泌尿系統(tǒng)病例討論精編版

1、 病例病例1 張，新婚女性，26歲。 主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個月。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 v1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛， 伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血 尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟 沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前 患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為 系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。 既往史既往史 v無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。 體格檢查體格檢查 vBp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。 雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛， 脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下肢無水腫。

2、輔助檢查輔助檢查 v尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 3040個 /HP，細(xì)菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī) 正常。 問題問題1 v該病例有哪些臨床特點？ v新婚女性，急性起??； v反復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適； v查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）； v化驗有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+）， 尿蛋白（-）。 問題問題2 v為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢 查？ 追問病史追問病史 v有無全身感染癥狀：乏力、發(fā)熱、頭痛、 食欲不振等； v有無排尿不暢，血色尿塊； v有無腎結(jié)石病史。 v為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培 養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果 如下：清潔中段

3、尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù) 105/m；雙腎彩超：大小正常。 問題3 v診斷考慮什么？ v診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ v診斷：下尿路感染 v依據(jù)：新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落 數(shù)105/m； v清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5個/HP，且 涂片找到細(xì)菌者； v膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。 v必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診 問題問題4 v本病需與哪些疾病相鑒別？ 急性腎盂腎炎 v急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥 狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛， 肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛， 并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、 惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂 腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩 者的

4、臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難 以鑒別，需進一步做定位檢查確定診斷。 急性腎盂腎炎 v臨床上鑒別診斷要點： a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或 下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為 腎盂腎炎。 b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫38)、頭痛、惡心、 嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。 c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。 d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。 e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短 療程治療失敗者多為腎盂腎炎。 f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者； 或X線腎盂造影有異常

5、改變者為腎盂腎炎。 急性腎盂腎炎 v實驗室鑒別診斷要點： a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有少量 蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。 b.伴有血白細(xì)胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎 炎。 c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多 為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。 vd.尿中抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多 為膀胱炎。 e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。 泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核 v結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要 表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其 他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌 培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系 影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)

6、。但應(yīng)注意泌 尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因 此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺 激癥狀仍無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。 膀胱腫瘤、腎腫瘤 va.多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血 尿。 b.多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀， 伴有或不伴有腰痛。 c.尿常規(guī)檢查，以紅細(xì)胞為主；尿細(xì)菌培養(yǎng) 陰性；尿瘤細(xì)胞檢查陽性。 d.行B超、CT檢查可明確診斷。 尿道綜合征 v又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征 a.女性患者多見，約占50%。 b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏(如 性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧 劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是尿路動力學(xué)功能 異常，特別

7、是逼尿肌和括約肌的共濟失調(diào)；還有人 認(rèn)為是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿 道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢 性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性 神經(jīng)官能癥引起。 尿道綜合征 vc.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū) 疼痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無 發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。 d.無膿尿及細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加 不明顯10個/HP；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù) 105/ml。 e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者， 當(dāng)分散注意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。 長期服用安定片有一定療效。 問題問題5 v留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？ v抗菌藥前或停用抗菌藥物7天

8、后； v尿液在膀胱停留大于6小時。 v留尿后1小時內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。 v留尿時注意無菌操作。 病例病例2 v黃，女性，67歲。 主訴尿中泡沫增多、水腫1個月。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 v1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙 下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減 輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿 急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查： 尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白 25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密 度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常。患者3個月前檢 查尿常規(guī)正常。

9、 既往史既往史 v身體健康。 體格檢查體格檢查 vBp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫 大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常， 腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性， 雙下肢中度水腫。 問題問題1 v該病例有哪些臨床特點？ 臨床特點 v老年女性； v病程較短； v以水腫、蛋白尿為主癥； v存在高脂血癥，低蛋白血癥。 問題問題2 v為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢 查？ 追問病史追問病史 v該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史； v有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀； v水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部 感染； v是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。 v經(jīng)追問病史

10、得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史， 無明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。 水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿 量減少，24小時尿量約800ml，無肢體紅腫等。 v為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝 功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo) 志物、24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗 核抗體、血補體C3、C4、腫瘤因子、凝血常 規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。 v結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離 子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小 時尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳球蛋白 正常；抗核抗體未見異常；血補體C3

11、、C4正 常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明 顯異常。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下 經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共19個腎小球， 1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見 少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。 免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。 問題問題3 v結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何?。吭\ 斷依據(jù)是什么？ v該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該 患者存在“三高一低”癥狀：24小時尿蛋 白定量大于3.5g；血漿白蛋白小于30g/L； 水腫，活動后明顯，休息后減輕；合并 高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診 斷為膜性腎病。 問題問題4 v需與哪些疾病進行鑒別診斷

