溶血性貧血(2)精編版

1、 概概 念念 溶血：溶血：指指RBC非自然衰老而提前遭受破非自然衰老而提前遭受破 壞的過(guò)程。壞的過(guò)程。 溶血性疾?。喝苎约膊。喊l(fā)生溶血而骨髓能夠代發(fā)生溶血而骨髓能夠代 償，不出現(xiàn)貧血。償，不出現(xiàn)貧血。 溶血性貧血：溶血性貧血：溶血程度超過(guò)造血代償溶血程度超過(guò)造血代償 能力，出現(xiàn)貧血。能力，出現(xiàn)貧血。 溶血性黃疸：溶血性黃疸：溶血伴黃疸。溶血伴黃疸。 溶血性貧血不一定出現(xiàn)黃疸溶血性貧血不一定出現(xiàn)黃疸 紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所 （一）血管內(nèi)溶血（一）血管內(nèi)溶血 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：起病急，常有全身癥狀起病急，常有全身癥狀, 血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿。血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿。 見(jiàn)于：見(jiàn)于：血

2、型不合輸血，輸注低滲溶液，血型不合輸血，輸注低滲溶液，PNH。 （二）血管外溶血（二）血管外溶血 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 起病慢，可有脾腫大，游離膽紅起病慢，可有脾腫大，游離膽紅 素增高，多無(wú)血紅蛋白尿。素增高，多無(wú)血紅蛋白尿。 見(jiàn)于：見(jiàn)于：遺傳性球形細(xì)胞增多癥，溫抗體自身遺傳性球形細(xì)胞增多癥，溫抗體自身 免疫性溶血性貧血等。免疫性溶血性貧血等。 （三）原位溶血（無(wú)效性紅細(xì)胞生成）（三）原位溶血（無(wú)效性紅細(xì)胞生成） 骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前在骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前在 骨髓內(nèi)破壞。骨髓內(nèi)破壞。 實(shí)質(zhì)是血管外溶血。實(shí)質(zhì)是血管外溶血。 見(jiàn)于：巨幼細(xì)胞貧血見(jiàn)于：巨幼細(xì)胞貧血 骨髓增生異常綜

3、合征骨髓增生異常綜合征 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 急性：急性：起病急驟，腰背及四肢酸痛，起病急驟，腰背及四肢酸痛， 伴頭痛伴頭痛 嘔吐，寒戰(zhàn)，高熱，面色蒼白，嘔吐，寒戰(zhàn)，高熱，面色蒼白， 血紅蛋白尿，黃疸，血紅蛋白尿，黃疸，急性腎功衰竭。急性腎功衰竭。 慢性：慢性：起病緩慢，癥狀輕；起病緩慢，癥狀輕； 三大體征：貧血，黃疸，脾腫大。三大體征：貧血，黃疸，脾腫大。 膽石癥；肝功損害。膽石癥；肝功損害。 再生障礙性危象（再生障礙性危象（aplastic crisis): 病毒感染病毒感染 暫時(shí)性紅系造血停滯暫時(shí)性紅系造血停滯 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 目的：目的： （1）肯定溶血證據(jù)）肯定溶血證

4、據(jù) （2）確定主要溶血部位）確定主要溶血部位 （3）尋找溶血原因）尋找溶血原因 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血管外溶血血管外溶血 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血紅素 原卟啉 Hb + + 膽綠素 膽紅素 珠蛋白 Fe2+ 單單 核核 - 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 系系 統(tǒng)統(tǒng) 血漿游離血紅蛋白血漿游離血紅蛋白 血液間接膽紅素增多血液間接膽紅素增多 血紅蛋白尿血紅蛋白尿hemoglubinuria （尿潛血、蛋白陽(yáng)性）（尿潛血、蛋白陽(yáng)性） 含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿hemosiderinuria 血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥hemoglubinemia 血清結(jié)合珠蛋白降低血清結(jié)合珠蛋白降低 糞膽原增多糞膽原增多 尿膽原增多尿

