急性腦出血診治指南

1、腦出血診治指南腦出血診治指南 腦出血急診診斷及病因評(píng)估 包括：院前處理、急診室診斷及處理、急性期診 斷與治療。 一、院前處理推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦 卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡 快送往就近有條件的醫(yī)院快送往就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦級(jí)推薦) )。 二、急診室診斷及處理推薦意見(jiàn)：疑似卒中患者 應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最 有效最迅速的方法。必要時(shí)MRI檢查 ，區(qū)別出血 和缺血(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；建議對(duì)疑似卒中患 者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng) 監(jiān)護(hù)病房(NICU)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))

2、。 腦出血急診診斷及病因評(píng)估 三、急性期診斷與治療推薦意見(jiàn)： 腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重 的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及 時(shí)明確診斷(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))； 盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、 一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān) 檢查(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推 薦意見(jiàn)：CT或MRI都是初步影像檢查的首選( 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)) 腦出血急診診斷及病因評(píng)估 三、急性期診斷與治療推薦意見(jiàn)： CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高危 患者(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑 存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA， CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MR

3、I，MRA，MRV可有助于進(jìn) 一步評(píng)估(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))； 所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級(jí)推薦)； 建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán) 重程度(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))； 建議參照上述診斷流程診斷(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 腦出血急診診斷及病因評(píng)估 出血量的估算：臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公 式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下： 出血量0.5最大面積長(zhǎng)軸（cm) 最大面積短軸 （cm) 層面數(shù) 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 顱高壓推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè) 平衡和逐步的過(guò)程，從簡(jiǎn)單的措施開(kāi)始，如抬高 床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))； 可使用甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，C級(jí)

4、證據(jù))；必要 時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級(jí) 推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長(zhǎng)期使用； 短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù))； 對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流( 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水 降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞?無(wú)效的顱高壓危象使用(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 血壓控制推薦意見(jiàn)： 如腦出血急性期收縮壓180mmHg或舒張壓 100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物， 并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔515分鐘進(jìn)行一次血 壓監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在 160/90mmHg(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)

5、)； 將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg- 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的( 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 血糖推薦意見(jiàn)：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍 內(nèi)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，AHA/ASA指南建議為80- 110mg/dL可改善臨床預(yù)后。 止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子V （rFVa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血 栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦 廣泛無(wú)選擇性使用(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全 性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(級(jí) 推薦，C級(jí)證據(jù))。 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 癇性發(fā)作推薦

6、意見(jiàn)： 有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù))； 如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小 時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))； 精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予 抗癲癇治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))； 不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))； 卒中后23個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常 規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：對(duì)于癱 瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深 靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防； 可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步 對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI 等檢查(

7、級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))； 急性腦出血治療指南 鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，盡量避免下肢靜 脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證 據(jù)）； 可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞 （II級(jí)推薦，B類證據(jù)）； 對(duì)于易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停 止后可考慮小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù) 防深靜脈血栓，但需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦， B類證據(jù)） 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)： 推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出 血，治療用量(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))； INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝 藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正 INR

8、值，可靜脈使用VitK(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))； 與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物 (PCCs)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為 FFP的替代治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))； 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)： 盡管重組人活性凝血因子V(rFVa)可以降低 INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體 內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVa作 為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(級(jí)推 薦，D級(jí)證據(jù))； 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)： 是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓的 風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)， 如缺血性卒中

9、的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn) 高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治 療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可 在腦出血的第710天重新使用華法林(級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù))； 治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和 血小板(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 外科治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者， 外科治療的效果不確切(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 以下為一些特殊情況： 1.小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、 腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù) 清除血腫(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn) 行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(級(jí) 推薦，C級(jí)證據(jù))； 2.腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于 30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出 血(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))； 急性腦出血治療推薦意見(jiàn) 外科治療推薦意見(jiàn)： 用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