。次，常與利尿劑合用。 通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，具通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，具 有半衰期長及作用時間較長等特點。有半衰期長及作用時間較長等特點。 （五）糖皮質(zhì)激素：第（五）糖皮質(zhì)激素：第2期一般不主張使用糖期一般不主張使用糖 此質(zhì)激素。此質(zhì)激素。 （六）靜脈用人血丙種球蛋白（六）靜脈用人血丙種球蛋白（IVIG）：對持）：對持

19、續(xù)高熱、有腦脊髓受累表現(xiàn)或者病情進展較續(xù)高熱、有腦脊髓受累表現(xiàn)或者病情進展較 快的病例可酌情應(yīng)用快的病例可酌情應(yīng)用IVIG 1g/kg.次，總量次，總量 2g/kg靜脈滴注。靜脈滴注。 （七）鎮(zhèn)靜（七）鎮(zhèn)靜 1、苯巴比妥鈉：負荷量、苯巴比妥鈉：負荷量10-15mg/kg.次，靜脈推次，靜脈推 注或肌注；注或肌注； 2、安定（緩慢靜推，注意呼吸抑制）：、安定（緩慢靜推，注意呼吸抑制）：0.3- 0.5mg/kg.次；次； 3、咪唑安定：首劑、咪唑安定：首劑0.1mg/kg.次，靜脈推注，最大次，靜脈推注，最大 劑量為劑量為8 mg/次；維持量次；維持量1-6ug/kg.min。 （八）盡早留取病

20、原學檢查標本，有細菌感染征象、（八）盡早留取病原學檢查標本，有細菌感染征象、 CRP大于正常時可應(yīng)用抗生素控制感染。大于正常時可應(yīng)用抗生素控制感染。 （一）重癥病例早期識別（一）重癥病例早期識別 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢 皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因 素，尤其是素，尤其是3歲以內(nèi)、病程歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。天以內(nèi)的病例。 1、持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于、持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常，常 規(guī)退熱效果不佳；規(guī)退熱效果不佳； 2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔

21、吐、 易驚、肢體抖動（驚厥或驚顫）、無力、站易驚、肢體抖動（驚厥或驚顫）、無力、站 立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。 3、呼吸異常：、呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。 若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次次/分（按分（按 年齡），需警惕神經(jīng)源性水腫。年齡），需警惕神經(jīng)源性水腫。 4、循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮、循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮 膚花紋，心率增快（膚花紋，心率增快（140-150次次/分，按年分，按年 齡）、血壓升高、齡）、血壓升高、CRT延長（延長（2秒）。秒）。 5

22、、外周血、外周血WBC計數(shù)升高：外周血計數(shù)升高：外周血WBC超超 過過15*10的的9次方次方/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。 6、血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖、血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖 大于大于8.3mmol/L。 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)盡早進行腦可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)盡早進行腦 脊液檢查脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是 密切觀測患兒的精神狀態(tài)，有無肢體抖動、密切觀測患兒的精神狀態(tài)，有無肢體抖動、 易驚，體溫、呼吸、心率、血壓等變化，易驚，體溫、呼吸、心率、血壓等變化， 并及時記錄。并及時記錄。 （二）神經(jīng)源性肺水腫高危因素（二）神

23、經(jīng)源性肺水腫高危因素 高血糖、白細胞升高、急性馳緩性麻痹，高血糖、白細胞升高、急性馳緩性麻痹， 三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素。三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素。 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦天內(nèi)。目前認為可能與腦 干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功 能亢進有關(guān)，亦有認為能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性感染后免疫性 損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為安損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為安 靜狀態(tài)下心動過速、呼吸增快、出冷汗、靜狀態(tài)下心動過速、呼吸增快、出冷汗、 皮膚花紋、四肢發(fā)涼、血壓升高、肺出血

24、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、血壓升高、肺出血 等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重 型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降 低病死率的關(guān)鍵。低病死率的關(guān)鍵。 （一）外周血：白細胞總數(shù)可明顯增高。（一）外周血：白細胞總數(shù)可明顯增高。 （二）血生化：部分病例可有輕度（二）血生化：部分病例可有輕度ALT、 AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋升高，重癥病例可有肌鈣蛋 白白cTnl）增高；血糖常增高，持續(xù)高血糖）增高；血糖常增高，持續(xù)高血糖 者預后不良。者預后不良。 （三）胸片：可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、（三）胸片：可表現(xiàn)為肺紋理增