5、膽原增多 急性溶血急性溶血 溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟一溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟一 紅細(xì)胞破壞增多的檢查紅細(xì)胞破壞增多的檢查 高膽紅素血癥（游離膽紅素高膽紅素血癥（游離膽紅素） 尿膽原尿膽原 糞膽原糞膽原 血清結(jié)合珠蛋白血清結(jié)合珠蛋白 血漿游離血紅蛋白血漿游離血紅蛋白 血紅蛋白尿血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟( (二）二） 紅細(xì)胞代償性增生的檢查紅細(xì)胞代償性增生的檢查 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 骨髓幼紅細(xì)胞增生骨髓幼紅細(xì)胞增生 紅細(xì)胞肌酸升高紅細(xì)胞肌酸升高 溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟三溶血性貧血實(shí)

6、驗(yàn)室檢查步驟三 RBC壽命縮短的檢查壽命縮短的檢查 RBC形態(tài)形態(tài) ：RBC畸形，破碎細(xì)胞畸形，破碎細(xì)胞 單核單核-巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬RBC現(xiàn)象、自身凝集現(xiàn)象現(xiàn)象、自身凝集現(xiàn)象 海因小體（海因小體（Heinz) RBC滲透性脆性滲透性脆性 RBC壽命縮短壽命縮短 溶溶 血血 的的 原原 因因 （1）化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史；）化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史； （2）直接抗人球蛋白試驗(yàn)）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs test）陽(yáng)性陽(yáng)性 免疫性溶血性貧血；免疫性溶血性貧血； （3）Coomb test陰性，血片中大量球形細(xì)胞，陰性，血片中大量球形細(xì)胞， 作紅細(xì)胞滲透脆性

7、試作紅細(xì)胞滲透脆性試; （4）周?chē)厥饧t細(xì)胞畸形；）周?chē)厥饧t細(xì)胞畸形； （5）無(wú)紅細(xì)胞畸形，）無(wú)紅細(xì)胞畸形，Coombs test陰性，陰性， 作血紅蛋白電泳作血紅蛋白電泳血紅蛋白??；血紅蛋白??； 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)G6PD缺乏癥；缺乏癥； （6）有血紅蛋白尿，作酸溶血試驗(yàn)）有血紅蛋白尿，作酸溶血試驗(yàn)(Ham test)陽(yáng)性陽(yáng)性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH。 鑒鑒 別別 診診 斷斷 1.貧血伴網(wǎng)織貧血伴網(wǎng)織RBC： 失血性失血性、缺鐵性、巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)早期缺鐵性、巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)早期 2.貧血伴非膽紅素尿性黃疸：貧血伴非膽紅素尿性

8、黃疸： 原位溶血原位溶血 3.幼粒、幼紅細(xì)胞性貧血，成熟幼粒、幼紅細(xì)胞性貧血，成熟RBC畸形，輕度網(wǎng)織畸形，輕度網(wǎng)織RBC： 骨髓轉(zhuǎn)移瘤骨髓轉(zhuǎn)移瘤 4.有非膽紅素尿性黃疸無(wú)貧血：有非膽紅素尿性黃疸無(wú)貧血： 家族性非溶血性黃疸（家族性非溶血性黃疸（ Gilbert綜合征），綜合征）， 新生兒高膽紅素血癥等，新生兒高膽紅素血癥等， 膽紅素結(jié)合障礙（膽紅素結(jié)合障礙（Crigler-Najjar 綜合癥），綜合癥）， 藥物誘發(fā)性高膽紅素血癥。藥物誘發(fā)性高膽紅素血癥。 治治 療療 去除病因：去除病因：感染、藥物等感染、藥物等 藥物治療：藥物治療：糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑 輸血：輸血：

9、慎重。慎重。RBCRBC懸液，洗滌懸液，洗滌RBCRBC 脾切除術(shù)：脾切除術(shù)：遺傳球、激素治療無(wú)效的自免溶貧遺傳球、激素治療無(wú)效的自免溶貧 其他：其他：防治腎衰竭，補(bǔ)充造血物質(zhì)，鐵螯合劑等防治腎衰竭，補(bǔ)充造血物質(zhì)，鐵螯合劑等 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 （autoimmune hemolytic anemia AIHA） 免疫功能調(diào)節(jié)紊亂免疫功能調(diào)節(jié)紊亂 自身抗體（溫、冷）自身抗體（溫、冷） RBC 溶血性貧血溶血性貧血 冷抗體型冷抗體型自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 1、冷凝集素綜合征（、冷凝集素綜合征（CAS）：）： 31 IgM+抗原抗原 RBCRBC凝集（凝集（

