ICU患者病情觀察

1、 ICU患者的病情觀察 ICU的收治范圍 1.急性，已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng) 過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得 到康復(fù)的患者。 2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)， 經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減 少死亡風(fēng)險(xiǎn)的。 3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性 加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治 療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的危重患者。 什么是危重患者？ 發(fā)病急驟 病情危重 預(yù)后難料 不少的病情突變-源于我們的疏忽 極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種 惡化是突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏 著惡化的早期征兆。 一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不 放過(guò)任何蛛

2、絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找 合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者 的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視 我們的治療及護(hù)理措施。 -評(píng)判性思維 追本溯源-可能存在的問(wèn)題 1.觀察不到位 2.輕視病情 3.麻痹 4.麻木 5.熟視無(wú)睹 6.基本理論不牢 7.人員配置不夠，“我很忙” 8.盲目的輕信“傳聲筒，呼叫鈴” 觀點(diǎn) 危重病人不是ICU的專利，他存在于醫(yī)院的 各個(gè)科室 我們努力的方向是：提高危重病人的搶救 成功率，降低死亡率 實(shí)現(xiàn)上訴目標(biāo)的途徑：把病情觀察放在護(hù) 理工作的首位 病情觀察 病情觀察是通過(guò)視，聽(tīng)，觸，嗅等感覺(jué)器 官及輔助工具來(lái)獲得患者資料的過(guò)程。 病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要

3、內(nèi) 容 但目前是臨床上最欠缺和薄弱的環(huán)節(jié) 病情觀察的方法 1.視覺(jué) 2.聽(tīng)覺(jué) 3.觸覺(jué) 4.嗅覺(jué) 5.輔助工具 病情觀察的方法（視覺(jué)） 1.呼吸，面色，反應(yīng) 2.現(xiàn)存的，潛在的危險(xiǎn)因素 3.周圍環(huán)境及對(duì)患者的影響 病情觀察的方法（聽(tīng)覺(jué)） 主訴 心率，呼吸，咳嗽的不同聲音 病情觀察的方法（觸覺(jué)） 感知身體局部的結(jié)構(gòu)，功能（如脈搏，皮 溫，皮膚張力等） 病情觀察的方法（嗅覺(jué)） 呼吸氣味 分泌物，排泄物的氣味 周圍環(huán)靜的氣味 病情觀察的輔助工具 醫(yī)療儀器設(shè)備 （聽(tīng)診器，監(jiān)護(hù) 儀，各種檢測(cè)， 檢驗(yàn)設(shè)備等） 病情觀察的內(nèi)容 1.一般情況觀察 2.生命體征 3.意識(shí) 4.瞳孔 5.尿液 6.心理狀態(tài) 1.

4、一般情況的觀察（入院評(píng)估） 發(fā)育 飲食與營(yíng)養(yǎng) 表情與面容 體位與姿勢(shì) 睡眠 嘔吐物：時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥 狀。 排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù)。 引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物 的性狀、顏色、量。 皮膚與粘膜：顏色、溫度、濕度、彈性、 有無(wú)出血、水腫、皮疹等。 皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者 阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示 發(fā)生了DIC（全身彌散性血管內(nèi)凝血） 2.生命體征 是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要象征，是 體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包 括體溫，脈搏，呼

5、吸和血壓，現(xiàn)在也有人 把疼痛，還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè) 生命體征。但對(duì)于ICU患者也有將CVP，休 克指數(shù)加入其中的。 體溫（body temperature） 不正常范圍：體溫低于35攝氏度或突然升 高達(dá)40攝氏度以上 如何正確識(shí)別發(fā)熱 （熱程，程度，熱型） 把握合理的尺度 -什么時(shí)候需要處理 脈搏（pulse） 脈率，脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻，間隔 時(shí)間相等），脈搏的強(qiáng)弱能等 脈搏小于60次/min或大于140次/min 呼吸（respiration） 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率，深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置 1呼吸頻率：過(guò)快多見(jiàn)于通氣或換氣功能障礙的早中期; 過(guò)慢多見(jiàn)于呼吸衰竭