25、重，網(wǎng)格狀、 斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺 出血征象。多以右肺為著。出血征象。多以右肺為著。 （四）、超聲心動圖：左室射血分數(shù)下降，（四）、超聲心動圖：左室射血分數(shù)下降， 左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返 流。流。 （五）心電圖：無特異性改變。可見竇性心（五）心電圖：無特異性改變。可見竇性心 動過速或過緩，動過速或過緩，Q-T間期延長，間期延長，ST-T改變。改變。 三、處理三、處理 此期血流動力學常是高動力高阻力，表此期血流動力學常是高動力高阻力，表 現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼

26、，但并非真正休 克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。在機械克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。在機械 通氣、維持正常循環(huán)情況下限制液體入量，通氣、維持正常循環(huán)情況下限制液體入量， 注意穩(wěn)定血壓（平均動脈壓不低于注意穩(wěn)定血壓（平均動脈壓不低于65 mmHg)、對血壓高者將血壓控制在該年齡、對血壓高者將血壓控制在該年齡 段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，同段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，同 時要注意控制體溫、積極穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保時要注意控制體溫、積極穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保 持鎮(zhèn)靜。持鎮(zhèn)靜。 （一）限制液體量：以（一）限制液體量：以50-60ml/kg.d 為宜，不為宜，不 包括脫水藥物劑量。包括脫水藥物劑量。 （二）

27、保持呼吸道通暢；（二）保持呼吸道通暢； （三）確保兩條以上靜脈通道；（三）確保兩條以上靜脈通道； （四）頭肩抬高（四）頭肩抬高15-30度，留置胃管、導尿管；度，留置胃管、導尿管； （五）監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽（五）監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽 和度、體溫、中心靜脈壓、尿量；和度、體溫、中心靜脈壓、尿量； （六）符合下列情況之一者，盡早氣管插管行（六）符合下列情況之一者，盡早氣管插管行 機械通氣：機械通氣： 1、呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；、呼吸急促、減慢或節(jié)律改變； 2、氣道分泌物呈淡紅色或血性；、氣道分泌物呈淡紅色或血性； 3、短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性鑼音；、短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性鑼

28、音； 4、胸部、胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；線檢查提示肺部滲出性病變； 5、脈搏容積血氧飽和度（、脈搏容積血氧飽和度（SpO2 ) )和動脈血氧和動脈血氧 分壓（分壓（PaCOPaCO2 2 ）下降；）下降； 6、頻繁抽搐伴昏迷；、頻繁抽搐伴昏迷； 7、面色蒼白、紫紺；血壓下降。、面色蒼白、紫紺；血壓下降。 機械通氣目標：維持機械通氣目標：維持PaOPaO2 2 60-80mmHg60-80mmHg以上，二以上，二 氧化碳分壓（氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2 ）在）在35-45mmHg,35-45mmHg,控制肺水腫控制肺水腫 和肺出血。和肺出血。 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。

29、呼常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。呼 吸機初調(diào)參數(shù)：吸機初調(diào)參數(shù)：FiOFiO2 2 80%-100%, PIP20-80%-100%, PIP20- 30cmH30cmH2 2O,PEEP 6-12cmHO,PEEP 6-12cmH2 2O,f(R)20-40 O,f(R)20-40 次次/ /分，潮氣量分，潮氣量6-8ml/kg6-8ml/kg。根據(jù)血氣、胸片結(jié)果。根據(jù)血氣、胸片結(jié)果 隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。肺水腫或肺出血病人機械隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。肺水腫或肺出血病人機械 通氣通氣PEEPPEEP調(diào)至臨床以控制肺部不再出血為宜，必調(diào)至臨床以控制肺部不再出血為宜，必 要時可每次增加要時可每次

30、增加PEEP 2cmHPEEP 2cmH2 2O,O,一般不超過一般不超過20cmH20cmH2 2O O。 要確保潮氣量穩(wěn)定。當肺水腫或肺出血控制后，要確保潮氣量穩(wěn)定。當肺水腫或肺出血控制后， 應(yīng)謹慎評估患兒肺部情況（聽診、血氣、應(yīng)謹慎評估患兒肺部情況（聽診、血氣、 胸片等），逐步下調(diào)胸片等），逐步下調(diào)PEEP，不宜下調(diào)過快，不宜下調(diào)過快， 幅度不宜過大，建議每次下調(diào)幅度不宜過大，建議每次下調(diào)1-2cmHcmH2 2O O，病，病 情不穩(wěn)定時情不穩(wěn)定時PEEPPEEP不宜過低。注意肺出血主要依靠不宜過低。注意肺出血主要依靠 呼吸機正壓止血，特別是呼吸機正壓止血，特別是PEEPPEEP，頻繁吸