10、4 4明顯）明顯） 31 冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性：冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性：患者血清或血漿患者血清或血漿+RBC（同型或同型或O型）型） 2、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥：、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥： D-L抗體（抗體（IgG型冷溫雙相溫度的冷溶血素）型冷溫雙相溫度的冷溶血素） 20以下時(shí)以下時(shí)抗體抗體與與RBCRBC結(jié)合（結(jié)合（04 ），并結(jié)合補(bǔ)體，并結(jié)合補(bǔ)體， 回升至回升至37時(shí)時(shí)補(bǔ)體按序最終激活，產(chǎn)生補(bǔ)體按序最終激活，產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。血管內(nèi)溶血。 D-L冷溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：冷溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：患者血清患者血清+豚鼠血清豚鼠血清+RBC 溫抗體型溫抗體型自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 特發(fā)性特發(fā)性原因不明。原

11、因不明。 繼發(fā)性繼發(fā)性55% 。 淋巴、漿細(xì)胞腫瘤淋巴、漿細(xì)胞腫瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 感染性疾病感染性疾病 免疫缺陷性疾病免疫缺陷性疾病 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 卵巢皮樣囊腫卵巢皮樣囊腫 自身抗體自身抗體 自身抗體自身抗體 溫抗體型溫抗體型自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 抗體：主要為抗體：主要為IgG ，37最活躍，最活躍， 少數(shù)少數(shù)IgM。 特異單價(jià)抗血清鑒定：特異單價(jià)抗血清鑒定： 抗抗Ig和抗和抗C3陽(yáng)性占陽(yáng)性占67% 抗抗IgG陽(yáng)性占陽(yáng)性占20% 抗抗C3陽(yáng)性占陽(yáng)性占13% 致敏紅細(xì)胞附著在巨噬細(xì)胞上的機(jī)理致敏紅細(xì)胞附著在巨噬細(xì)胞上的機(jī)理 慢性：慢性：貧血、黃疸、肝大、脾

12、大。貧血、黃疸、肝大、脾大。 急性型：急性型：小兒多見(jiàn)，起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱小兒多見(jiàn)，起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱 腰背痛，嘔吐，腹瀉，腰背痛，嘔吐，腹瀉， 休克，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。休克，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 Evans syndrome:AIHA伴血小板減少。伴血小板減少。 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Coombs test： 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）：）： 測(cè)定吸附在紅細(xì)胞膜上不完全抗體和測(cè)定吸附在紅細(xì)胞膜上不完全抗體和 （或）補(bǔ)體的敏感方法。（或）補(bǔ)體的敏感方法。 為診斷為診斷AIHA的重要指標(biāo)的重要指標(biāo) 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室

13、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 直接抗人球蛋白試驗(yàn)反應(yīng)示意圖直接抗人球蛋白試驗(yàn)反應(yīng)示意圖 抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白血清中的抗人抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白血清中的抗人IgG起搭橋作用起搭橋作用 1、診斷溫抗體型、診斷溫抗體型AIHA： 溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，溶血性貧血的臨床表現(xiàn)， Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性（試驗(yàn)陽(yáng)性（ IgG或或C3型）；型）； 近近4個(gè)月無(wú)輸血或可疑藥物服用史；個(gè)月無(wú)輸血或可疑藥物服用史； 冷凝集素效價(jià)在正常范圍內(nèi)。冷凝集素效價(jià)在正常范圍內(nèi)。 2、診斷、診斷 Coombs試驗(yàn)陰性的試驗(yàn)陰性的AIHA。 Coombs試驗(yàn)陰性，試驗(yàn)陰性， 臨床表現(xiàn)符合溶血性貧血，臨床表現(xiàn)符合溶血性貧血， 糖皮質(zhì)激素或切

