兒科-雙胎、巨大兒精編版

1、 概概 念念 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩 個(gè)以上胎兒時(shí)稱多胎妊娠（multiple pregnancy），不包括輸卵管多胎妊娠 或子宮、輸卵管復(fù)合妊娠。 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒 時(shí)稱雙胎妊娠(twin pregnancy)。 國(guó)家國(guó)家 單卵雙胎單卵雙胎 雙卵雙胎雙卵雙胎 總數(shù)總數(shù) 尼日利亞尼日利亞 5.00 49.00 54.00 美國(guó)黑人美國(guó)黑人 4.70 11.10 15.80 美國(guó)白人美國(guó)白人 4.20 7.10 11.30 英格蘭及威爾士英格蘭及威爾士 3.50 8.10 11.60 日本日本 3.00 1.30 4.30 表表1 1 幾個(gè)國(guó)家的雙胎妊娠發(fā)生率幾個(gè)國(guó)家的雙胎妊娠

2、發(fā)生率(3) (3)（ （） 影響多胎妊娠發(fā)生率的 有關(guān)因素(3) w種族種族 w遺傳遺傳 w年齡與產(chǎn)次年齡與產(chǎn)次 w營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) w不育的治療不育的治療 雙胎的分類及鑒別雙胎的分類及鑒別 雙胎類型雙胎類型 雙卵雙胎雙卵雙胎 單卵雙胎單卵雙胎 分裂期分裂期 正常分裂正常分裂受精受精72h內(nèi)內(nèi)受精后受精后3-8d受精后受精后9-13d 性別性別 同或不同同或不同 相同相同 相同相同 相同相同 胎盤胎盤 2個(gè)個(gè) 分離或融合分離或融合 2個(gè)個(gè) 分離或融合分離或融合 1個(gè)個(gè) 1個(gè)個(gè) 羊膜腔羊膜腔 2個(gè)個(gè) 2個(gè)個(gè) 2個(gè)個(gè) 1個(gè)個(gè) 一、雙卵雙胎一、雙卵雙胎 v兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠；兩個(gè)卵子分別受精形

3、成的雙胎妊娠； v兩個(gè)胎兒基因不同，故胎兒性別、血型及性兩個(gè)胎兒基因不同，故胎兒性別、血型及性 格、指紋、外貌等表型亦不同。格、指紋、外貌等表型亦不同。 雙卵雙胎形成 胎兒的附屬物胎兒的附屬物 雙卵雙胎的胎盤胎膜雙卵雙胎的胎盤胎膜 一個(gè)胎盤兩層羊膜、兩層絨毛膜 二、單卵雙胎：占雙胎二、單卵雙胎：占雙胎1/3， 基因、血型、性別、容貌相同基因、血型、性別、容貌相同 按受精卵復(fù)制時(shí)間不同胎盤和胎膜不同按受精卵復(fù)制時(shí)間不同胎盤和胎膜不同 單卵雙胎形成單卵雙胎形成 1、受精、受精3天內(nèi)桑椹肧天內(nèi)桑椹肧 期占期占1836% 2、受精、受精48日內(nèi)晚日內(nèi)晚 期囊胚占期囊胚占2/3 3、受精、受精9-13日

4、羊膜日羊膜 囊形成占囊形成占1% 4、分裂復(fù)制在受精后、分裂復(fù)制在受精后13日以上，原始日以上，原始 胚盤形成之后，導(dǎo)致不同程度、不同形胚盤形成之后，導(dǎo)致不同程度、不同形 狀的狀的聯(lián)體胎聯(lián)體胎（conjoined twins) 5、單卵雙胎的胎盤間血液相通或同一個(gè)羊膜腔時(shí)可、單卵雙胎的胎盤間血液相通或同一個(gè)羊膜腔時(shí)可 導(dǎo)致導(dǎo)致 1）雙胎輸血綜合征。（）雙胎輸血綜合征。（twin to twin trasfusion syndrome） 2）兩個(gè)臍帶相互纏繞或擠壓，出現(xiàn)死胎。）兩個(gè)臍帶相互纏繞或擠壓，出現(xiàn)死胎。 3）分娩期可發(fā)生胎頭交鎖和相撞）分娩期可發(fā)生胎頭交鎖和相撞。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 妊娠