31、痰不利于，頻繁吸痰不利于 止血。氧合改善后盡快下調(diào)吸入氧濃度；病情穩(wěn)止血。氧合改善后盡快下調(diào)吸入氧濃度；病情穩(wěn) 定后改為定后改為SIMV+PSVSIMV+PSV模式。注意機械通氣期間防止模式。注意機械通氣期間防止 機械通氣并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷、機械通氣并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷、 肺不張、導管位置異常、堵管脫管、氧中毒等。肺不張、導管位置異常、堵管脫管、氧中毒等。 1、米力農(nóng)：、米力農(nóng)： 負荷量：負荷量：50-70ug/kg, 30分鐘緩慢靜注分鐘緩慢靜注 ； 維持量：維持量：0.25-0.75ug/kg.min, 一般不超過一般不超過 72小時；小時； 禁忌癥：低血壓。

32、禁忌癥：低血壓。 2、多巴胺：、多巴胺： 2-5ug/kg.min，多巴胺受體興奮；，多巴胺受體興奮； 5-10ug/kg.min，受體興奮。受體興奮。 3、多巴酚丁胺：、多巴酚丁胺：2 - 20 ug/kg.min。 4、酌情使用酚妥拉明、硝普鈉。、酌情使用酚妥拉明、硝普鈉。 （八）糖皮質(zhì)激素：可選用甲基潑尼松龍（八）糖皮質(zhì)激素：可選用甲基潑尼松龍1- 2mg/kg.d。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大 劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存爭議。劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存爭議。 （九）（九）IVIG：總量：總量2g/kg，分，分2天連續(xù)靜脈滴注。第天連續(xù)靜脈滴注。第

33、3期應(yīng)用期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議可能起到一定的阻斷病情作用，建議 應(yīng)用指征為：應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；精神萎靡、肢體抖動頻繁；急急 性肢體麻痹；性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次次 /分（按年齡）；分（按年齡）；出次冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花出次冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花 紋，心率超前增快紋，心率超前增快140-150次次/分（按年齡）。第分（按年齡）。第 4期使用期使用IVIG的療效有限。的療效有限。 （十）降溫處理：可用布洛芬、物理降溫、亞低溫（十）降溫處理：可用布洛芬、物理降溫、亞低溫 等。等。 （十一）處理高血糖，防止低血糖：

34、血糖大于（十一）處理高血糖，防止低血糖：血糖大于 11.0mmol/L時可應(yīng)用胰島素時可應(yīng)用胰島素0.03-0.05u/kg.h持續(xù)持續(xù) 泵入，維持血糖在正常范圍。注意血糖可能快速泵入，維持血糖在正常范圍。注意血糖可能快速 下降，甚至出現(xiàn)低血糖而損傷腦細胞，應(yīng)密切監(jiān)下降，甚至出現(xiàn)低血糖而損傷腦細胞，應(yīng)密切監(jiān) 測血糖。血糖小于測血糖。血糖小于2.8mmol/L，可應(yīng)用，可應(yīng)用10%-25% 葡萄糖注射液（葡萄糖注射液（0.5-1g/kg.次）。次）。 （十二）保護心?。毫姿峒∷徕c（十二）保護心肌：磷酸肌酸鈉0.5 - 1g/kg.次，每次，每 天天1次次 （十三）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)

35、紊亂。（十三）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。 （十四）抑制胃酸：甲氰咪呱（十四）抑制胃酸：甲氰咪呱10mg/kg.次，次，q8h， 靜脈滴注。靜脈滴注。 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) 病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦 干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表歲為主。臨床表 現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促， 口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血口唇紫紺，咳粉紅色泡沫

36、痰或血性液體，持續(xù)血 壓降低或休克。壓降低或休克。 亦有病例以嚴重骯腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺亦有病例以嚴重骯腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺 水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中 樞性呼吸循環(huán)衰竭等。樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死 率較高。率較高。 （一）血管活性藥物應(yīng)用：治療同第（一）血管活性藥物應(yīng)用：治療同第3期。期。 如血壓五降，低于同年齡正常下限，停用如血壓五降，低于同年齡正常下限，停用 血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物，血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物， 如多巴胺如

37、多巴胺5-15ug/kg.min、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺2- 20ug/kg.min、腎上腺素、腎上腺素0.05-2ug/kg.min、 去甲腎上腺素去甲腎上腺素0.05-2ug/kg.min等。等。 兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以 能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦（首以上藥物無效者，可試用左西孟旦（首 次以次以12-24ug/kg負荷劑量靜脈注射，而后負荷劑量靜脈注射，而后 以以0.1ug/kg.min維持）、血管加壓素（每維持）、血管加壓素（每4 小時靜脈緩慢注射小時靜脈緩慢注射20ug/

