上消化道出血的護(hù)理完整版

1、 目錄 一、概念 二、病因及臨床癥狀 三、護(hù)理 一、概念 消化道出血是臨床上常 見(jiàn)的一種疾病，通常分 為上消化道出血與下消 化道出血。上消化道出 血指出血點(diǎn)位于屈氏韌 帶以上的消化道包括食 管、胃及十二指腸等部 位的出血。 二、病因及臨床癥狀 食管疾病 全身性疾病 胃、十二指腸疾病 肝、膽道疾病 胰腺疾病 臨床表現(xiàn) 嘔血、黑便 失血性周?chē)h(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象 三、護(hù)理護(hù)理問(wèn)題 1.潛在并發(fā)癥：窒息與血液或分泌物反流入氣管有關(guān) 2.體液不足：與黑便、禁食引起體液丟失、體液攝入 不足有關(guān) 3.排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān) 4.活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān) 5.組織灌注量改變：

2、與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性 周?chē)h(huán)衰竭有關(guān) 6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān) 7.焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生、病情反復(fù)、健康受到威 脅有關(guān) 8.知識(shí)缺乏：與病人認(rèn)知能力所限有關(guān) 護(hù)理護(hù)理目標(biāo) 1、呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，血液或分泌物反流入氣 管。 2、病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命 體征穩(wěn)定。 3、排便已正常。 4、活動(dòng)不受限制。 5、出血得到控制。 6、營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、頭昏的癥狀。 7、焦慮與恐懼較入院前有好轉(zhuǎn)。 8.病人能說(shuō)出疾病的病因及防治知識(shí)，積極參與治療和護(hù) 理。 護(hù)理護(hù)理措施 一般護(hù)理一般護(hù)理 1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢； 2、

3、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏； 3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能； 4、出血量大者暫禁飲食，少量出血者可進(jìn)食溫涼流食。 病情觀察病情觀察 1.觀察生命體征，尤其注意血壓和脈搏的變化，出血量大 時(shí)，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。 2.精神和意識(shí) 觀察有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表 情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷等。 3.觀察面色、皮膚、甲床色澤，肢體溫暖度及頸靜脈充盈 情況。 4.記24小時(shí)出入量，已有休克時(shí)，留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí) 尿量，應(yīng)保證30ml/h。 5.觀察并記錄病人嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、和量。 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 1、積極補(bǔ)充血容量，保證兩路以上的靜脈通路，適當(dāng)加 快輸液速度，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸

4、液、測(cè)量中心靜脈壓， 立即配血； 2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其 他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量； 3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血 紅蛋白不低于90-100g/l； 4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止。 緊急止血緊急止血 1、遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng) ，藥物止血： 去甲腎上腺素、凝血酶、維生素K1、H2受體拮抗劑、質(zhì)子 泵抑制劑等。 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血 緊急輸血緊急輸血 指征：指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降，心率上升； 2、收縮壓90mmhg 3

5、、HB70g/l或Hct25% 心理護(hù)理心理護(hù)理 1.保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 ，關(guān)心體貼 病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問(wèn) 題，使病人正確對(duì)待疾?。?2.護(hù)士操作熟練，減輕病人痛苦，減少操作失 誤； 3.安慰家屬； 4.安撫同病房患者，取得配合，避免不必要吵 鬧。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治 療和護(hù)理知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。 注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律。 生活起居要有規(guī)律。 病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施 保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀精神，正確對(duì)待疾病。 合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒。 在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥

6、物； 積極治療原發(fā)病，待癥狀穩(wěn)定后早日行相關(guān)手術(shù)治療。 護(hù)理要點(diǎn)一 上消化道出血出血量評(píng)估：上消化道出血出血量評(píng)估： 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量5ml以上， 柏油樣便：出血量5070ml以上； 嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時(shí)； 頭暈、乏力、心悸、出汗：出血量超400500 ml 時(shí)； 周?chē)h(huán)衰竭：出血量超過(guò)1000ml。 護(hù)理要點(diǎn)二 判斷出血是否停止：判斷出血是否停止： (1)病人嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，大便由鮮 紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無(wú)排便； (2)患者全身狀況良好，神志清楚，肢端變暖，膚色 轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，甲床紅潤(rùn)，無(wú)口渴、出冷汗或暈厥等； (3)血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍，中心靜脈壓穩(wěn)定在 512cmH2O； (4)每小時(shí)尿量大于30ml； (5)周?chē)o脈尤其是頸靜脈充盈良好； (6)復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容無(wú)繼續(xù) 下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞及血尿素氮無(wú)繼續(xù)升高。 護(hù)理要點(diǎn)三 考慮繼續(xù)出血或再出血考慮繼續(xù)出血或再出血： （1）反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚 至嘔血轉(zhuǎn)為鮮 紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸 鳴音亢進(jìn)； （2）周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未 見(jiàn)明顯改善， 或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速 補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