5、期 早孕反應(yīng)重。 子宮增大迅速。 壓迫癥狀出現(xiàn)早且重。 并發(fā)癥較多。 【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】 一、妊娠期一、妊娠期 1、早孕期、早孕期 早孕反應(yīng)明顯，胎兒畸形、流產(chǎn)。早孕反應(yīng)明顯，胎兒畸形、流產(chǎn)。 2、中孕以后、中孕以后 子宮增長(zhǎng)快，羊水過(guò)多發(fā)生率子宮增長(zhǎng)快，羊水過(guò)多發(fā)生率12% 貧血較單胎高貧血較單胎高2.4倍倍 前置胎盤、胎盤早剝前置胎盤、胎盤早剝 胎膜早破、早產(chǎn)、圍生兒死亡率極高胎膜早破、早產(chǎn)、圍生兒死亡率極高 肝內(nèi)膽汁淤積綜合征較單胎高肝內(nèi)膽汁淤積綜合征較單胎高2倍致死倍致死 胎胎 3、晚孕期、晚孕期 妊娠期高血壓疾病、貧血及壓迫癥狀妊娠期高血壓疾病、貧血及壓迫癥狀 胎盤早剝、早產(chǎn)、低體

6、重兒胎盤早剝、早產(chǎn)、低體重兒 胎位異常胎位異常 二、分娩期二、分娩期 1、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，第二胎兒娩出遲、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，第二胎兒娩出遲 緩。緩。 2、胎膜早破、臍帶脫垂、胎膜早破、臍帶脫垂 3、胎位異常、胎位異常 4、胎盤早剝、胎盤早剝 5、胎兒失血、胎兒失血 6、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染 圍生兒并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥 早產(chǎn)早產(chǎn) 胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限 胎位異常胎位異常 臍帶脫垂臍帶脫垂 胎頭交鎖、胎頭碰撞胎頭交鎖、胎頭碰撞 胎兒畸形胎兒畸形 雙胎輸血綜合征雙胎輸血綜合征 胎頭交鎖胎頭交鎖 兩頭相撞兩頭相撞 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 病史及癥狀病史及癥狀 產(chǎn)科檢查

7、產(chǎn)科檢查 輔助檢查輔助檢查 1 1 病史及癥狀病史及癥狀 家族史，孕前用促排卵藥，輔家族史，孕前用促排卵藥，輔 助生育技術(shù)。助生育技術(shù)。 早孕反應(yīng)較重，腹部增大快。早孕反應(yīng)較重，腹部增大快。 體重增加過(guò)多，胎動(dòng)頻繁體重增加過(guò)多，胎動(dòng)頻繁。 2 2 產(chǎn)科檢查產(chǎn)科檢查 有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠(4) (4)： ： 子宮比孕周大，羊水量也較多；子宮比孕周大，羊水量也較多； 孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩個(gè)胎頭孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩個(gè)胎頭 或三個(gè)胎極；或三個(gè)胎極； 胎頭較小，與子宮大小不成比例；胎頭較小，與子宮大小不成比例； 在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心在不同部位聽到兩個(gè)頻率不

8、同的胎心 音，同時(shí)計(jì)數(shù)音，同時(shí)計(jì)數(shù)1 1分鐘，胎心率相差分鐘，胎心率相差1010次以次以 上，或兩胎心音之間隔有靜音區(qū)；上，或兩胎心音之間隔有靜音區(qū)； 孕晚期宮高孕晚期宮高40cm40cm，腹圍，腹圍100cm100cm； 孕晚期體重增加過(guò)快，不能用水腫及孕晚期體重增加過(guò)快，不能用水腫及 肥胖解釋者。肥胖解釋者。 3 3 輔助檢查輔助檢查 B B超檢查超檢查 ：在：在孕孕7-87-8周周時(shí)見到時(shí)見到 兩個(gè)妊娠囊，孕兩個(gè)妊娠囊，孕1313周后清楚顯示兩周后清楚顯示兩 個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀 干，肢體等。干，肢體等。 多普勒胎心儀：孕多普勒胎心儀：孕1212周

9、后聽周后聽 到兩個(gè)頻率不同的胎心音。到兩個(gè)頻率不同的胎心音。 鑒別診斷 羊水過(guò)多 巨大胎兒 葡萄胎 妊娠合并子宮肌瘤 妊娠合并卵巢腫瘤 處處 理理 、妊娠期處理及監(jiān)護(hù)、妊娠期處理及監(jiān)護(hù) 1、孕早期 早期診斷，選擇性減胎（孕78 周即可進(jìn)行）。 積極治療妊娠劇吐，預(yù)防流產(chǎn)。 2 2、孕中晚期、孕中晚期 補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)：三大營(yíng)養(yǎng)素，維生素，礦補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)：三大營(yíng)養(yǎng)素，維生素，礦 物質(zhì)。物質(zhì)。 防治早產(chǎn)：防治早產(chǎn)：臥床休息；臥床休息；宮縮抑制劑；宮縮抑制劑； 促進(jìn)胎肺成熟。促進(jìn)胎肺成熟。 積極防治妊娠期并發(fā)癥。積極防治妊娠期并發(fā)癥。 監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化：監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化：

