胎兒宮內(nèi)健康狀況評估解讀完整版

1、 系統(tǒng)的胎兒監(jiān)測從胚胎期開始包括：系統(tǒng)的胎兒監(jiān)測從胚胎期開始包括： 胎兒生長發(fā)育監(jiān)測 先天缺陷的篩查與確診 胎兒成熟度測定 胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備力的監(jiān)測 胎兒健康評估 一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 確定是否為高危兒 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 二、胎盤功能檢查 三、胎兒成熟度檢查 四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷 一 確定是否為高危兒 孕齡37周或 42周； 出生體重2500g； 小于孕齡兒或大于孕齡兒； 生后1分鐘內(nèi)Apgar評分 3分； 產(chǎn)時(shí)感染； 高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒； 手術(shù)產(chǎn)兒； 新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死 亡等。 二 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 1妊娠早期婦檢確定子宮大小及是否與妊娠周 數(shù)相

2、符； B超檢查確定宮內(nèi)妊娠及活胎。 2妊娠中期測宮高、腹圍協(xié)助判斷胎兒大小及 是否與妊娠周數(shù)相符； B超檢查了解胎兒發(fā)育情況， 胎心率的監(jiān)測。 3妊娠晚期 (1) 定期產(chǎn)檢：宮高腹圍測量， 胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)測及B超檢查 (2)羊膜鏡檢查 (3)胎兒心電圖監(jiān)測 (4)胎心電子監(jiān)測 胎兒宮內(nèi)健康評估技術(shù) B超檢查 B超檢查最早在妊娠第5周即可見到妊娠囊。 B超下見到胎心管搏動(dòng)可確診為宮內(nèi)妊娠活胎。 妊娠晚期多用雙頂徑（BPD）的大小及增長速 度來估計(jì)孕周和胎兒發(fā)育。 孕32周為7.8Cm， 36周為8.5cm， 40周時(shí)為9.3cm， 通常以BPD 8.5cm作為胎兒成熟的指標(biāo)。其增長速度： 孕2

3、832周每周增長23mm，孕3236周每周增長1.72mm， 孕36周以上平均每周增長1.21.7mm。 在B超下探測羊水量，同時(shí)觀察胎盤成熟度有助于了解胎 盤功能及胎兒成熟度。級(jí)代表成熟胎盤，提示胎兒已成 熟 應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查監(jiān)測胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查監(jiān)測胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈 血流。血流。 胎動(dòng)記數(shù) 胎動(dòng)是胎兒安危的指標(biāo)，孕婦每天早、中、晚各數(shù)胎動(dòng)1 小時(shí)，相加后4為12小時(shí)胎動(dòng)，30為正常，10次 /12h或3次/h為減少。 胎動(dòng)顯著減少或消失是胎兒宮內(nèi)缺氧的警告，一般認(rèn)為 胎動(dòng)消失2448小時(shí)內(nèi)胎心即消失。 胎兒電子監(jiān)護(hù) 連續(xù)觀察和紀(jì)錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可

4、了解胎心與胎動(dòng) 及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況 。 二、胎心電子監(jiān)護(hù)的重要性 l胎兒方面 v 健康的胎兒心率隨子宮內(nèi)環(huán)境的不同，時(shí)刻發(fā)生著細(xì)微 的變化，胎心率的變化是中樞神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)機(jī)能的表 現(xiàn)； v 胎兒中樞神經(jīng)是對子宮內(nèi)環(huán)境惡化最缺少儲(chǔ)存能力的臟 器，最缺乏對低O2的耐受力，而且它一次受損會(huì)留下 終生后遺癥； v 胎心率電子監(jiān)護(hù)能分辨出胎心的瞬間變化，并可連續(xù) 動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，為臨床提供了一種較為靈敏的監(jiān)測胎兒心 臟和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)活動(dòng)的方法； v 胎心電子監(jiān)護(hù)的使命是早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺O(jiān)2，積極 處理，及時(shí)娩出盡可能好的新生兒，它確實(shí)挽救了不 少圍生兒。 l社會(huì)方面 胎心監(jiān)護(hù)不力致新生

