醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請表

1、附：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表 2.定點(diǎn)零售藥店申請表 3.“兩定”服務(wù)機(jī)構(gòu)變更申請表 云 南 省 城 鎮(zhèn) 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表統(tǒng)籌地區(qū)名稱 申 請 單 位 玉溪市徐旭中醫(yī)診所 申 請 時(shí) 間 2015年9月 23日 玉溪市人力資源和社會保障局制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。五、提交本申請表時(shí)，須附以下材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、

2、營業(yè)執(zhí)照； （二）藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（三）法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證(存在合作關(guān)系的還應(yīng)提供合作者的信息和合作協(xié)議)；（四）申報(bào)機(jī)構(gòu)服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)證明、使用權(quán)證明或房屋租賃合同、所處地理位置圖；（五）從業(yè)人員花名冊、勞動合同、參加各項(xiàng)社會保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證（退休人員提供退休證）；（六）衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）名冊、執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥）師資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證、社區(qū)崗位培訓(xùn)合格證（全科醫(yī)師證）；（7） 人力資源和社會保障行政部門執(zhí)法年度審驗(yàn)證及其它材料；（八）單件（套）在50萬元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（九）開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供衛(wèi)生行政

3、部門作出的等級評定證明或批準(zhǔn)文件、編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)及科室設(shè)置情況；（十）稅務(wù)登記證（營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）、收費(fèi)許可證；（十一）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、門診人均醫(yī)療費(fèi)用、住院人次、人均住院天數(shù)、平均人次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用等）；上述資料復(fù)印件以A4紙張為標(biāo)準(zhǔn)，按順序附于申請表后，并裝訂成冊。單位名稱玉溪市徐旭中醫(yī)診所機(jī)構(gòu)代碼32286089-8法定代表人徐旭所有制形式個(gè)體獨(dú)資機(jī)構(gòu)類別診所醫(yī)院等級郵政編碼653100單位地址紅塔區(qū)東風(fēng)北路玉錦園B5幢基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系人徐旭聯(lián)系電業(yè)許可證號PDY9980945304

4、0217D2122單位開戶銀行及帳號建設(shè)銀行玉溪東風(fēng)支行 賬號53001656151052501227衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生2人1人1人護(hù)士2人醫(yī)技人員其他人員合計(jì)4人1人1人科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內(nèi)容為適應(yīng)玉溪醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，方便群眾就醫(yī)，特向貴局申請辦理基本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。 (申請單位印章)法定代表人簽字 2015 年 9月 23日縣區(qū)人力資源社會保障審查意見 (印 章) 年 月 日市人力資源社會保障審批意見 (印 章) 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表玉溪市紅塔區(qū) (縣市區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 徐旭中醫(yī) 醫(yī)院(門診部衛(wèi)生院所室) 單位編碼：1基本情況調(diào)

5、查：11職工總數(shù)其中：衛(wèi)生技術(shù)人員： 4人 其中：醫(yī)師數(shù)：2人 管理人員： 1人 工勤人員： 12床位數(shù)： 其中：干床數(shù)： 13萬元以上儀器臺數(shù)下列儀器設(shè)備擁有臺數(shù)(填具體數(shù)，沒有填0)CT： 0 臺；MIR： 0 臺；彩超： 0 臺； X光： 0 臺；B超： 0 臺；生化儀： 0 臺；TCT： 0 臺；ECT： 0 臺；碎石機(jī)： 0 臺；透射儀： 0 臺；14年底固定資產(chǎn)額(萬元)：2醫(yī)療工作情況： 年 度 項(xiàng) 目2014年 2015年 年 21年門診人次： 門診人均費(fèi)用(元)：341420073.0068.0022年住院人次： 人均住院費(fèi)用(元)： 人均床日費(fèi)用(元)： 人均住院天數(shù):23

6、年手術(shù)人次：24床位使用率：3經(jīng)濟(jì)情況： 單位：萬元 年 度 項(xiàng) 目2014年 2015年 年 31年收入總計(jì)其中：預(yù)算經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)收入32年業(yè)務(wù)收入中A：門診收入 其中：藥品費(fèi) 檢查化驗(yàn)費(fèi) 其它費(fèi)B：住院收入 其中：藥品費(fèi) 檢查化驗(yàn)費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 其它費(fèi)用C：制劑收入D：其它收入33業(yè)務(wù)收入中來源于公費(fèi)或勞保醫(yī)療的收入其中藥品費(fèi)云 南 省 城 鎮(zhèn) 基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請表統(tǒng)籌地區(qū)名稱 申請單位 申請時(shí)間 玉溪市人力資源和社會保障局制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意向。三、提交本申請表時(shí)，要附加以下

7、材料：（一）藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書和營業(yè)執(zhí)照； （二）藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（三）法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證(存在合作關(guān)系的還應(yīng)提供合作者的信息和合作協(xié)議)；（四）申報(bào)機(jī)構(gòu)服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)證明、使用權(quán)證明或房屋租賃合同、所處地理位置圖； （五）從業(yè)人員名冊、勞動合同、參加各項(xiàng)社會保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證（退休人員提供退休證）；（六）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件；（七）人力資源和社會保障行政部門執(zhí)法年度審驗(yàn)證及其它材料；（八）藥品經(jīng)營品種清單并附藥品價(jià)格，以及上年度藥店業(yè)務(wù)收支情況； 上述資料復(fù)印件以A4紙張為標(biāo)準(zhǔn)，按順序附于申請表后，并裝訂成冊。藥店名

8、稱上級主管部門營業(yè)執(zhí)照號法定代表人所有制形式郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及帳號人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級職稱 中級職稱 初級職稱 營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合 計(jì)申請內(nèi)容 (申請單位印章) 法定代表人簽字 年 月 日縣區(qū)人力資源社會保障局審查意見 (印 章) 年 月 日市人力資源社會保障局審批意見 (印 章) 年 月 日玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”服務(wù)機(jī)構(gòu)變更申請表單位名稱申請變更內(nèi)容變更理由和依據(jù)申請變更機(jī)構(gòu)意見 (印 章) 法定代表人簽字： 年 月 日縣區(qū)人社局審核意見 (印 章) 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日市人社局審批意見 (印 章) 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 變更后內(nèi)容說明：1、本表用鋼筆填寫或打印