14、脾有效，糖皮質(zhì)激素或切脾有效， 除外其他溶血性貧血。除外其他溶血性貧血。 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血診斷診斷 病因治療病因治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 脾切除脾切除 免疫抑制劑免疫抑制劑 其它療法其它療法 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血治療治療 抑制抗體產(chǎn)生抑制抗體產(chǎn)生 改變抗體親和力改變抗體親和力 減少受體減少受體 糖皮質(zhì)激素和脾切除無(wú)效糖皮質(zhì)激素和脾切除無(wú)效 脾切除有禁忌脾切除有禁忌 潑尼松量需潑尼松量需10mg/d以上以上 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH 紅細(xì)胞紅細(xì)胞

15、獲得性膜缺陷獲得性膜缺陷 補(bǔ)體異常敏感補(bǔ)體異常敏感 慢性血管內(nèi)溶血慢性血管內(nèi)溶血 特征：血紅蛋白尿（睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作）。特征：血紅蛋白尿（睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作）。 可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。 RBC 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 PIG-A基因突變基因突變糖化磷脂酰肌醇錨磷脂合成（糖化磷脂酰肌醇錨磷脂合成（GPI錨連接蛋白異常）錨連接蛋白異常） CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：反應(yīng)性溶血膜抑制因子）： 阻止液相的補(bǔ)體阻止液相的補(bǔ)體C9轉(zhuǎn)變成膜攻擊復(fù)合物轉(zhuǎn)變成膜攻擊復(fù)合物 CD55（衰變加速因子，衰變加速因子，DAF ）

16、：）： 抑制抑制C3、C5轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 RBC膜膜CD55、CD59 對(duì)補(bǔ)體敏感性對(duì)補(bǔ)體敏感性 PNH 型型RBC PNH 型型RBC 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 PNH 型型RBC 粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血紅蛋白尿：與睡眠有關(guān)，間歇發(fā)作；血紅蛋白尿：與睡眠有關(guān)，間歇發(fā)作； 貧血、感染與出血；貧血、感染與出血； 血栓形成：促凝物質(zhì)血栓形成：促凝物質(zhì) ，PLT活化。活化。 特異性血清學(xué)試驗(yàn)特異性血清學(xué)試驗(yàn) Ham試驗(yàn)：試驗(yàn)：特異性高，診斷的重要依據(jù)。特異性

17、高，診斷的重要依據(jù)。 蔗糖溶血試驗(yàn)：蔗糖溶血試驗(yàn)：敏感，特異性差，初步篩選。敏感，特異性差，初步篩選。 蛇毒因子溶血試驗(yàn)：蛇毒因子溶血試驗(yàn)：敏感、特異性強(qiáng)。敏感、特異性強(qiáng)。 熱溶血試驗(yàn)：熱溶血試驗(yàn)：特異性差，初步篩選。特異性差，初步篩選。 補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)：補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)： RBC+正常人血清（不同稀釋度）正常人血清（不同稀釋度） PNH 型型RBC同正常人同正常人 PNH 型型RBC為正常為正常 RBC的的35倍倍 PNH 型型RBC為正常為正常 RBC的的1525倍倍 CD55、CD59檢測(cè)：檢測(cè)：?jiǎn)慰?，單抗，F(xiàn)ACs 儀檢測(cè)儀檢測(cè) CD55、CD59陽(yáng)性細(xì)胞減少。陽(yáng)性細(xì)胞減少。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?qū)嶒?yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 酸溶血試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn) 蔗糖溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn) 有任何二項(xiàng)陽(yáng)性；有任何二項(xiàng)陽(yáng)性； 蛇毒因子溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn) 任一陽(yáng)任一陽(yáng) 性，有肯定的溶血實(shí)驗(yàn)依性，有肯定的溶血實(shí)驗(yàn)依 據(jù)據(jù) 含鐵血黃素試驗(yàn)含鐵血黃素試驗(yàn) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿診斷診斷 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥 冷凝集素綜合征冷凝集素綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿鑒別診斷鑒