5、兒窒息死亡，醫(yī)院一審賠償4萬 余元（南京鼓樓醫(yī)院）： 2004年8月31日17：30產(chǎn)婦宮口開全，醫(yī)生5分鐘聽 胎心一次，未用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，18：30順產(chǎn)一男嬰， 羊水糞染，新生兒1 Apgar評分4分，后經(jīng)搶救無效死 亡。 三、臨床應(yīng)用 v正常妊娠從懷孕第34周開始胎心監(jiān)護(hù) v36周以后，1次/周； v如有合并癥或并發(fā)癥，需從第28-30周開始。 （一）胎心監(jiān)護(hù)方法 v監(jiān)護(hù)室要安靜，孕婦取側(cè)臥位，傾斜15； v監(jiān)護(hù)開始前在記錄紙上記入日期、時(shí)間、住院號(hào)、 姓名、床號(hào)、孕周及診斷； v查清胎方位，確定胎心位置； v打開監(jiān)護(hù)儀電源，用涂有耦合劑的多普勒探頭確 認(rèn)胎心位置，用具有彈性的腹帶固定；

6、 v將宮縮探頭固定在易于記錄胎動(dòng)的胎兒臀部; v讓孕婦拿著記錄胎動(dòng)的手動(dòng)按鈕，并教會(huì)在 感到胎動(dòng)時(shí)應(yīng)立即用手指按一下; v調(diào)定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV; v連續(xù)記錄20為一單位，如20內(nèi)無胎動(dòng)，再延 長20監(jiān)護(hù)，以等待睡眠中的胎兒醒來（胎兒 覺醒期和睡眠期為20 40反復(fù)交替） 。 v 檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經(jīng)過校正， 壓力是否調(diào)零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？ (二)、胎兒監(jiān)護(hù)常用術(shù)語 v 1、胎心率基線：無宮縮、無胎動(dòng)，10分鐘胎心的平 均值。包括每分鐘心搏次數(shù)和FHR變異。正常值110 160bpm 2、胎心率的一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診、及聲響 等刺

7、激，胎心率出現(xiàn)一過性變化（加速或減慢）。是判斷 胎兒安危的重要指標(biāo)。 加速：胎心率的暫時(shí)性加速15bpm, 時(shí)間15s 減速：暫時(shí)性的胎心率減慢，分三種： n加速的臨床意義 v 妊娠期胎心率加速，系胎兒良好的標(biāo)志； v 分娩期胎心率加速，伴隨子宮收縮反復(fù)出現(xiàn)的周期性加 速，即同步加速，多說明臍帶有輕度受壓，臍V暫時(shí)受 阻回心血量血壓交感神經(jīng)反應(yīng)，這時(shí)要 注意觀察其變化，有發(fā)展成變化減速的可能。 1、早期減速：與宮縮同步，下降幅度50bpm, 持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快。胎頭受壓。 2、 變異減速：減速與宮縮沒有固定關(guān)系，下 降幅度大70bpm,持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)快。 多是臍帶受壓。 3、 晚期減速

8、：FHR減速多在宮縮高峰后開始， 時(shí)間差多在3060s,下降幅度50bpm,恢復(fù)慢。 胎盤功能不良，胎兒缺氧。 lED（early deceleration） v胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，逆 向發(fā)展； v胎心曲線最低點(diǎn)（波谷）與宮縮曲線的頂點(diǎn) （波峰）相一致。 v若波谷落后于波峰，時(shí)間差15秒； v下降幅度50 bpm； v胎心率恢復(fù)快15秒。 v此型多與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，胎兒 預(yù)后良好。 lLD（late deceleration） v胎心曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰時(shí) 差大多在30秒60秒； v下降幅度50bpm； v胎心率恢復(fù)慢（30秒60秒）； v減速持續(xù)時(shí)

9、間長。 v這種圖形也稱胎盤機(jī)能不全圖形，胎兒缺氧圖 形。 lVD（variable deceleration） v其發(fā)生，變化與宮縮無固定關(guān)系，它與早發(fā)減 速及遲發(fā)減速形狀不同之處是曲線升降迅速。 v輕度變化減速：減速持續(xù)時(shí)間60秒，振幅下 降60 bpm； v重度變化減速：減速持續(xù)時(shí)間60秒，振幅下 降 60 bpm。 v常因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復(fù)出現(xiàn)變化減 速持續(xù)時(shí)間60秒，振幅下降 60 bpm，則 可確定胎兒窘迫。 l延長減速 v 減速時(shí)間延長，一般60。 v 如發(fā)生在產(chǎn)程中，延長至下一次宮縮，便為融合減速。 v 多發(fā)生在仰臥位綜合癥或臍帶持續(xù)受壓； v 無宮縮時(shí)，產(chǎn)程中均可發(fā)生，