6、的晚期。 2呼吸幅度：呼吸淺而快見(jiàn)于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫； 呼吸深而大見(jiàn)于代謝性酸中毒及休克早期的過(guò)度換氣。 3胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性：一側(cè)塌陷多見(jiàn)于大片肺不張或 肺 實(shí)質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見(jiàn)于單側(cè)液氣胸。 4患者面部表情有無(wú)紫紺。 血壓（blood pressure） 血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁 的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是 死亡的前兆。 警惕交感興奮所致的血壓“正?！?高血壓原因及處理高血壓原因及處理 u麻醉初醒鎮(zhèn)靜 u容量負(fù)荷過(guò)重控制液體入量，利尿 u低氧血癥，高碳酸血癥提高供氧，增 加通氣 u休克前期表現(xiàn) u患者煩躁 u早期低溫保溫?cái)U(kuò)血管藥物治療 u藥物

7、影響 低血壓原因及處理低血壓原因及處理 u 血容量不足及時(shí)補(bǔ)充血容量 u 心肌收縮力下降應(yīng)用正性肌力藥物和血管活 性藥物 u 心律失常藥物治療 u 鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 u 心包填塞開(kāi)胸探查 u 藥物影響加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP） 正常值：5-12CMH2O 意義： 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭（心率血 壓）是低血容量性的還是心源性的。 判斷少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是 腎功能衰竭。 CVP與與BP之間的關(guān)系之間的關(guān)系 CVP血壓血壓臨床提示臨床提示處理處理 血容量不足補(bǔ)充血容量 正常血容量過(guò)多或右心 衰 控制補(bǔ)液量，強(qiáng)心 利尿 (進(jìn)行性)/(升高)(進(jìn)行性)/(下降)心包填塞， 嚴(yán)重心功

8、能不全 解除心包填塞 或改善心功能 正常左心排血量低加強(qiáng)左心功能，用 升壓藥 循環(huán)血量過(guò)多 或外周血管阻力過(guò) 高 加強(qiáng)利尿、減少輸 液量 或用舒血管藥物 休克指數(shù) 休克指數(shù)=心率/收縮壓，表示血容量正常 0.5為正常 1為休克 =1為輕度休克，失血20%-30% 大于1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50% 大于2重度休克，失血大于50% 脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率情況 正常值：90%，一般低于93%就會(huì)有明 顯的缺氧表現(xiàn)（呼吸頻率的加快，深度的 改變等） 3.神志 正常：神志清楚，對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分 格拉斯哥評(píng)分？ 1.嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒

9、， 回答問(wèn)題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。 2.意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫， 有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂等。 3.昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺 激可被喚醒，回答問(wèn)題答非所問(wèn)，且很快入睡。 而神志模糊或嗜睡或昏睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷 4.昏迷：各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分 為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）中度昏迷（無(wú)應(yīng) 答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。 4.瞳孔 正常瞳孔直徑3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì) 光反應(yīng)靈敏 觀察項(xiàng)目：大小，對(duì)稱性，對(duì)光反射 異常瞳孔：散打并固定提示心跳停止，瞳 孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一 小為腦疝形成 5.尿液 尿量： 正常1ml（），尿量

10、0.5ml（） 為少尿。原因：血容量不足，低心排。 處理：調(diào)整血容量，改善心功能，降低后負(fù)荷。 u尿色：可判斷是否為血尿、血紅蛋白尿、乳糜尿。 u尿比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循 環(huán)血量不足；比重低提示稀釋性利尿；尿量少且 比重低則提示急腎衰。 6.心理觀察 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展， 心理護(hù)理已占據(jù)護(hù)理工作的重要位置，尤 其是ICU病房的，由于疾病構(gòu)成的死亡威脅 時(shí)時(shí)存在，加上自身的創(chuàng)傷和痛苦，環(huán)境 的特殊等原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生種種異常心理 反映。為了使患者積極配合醫(yī)務(wù)人員的搶 救治療，提高搶救成功率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)危 為安，因此心理護(hù)理在icu病房尤為重要。 ICU患

11、者的心理觀察 ICU患者通常表現(xiàn)的異常心理反應(yīng)有： 焦慮不安，恐懼孤單，憂郁絕望 依賴心理，自尊心脆弱 我們根據(jù)不同的心理反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理 措施。 1.焦慮不安心理 由于特殊環(huán)境的不適應(yīng)，各種監(jiān)護(hù)裝置及 維持生命裝置的實(shí)施，制約身體活動(dòng)的措 施，對(duì)疾病預(yù)后不良以及昂貴醫(yī)療費(fèi)用的 擔(dān)憂，患者往往產(chǎn)生焦慮不安的心理反應(yīng)， 針對(duì)這種心理反應(yīng)，我們?yōu)榛颊咧鲃?dòng)介紹 監(jiān)護(hù)室的環(huán)境及有關(guān)搶救設(shè)備，保持環(huán)境 的安靜舒適，安慰患者不要焦急，護(hù)理人 員在工作中忙而不亂，操作熟練，與醫(yī)生 密切配合，態(tài)度和藹可親，讓患者感到我 們正在想盡一切辦法在救護(hù)他，是可信賴 的。 2.恐懼孤單心理 患者目睹醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅的表情