12、？ v原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病 綜合征 v糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變這幾種疾病是引 起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例 患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿 病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的 15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢 性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉 積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。 v腫瘤，7%20%的老年腎病綜合征與惡性腫 瘤有關(guān)，發(fā)病機制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù) 合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷 有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺 癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤 因子不支持惡性腫瘤的可能。 v系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年

13、人 亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、 口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等， 球蛋白多高于正常，補體C3降低，抗核抗 體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積， 呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體 征及輔助檢查不支持本病。 問題問題5 v老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn) 為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？ v以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型 (19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增 生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等 (9%)。 v其中微小病變型激素治療效果較好，積極行 腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、 指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價值。一

14、般 狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行 腎穿刺活檢。 v膜性腎病常呈緩慢進展，約60%70%的早 期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素 和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)到臨床緩解。此外， 血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過 狀態(tài)、減少尿蛋白、保護腎功能有肯定的益 處。 問題問題6 v腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？ v感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂 及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部 位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚； v血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常 見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、 冠狀血管及腦血管血栓也不少見；

15、 v急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血 流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、 利尿后可得到恢復(fù)； v蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追 問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。 問題問題7 v腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因素有 哪些？ v一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食0.8 1.0g/（kgd），保證熱量。 v對癥治療：水腫嚴(yán)重時予以利尿消腫治療，應(yīng)用 利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿 蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。 v主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時 應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。 v中醫(yī)藥治療：

16、應(yīng)用雷公藤多甙等。 v防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血 小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰 竭時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等， 必要時應(yīng)做血液透析。 v決定預(yù)后的因素有： v病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系 膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易 復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚 期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā) 生腎衰竭較晚，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度 系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進入慢性腎 衰竭。 v臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促 進腎小球硬化。 v存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。 病例病

17、例3 v王，男性，27歲。 主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 v緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名 不詳），同時就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜 點加替沙星0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等 癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射 樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛， 無頭痛及眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為 “胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見 好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約 200ml，為求進一步診治今日到我院門診，化驗?zāi)?蛋白1+、尿潛血1+，血肌酐為540mol/L，以“腎 功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿

18、頻、尿 急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。 既往史無特殊記載。 體格檢查體格檢查 vT 36.7，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙 肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟， 無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛， 雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。 輔助檢查輔助檢查 v血常規(guī)WBC 6.0109/L、RBC 3.661012/L、HGB 123g/L、PLT 177109/L；尿常規(guī)PRO 1+、BLD 1+、 GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、 BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮細(xì)

19、胞管型23/HPF；腎功能CRE 540mol/L、 BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L、 CO2CP 19.5mmol/L；離子Ca 2.18mmol/L。 問題問題1 v該病例有哪些臨床特點？ v青年男性； v病程短； v以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀 和尿少為主要表現(xiàn)； v化驗有腎功能改變。 問題問題2 v為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢 查？ 追問病史追問病史 v既往有無慢性腎臟病史； v有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)； v有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)； v有無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等； v有無肝病、高血壓、糖尿病家族史； v有無上腹部疼痛、反

20、酸、噯氣及黑便等。 v經(jīng)追問病史得知該患者既往無慢性腎臟病史，無肝 病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無上腹部疼痛、 反酸、噯氣等，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等， 無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼 吸困難。 v為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功 能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、 血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、 腹部超聲、腎圖等。 v結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L，血肌酐為 650mol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L， 血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳 正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫 缺陷病毒抗體

21、、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理 增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小 12050mm、右腎大小11048mm，雙腎實質(zhì)回 聲增強，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐 富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢， 功能中度受損，呈梗阻型腎圖。 問題問題3 v結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的 是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什 么？ v該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿 期），其依據(jù)：病史短，24小時尿量少于 400ml；化驗?zāi)I功能血肌酐超過正常，且 絕對值每日平均增加大于44.2mol/L；泌 尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；無 貧血，無低鈣高磷；腎圖示左右腎排泄功 能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。 v其病因診斷為腎實質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎 炎），其依據(jù)： 患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點喹諾酮類藥 物史；輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低 比重尿；既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓 病史、糖尿病史。 問題問題4 v需與哪些病因鑒別？ v腎前性因素腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐， 食欲不振10天，有血容量減少的因素，可考 慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急 性腎衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行?動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動