10、是缺氧的表現(xiàn)。 l混合減速 v 兩種以上減速同時(shí)存在（遲發(fā)，重度變化減速）； v 胎兒缺氧的表現(xiàn)。 l分娩期胎心率減速 v 三種典型的減速 ED：胎頭或臍帶受壓 LD：胎盤機(jī)能不全 VD：臍帶受壓 n減速的臨床意義 l 妊娠期胎心率減速 v 主要原因是母體仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫腹內(nèi)大 血管母體血壓及子宮胎盤血流。 v 波形特點(diǎn)是下降突然，時(shí)間長、恢復(fù)時(shí)胎心率曲線上升 快。 v 妊娠期此圖形不會(huì)連續(xù)發(fā)生，絕大部分與胎兒受累無關(guān)。 u胎心率基線細(xì)變異 v 胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波（FHR- baseline variability） v 分長變異（LTV）及短變異（STV） l長變異

11、（LTV） v 是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動(dòng)的波由振幅及 周期組成。 v 振幅：是上下擺動(dòng)之波的高度，相當(dāng)于在曲線的最高 點(diǎn)及其最低點(diǎn)各畫一條橫線，兩橫線間的振幅差就是 LTV的振幅變異，以bpm表示，一般為625bpm。 v 周期：周期數(shù)是一分鐘內(nèi)肉眼可見的波動(dòng)數(shù)，以CPM （cycles perminute）表示，一般為36 cpm。 vLTV圖型，圖型，A和和B周期不一樣分別為周期不一樣分別為4 CPm 和和2CPm，但振幅變異相同，但振幅變異相同 l短變異（STV） v 是指跳與跳之間的振幅差異； v 舉例：如前后兩跳的胎心率分別為142bpm及148bpm， 它們的振幅差就是6

12、bpm； v STV極其小，通常不易用肉眼觀察出來，只有加速或 減速時(shí)胎心率變化加大，才能分辨。 l（三）胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果判定 lNST（non-stress test ) 反應(yīng)型 v 胎心率基線在120bpm160bpm； v 胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6bpm14bm，周期在 3cpm以上； v 2040內(nèi)有2次胎動(dòng)時(shí)胎心率基線上升15bpm，持續(xù) 15。 v 提示胎兒情況良好，多能耐受分娩時(shí)宮縮壓力，新生 兒并發(fā)癥少。 v 無反應(yīng)型排除孕婦用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況后，常提 示胎兒有缺氧現(xiàn)象。 縮宮素激惹試驗(yàn)：檢測子宮胎盤功能,正常為20分鐘內(nèi)宮 縮時(shí)，沒有晚期減速和顯著的變異減速，是陰性

13、l應(yīng)注意： v 健康胎兒在胎動(dòng)活躍時(shí)，振幅變動(dòng)為10bpm25bpm， 這種情況常與胎動(dòng)引起的胎心率加速混在一起而不易 區(qū)別； v 另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但 一般仍有6bpm 10bpm； v 振幅與周期容不容易辨認(rèn)受圖紙大小影響，圖紙放大 易辨認(rèn)。 v 大的心率變化（加速及減速）反映出 種種原因造成的心循環(huán)動(dòng)態(tài)變化和心 肌收縮力的變化；上下變化的小波或 小波上的階梯式變化，反映管理心臟 節(jié)律的腦中樞神經(jīng)的變化。 （四）幾種特殊胎心率圖 l正弦圖形 v在無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范 圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)； v振幅變化一般在515 bpm，周期25cpm v短變異消失，

14、故基線圓滑一致； v多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮，持續(xù)時(shí)間10分鐘以上； v胎兒缺O(jiān)2的表現(xiàn)。 l棘波減速圖形 v 伴隨胎動(dòng)發(fā)生，呈V字型的瞬時(shí)胎心率減慢的圖形。 v 一般認(rèn)為是胎動(dòng)引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射 而造成的，屬胎兒良好的表現(xiàn)，在做NST時(shí)常見。 v 應(yīng)排除因超聲探頭偏離胎心位置造成的漏檢，幾次心跳 的漏檢，也可有此波形。 l突變形圖形 v 分娩期妊娠期臍帶受壓，常出現(xiàn)這種圖形； v 它是LTV的一種，振幅變化非常大，一般在 25bpm30bpm。 l臍帶受壓混合圖形 v連續(xù)的胎動(dòng)致連續(xù)發(fā)生加速，同時(shí)連續(xù)的胎動(dòng) 又壓迫了臍帶，因而又出現(xiàn)減速，所以是加速 和減速的混合圖形，實(shí)際上是typ