12、和緊張的工作，同室病友的 搶救或病友的死亡，聯(lián)想到自己身處病危狀態(tài)，身上多種 治療管道的制約，病痛的體驗(yàn)，尤其是氣管插管，氣管切 開(kāi)，呼吸機(jī)治療等大腦清醒而不能言語(yǔ)表達(dá)的患者心理特 別恐懼，ICU病房限制家人陪伴及親友探視，患者就會(huì)感 到孤單無(wú)助。對(duì)于這種心理，我們要時(shí)刻守護(hù)在他們身邊， 猶如親人，操作時(shí)盡量在他們的視線內(nèi)，當(dāng)同室病友搶救 或死亡時(shí)用屏風(fēng)遮擋，避免讓其親眼目睹，減少不良刺激， 主動(dòng)與患者交談，對(duì)患者提出的問(wèn)題及要求耐心聽(tīng)取，盡 量幫助解決。對(duì)于不能講話的清醒患者，千萬(wàn)不要忽視他 們的感受，可用手勢(shì)等“體語(yǔ)”給予關(guān)心的示意，也可用 語(yǔ)言與患者的動(dòng)作（如點(diǎn)頭，搖頭，睜眼，閉眼，握手

13、等） 相互交流，可告訴患者其家人十分關(guān)注他的病情，讓患者 感到有很多人在為他努力，消除其恐懼孤單的心理。 3.憂郁絕望的心理 身患絕癥晚期的患者經(jīng)過(guò)幾天搶救病情不 見(jiàn)好轉(zhuǎn)的危重患者，疾病致殘的患者，心 情都很憂郁甚至絕望。表現(xiàn)為表情淡漠， 對(duì)一切漠不關(guān)心，有的拒絕治療，有的回 避家人探視，有的有自傷行為，對(duì)于這種 心理反應(yīng)，我們及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，與患 者交談時(shí)態(tài)度誠(chéng)懇，給他們講身殘志堅(jiān)的 事例，對(duì)患者有積極意義的信息及時(shí)透露 給患者，認(rèn)真做好生活護(hù)理，使患者舒適， 增進(jìn)護(hù)患感情，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的 信心，使患者以開(kāi)朗的心情面對(duì)人生，珍 惜生命。 4.依賴心理 由于患者適應(yīng)了監(jiān)護(hù)環(huán)境，認(rèn)為只

14、有留在 監(jiān)護(hù)室才有安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的悉心照 顧生產(chǎn)了依賴性，不愿意離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。有 的對(duì)機(jī)器（如呼吸機(jī)）藥物（如麻醉止痛 藥）產(chǎn)生依賴。對(duì)于依賴心理，我們?cè)O(shè)法 消除患者的種種顧慮，做好心理安慰，精 神調(diào)養(yǎng)和生活指導(dǎo)，以調(diào)整心態(tài)。停用所 依賴機(jī)器和藥物前，向患者詳細(xì)解說(shuō)停用 的理由，告訴患者依賴機(jī)器，藥物的危害 性，必要時(shí)將一些有關(guān)的檢查結(jié)果告訴患 者，使他相信自己病情確已好轉(zhuǎn)，可離開(kāi) 監(jiān)護(hù)室。 5，自尊心脆弱心理 急?；颊哌M(jìn)入病房，為了便于各種搶救護(hù) 理操作，往往使患者自身裸露，有的患者 就會(huì)覺(jué)得自尊心受到傷害，尤其是年輕女 性患者這種心理尤為突出。因此，我們?cè)?工作中必須盡可能保護(hù)他們的隱私，盡量 減少患者裸身的次數(shù)和時(shí)間，為患者做擦 浴，導(dǎo)尿等操作時(shí)及時(shí)給予遮擋，以保護(hù) 患者相對(duì)脆弱的自尊心。 體會(huì) ICU患者的心理觀察和護(hù)理是