38、kg，用藥期間視血，用藥期間視血 流動力學改善情況而定）等。流動力學改善情況而定）等。 （二）液體療法：有大汗致液體丟失的患兒（二）液體療法：有大汗致液體丟失的患兒 可邊補邊脫，先晶體后膠體，盡量維持血可邊補邊脫，先晶體后膠體，盡量維持血 壓在正常范圍。壓在正常范圍。 （三）腎上腺皮質(zhì)激素、（三）腎上腺皮質(zhì)激素、IVIG同第同第3期。期。 （四）機械通氣：在第（四）機械通氣：在第3期治療基礎(chǔ)上，繼續(xù)期治療基礎(chǔ)上，繼續(xù) 進行正壓能氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血進行正壓能氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血 病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（PEEP） ； 不宜頻繁吸痰。不宜頻繁吸痰。

39、 嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜 肺氧合治療。肺氧合治療。 體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依 賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功 能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)患兒逐步康復，少數(shù)患兒可出現(xiàn)：絕大多數(shù)患兒逐步康復，少數(shù)患兒可出現(xiàn)： （一）吞咽功能紊亂；（一）吞咽功能紊亂； （二）顱神經(jīng)癱瘓；（二）顱神經(jīng)癱瘓； （三）肺換氣不足；（三）肺換氣不足； （四）肢體無力和萎縮；（四）肢體無力和萎縮； （五）呼

40、吸中樞受損，自主呼吸不恢復或微弱。（五）呼吸中樞受損，自主呼吸不恢復或微弱。 二、處理二、處理 （一）積極康復治療；（一）積極康復治療； （二）避免醫(yī)院感染；（二）避免醫(yī)院感染； （三）營養(yǎng)支持；（三）營養(yǎng)支持； （四）心理撫慰；（四）心理撫慰； （五）個別病例需長期機械通氣治療以維持生（五）個別病例需長期機械通氣治療以維持生 命；命； （六）撤機指征（六）撤機指征 1、自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；、自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好； 2、氧合指數(shù)（、氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2*100) 300mmHg,胸片提示好轉(zhuǎn)；胸片提示好轉(zhuǎn)； 3、意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；、意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)； 4、循環(huán)穩(wěn)定；

41、、循環(huán)穩(wěn)定； 5、無其他威脅生命的并發(fā)癥。、無其他威脅生命的并發(fā)癥。 具備以下條件之一即可確診具備以下條件之一即可確診 1、病毒特異性核酸檢測陽性病毒特異性核酸檢測陽性 2、分離出腸道病毒分離出腸道病毒 3、急性期與恢復期腸道病毒中和抗體滴度急性期與恢復期腸道病毒中和抗體滴度 4倍升高。倍升高。 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā) 展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢 查，有針對性地作好救治工作查，有針對性地作好救治工作 1、持續(xù)高熱持續(xù)高熱 2、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣

42、（驚跳）、肢體無力、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚跳）、肢體無力、 抽搐抽搐 3、呼吸、心率快呼吸、心率快 4、出冷汗、末梢循環(huán)不良出冷汗、末梢循環(huán)不良 5、血壓升高或降低血壓升高或降低 6、WBC明顯升高明顯升高 7、血糖高血糖高 （一）普通病例（一）普通病例 1. 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。一般治療：注意隔離，避免交叉感染。 適當休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護適當休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護 理。理。 2. 對癥治療對癥治療 3. 利巴韋林利巴韋林10-15mg/kg.d，更昔洛韋，更昔洛韋 （？）（？） （二）重癥病例（二）重癥病例 1。密切觀察病情變化，有條件時進行心電監(jiān)。

43、密切觀察病情變化，有條件時進行心電監(jiān) 護護 2。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療 （2）降顱壓：甘露醇）降顱壓：甘露醇0。51g/kg.次，每次，每4 6小時一次靜推，必要時加用速尿及糖皮質(zhì)激素。小時一次靜推，必要時加用速尿及糖皮質(zhì)激素。 （3）IVIG,總量總量2g/kg （4）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量：）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量： 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍12mg/(kgd)；氫化可的松；氫化可的松 35mg/(kgd)；地塞米松；地塞米松0.2 0.5mg/(kgd)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或，病情穩(wěn)定后，盡早減量或 停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮 加大劑量，如在加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍?zhí)靸?nèi)給予甲基潑尼松龍 10-20mg/kgd(單次最大劑量不超過單次最大劑量不超過1g)或或 地塞米松地塞米松0.51.0mg(kgd)。 （5）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、