10、B B超監(jiān)超監(jiān) 測(cè)（測(cè)（3434周一次）。周一次）。 、終止妊娠的指征、終止妊娠的指征 1、合并急性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀，嚴(yán)重不適；、合并急性羊水過(guò)多，有壓迫癥狀，嚴(yán)重不適； 2、畸形胎兒；、畸形胎兒； 3、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許 繼續(xù)妊娠；繼續(xù)妊娠； 4、預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。、預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。 、分娩方式的選擇(5) 應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況，既往分 娩史，孕周，胎位及胎兒大小等決 定。 第一胎兒為臀位或橫位； 頭頭位，兩胎兒總體重6000克， 或雙胎中第二胎兒明顯大于第一胎兒； 宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，

11、經(jīng)保守治療效 果不佳者； 胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者； 1 1、剖宮產(chǎn)指征、剖宮產(chǎn)指征 聯(lián)體雙胎，孕周26周； 嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，需盡快終 止妊娠者，如妊娠期高血壓疾病， 胎盤早剝； 母體健康狀況良好，能耐受產(chǎn)程中產(chǎn) 力及血液動(dòng)力學(xué)的變化； 第一胎兒為頭位，第二胎兒小于第一 胎兒； 雙胎體重在20002500克之間； 2 2、陰道分娩的指征、陰道分娩的指征 胎兒儲(chǔ)備功能良好，NST有反應(yīng)， 胎兒生物物理評(píng)分8分，無(wú)羊水過(guò) 少； 宮頸已成熟，第一胎兒頭已街接； 醫(yī)療設(shè)備良好，有熟練的陰道助產(chǎn) 技術(shù)。 1、密切觀察宮縮、胎心、產(chǎn)程進(jìn)展。 2、第一個(gè)胎兒娩出后的處理。 3、第二個(gè)胎兒的處理。

12、4、第三產(chǎn)程處理。 5、產(chǎn)后注意事項(xiàng)。 、陰道分娩的處理、陰道分娩的處理 思考題： 1、聯(lián)體雙胎、寄生胎屬于雙、聯(lián)體雙胎、寄生胎屬于雙 卵雙胎還是單卵雙胎？卵雙胎還是單卵雙胎？ 2、如何診斷雙胎妊娠？、如何診斷雙胎妊娠？ 第二節(jié)第二節(jié) 巨大兒巨大兒 胎兒體重胎兒體重4000g4000g者稱巨大兒者稱巨大兒 （fetal macrosomiafetal macrosomia） 【病因】相關(guān)因素有【病因】相關(guān)因素有 遺傳方面，父母身材高大遺傳方面，父母身材高大 孕婦患輕型及隱性糖尿病孕婦患輕型及隱性糖尿病 經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦 過(guò)期妊娠過(guò)期妊娠 孕婦飲食過(guò)量及活動(dòng)減少孕婦飲食過(guò)量及活動(dòng)減少 【對(duì)母兒的危害

13、】【對(duì)母兒的危害】 同過(guò)期妊娠同過(guò)期妊娠 【診斷】【診斷】 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) 有糖尿病及巨大兒分娩有糖尿病及巨大兒分娩 史。孕期腹部增長(zhǎng)快，史。孕期腹部增長(zhǎng)快， 二、腹部檢查二、腹部檢查 宮高、腹圍明顯妊娠月宮高、腹圍明顯妊娠月 三、應(yīng)排除羊水過(guò)多、雙胎妊娠、胎兒畸三、應(yīng)排除羊水過(guò)多、雙胎妊娠、胎兒畸 形及合并腹部包塊和肥胖腹壁過(guò)厚。形及合并腹部包塊和肥胖腹壁過(guò)厚。 四、超聲檢查四、超聲檢查 【處理】【處理】 一、經(jīng)陰分娩一、經(jīng)陰分娩 1、第一產(chǎn)程、第一產(chǎn)程 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如出現(xiàn)產(chǎn)道梗嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如出現(xiàn)產(chǎn)道梗 阻、產(chǎn)程延長(zhǎng)、頭盆不稱及時(shí)剖宮產(chǎn)。阻、產(chǎn)程延長(zhǎng)、頭盆不稱及時(shí)剖宮產(chǎn)。 2、第二產(chǎn)程、第二產(chǎn)程 如無(wú)頭盆不稱，應(yīng)行會(huì)陰如無(wú)頭盆不稱，應(yīng)行會(huì)陰 側(cè)切，防止會(huì)陰嚴(yán)重裂傷及肩難產(chǎn)。側(cè)切，防止會(huì)陰嚴(yán)重裂傷及