15、e O-dip圖形 的連續(xù)發(fā)生 v無缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)觀察 v短期不消失，令其翻身，多能自動(dòng)緩解 v伴隨胎動(dòng)而發(fā)生減速，胎動(dòng)時(shí)瞬間壓迫臍帶，此伴隨胎動(dòng)而發(fā)生減速，胎動(dòng)時(shí)瞬間壓迫臍帶，此 圖形為胎兒良好表現(xiàn)。圖形為胎兒良好表現(xiàn)。 l分娩期胎心率減速 v 三種典型的減速 ED：胎頭或臍帶受壓 LD：胎盤機(jī)能不全 VD：臍帶受壓 四、評價(jià)及展望 u問題 v由于胎心監(jiān)護(hù)圖譜比較復(fù)雜，判斷上存在 一定困難。 v至今沒有一個(gè)統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)。 v操作人員識(shí)圖形能力的局限性，造成結(jié)果 缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性，影響了對胎兒宮 內(nèi)健康的判斷。 v 胎心監(jiān)護(hù)過程中，由于干擾因素的影響，如高危因素，產(chǎn) 程中的宮縮等，使

16、得CTG假陽性率較高。對臨床預(yù)測胎 兒健康狀況有一定的影響。 v 文獻(xiàn)報(bào)道：NST無反應(yīng)型假陰性率高達(dá)82.5%。 v 由于胎心監(jiān)護(hù)敏感性較高，一旦胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，產(chǎn)婦 及家屬均不愿讓胎兒承受任何風(fēng)險(xiǎn)而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。 v 醫(yī)務(wù)人員為避免醫(yī)療糾紛也 放寬胎兒窘迫 的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 從而導(dǎo)致以胎兒宮內(nèi)窘迫為 手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率迅速上 升。 u評價(jià) n 對NST的判斷 v NST無反應(yīng)型經(jīng)再施行CST或OCT后，NST無反應(yīng)型假 陽性率僅為27%。 v NST反應(yīng)型假陽性率為2% v NST反應(yīng)型中Apgar評分7以下的新生兒僅13.1%；而聯(lián) 合試驗(yàn)陽性中Apgar評分7以下的新生兒達(dá)86%，即N

17、ST 無反應(yīng)型結(jié)合CST或OCT后，它的準(zhǔn)確性得到提高。 v 因而NST反應(yīng)型者，對預(yù)測胎嬰兒的健康基本上在安 全性和準(zhǔn)確性方面有明顯的意義。 v 但應(yīng)注意：Keegam等曾報(bào)告NST反應(yīng)型中也有在分娩 前7天發(fā)生胎嬰兒死亡的危險(xiǎn)。 n對異常監(jiān)護(hù)圖型判斷 v 它可以是缺O(jiān)2所致 v 也可能是感染，先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，母親的情緒，使 用的藥物及胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的變化，甚至是胎兒 的行為狀態(tài)，或技術(shù)性等因素引起。 n分析監(jiān)護(hù)圖型異常 v 結(jié)合母親的情況，分析有無導(dǎo)致胎兒缺氧的潛在原因。 v 并結(jié)合其它監(jiān)護(hù)手段如胎動(dòng)，羊水性狀、羊水量、生物 物理相評分、胎盤功能、B超監(jiān)測等綜合判斷。 v 用“排

18、除法”來判斷，首先排除有無引起異常圖形的其 它因素，排除了其它因素后，那么異常圖形的原因最大 可能是胎兒缺氧，可以減少診斷的假陽性率。 n展望 v加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)儀操作人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人 員的識(shí)圖能力和判斷水平。 v探索醫(yī)學(xué)規(guī)范的評判標(biāo)準(zhǔn) v普及計(jì)算機(jī)知識(shí)，加強(qiáng)培養(yǎng)跨學(xué)科的生物醫(yī)學(xué) 工程人員。 v建立經(jīng)得起臨床考驗(yàn)的專家系統(tǒng)，以使描記圖 譜可被重復(fù)而準(zhǔn)確的辨認(rèn)。 小結(jié)：胎兒宮內(nèi)狀況評估 胎兒生物物理監(jiān)測： 利用胎兒電子監(jiān)護(hù)和B超聯(lián)合監(jiān)測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎 兒酸中毒情況。根據(jù)以下五項(xiàng)檢查結(jié)果： 1、胎兒監(jiān)護(hù)：NST 2、B超檢查：胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)FBM(30min) 胎動(dòng)FM(30min） 肌張力FT 羊水量AFV 具體監(jiān)測如下表：每項(xiàng)滿分2分，共10分 Manning評分法 108分無缺氧 86分可能有急慢性 缺氧 64分有急或慢性缺 氧 42分有急性缺氧伴 慢性缺氧 0分有急性缺氧 指標(biāo)指標(biāo)2分（正常）分（正常）0分（異常）分（異常） NST(20mi n) 2次胎動(dòng)，次胎動(dòng)，F(xiàn)HR 加速，振幅加速，振幅 15bpm，持續(xù)，持續(xù) 15s 2