鎖定鋼板的應用及注意事項

1、鎖定鋼板的應用及注鎖定鋼板的應用及注 意事項意事項 定義 n一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在 有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變?yōu)橐环N （螺釘）角度固定裝置。鎖定（角度穩(wěn)定 ）鋼板可同時具有鎖定及非鎖定螺孔以供 不同螺釘擰入（又叫結合鋼板）。 2 歷史 n在大約20年前鎖定鋼板被首次引入，用于 脊柱以及頜面部手術。在20世紀80年代末 至90年代，關于不同種類的內(nèi)固定裝置的 實驗研究將鎖定鋼板引入了骨折治療之中 。發(fā)展出這種牢固固定方式的初衷是為避 免廣泛的軟組織剝離。 3 發(fā)展 n多種因素共同推進了這種鋼板在臨床上的 使用，包括: n1 隨著高能量損傷患者的生存率提高以及 在西歐以及北美高齡

2、骨質(zhì)疏松患者數(shù)量的 日益增長，粉碎性骨折的發(fā)生率不斷提高 4 發(fā)展 n2 醫(yī)生以及患者對某些關節(jié)周圍骨折的治 療效果不滿意。 n3 其它非臨床的促進因素可能有：工業(yè)對 于新技術及新市場的推動作用；微創(chuàng)外科 的逐漸流行等。 5 特點（1） n鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力 學差異是后者依賴于骨-鋼板界面 的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。 6 n傳統(tǒng)鋼板的生物力學缺陷：壓迫骨膜、影 響骨折端血液供應。所以傳統(tǒng)的牢固固定 的鋼板接骨術（例如骨折塊間加壓和拉力 螺釘）有相當高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感 染、鋼板斷裂、延遲愈合及不愈合。 7 LCP是通過鎖是通過鎖 釘與鋼板板釘與鋼板板 普通板的應力普通板的應

3、力 傳導是通過摩傳導是通過摩 擦力擦力 8 特點（2） n隨著軸向負荷循環(huán)增加，螺釘開始松動并 導致摩擦力減少，最終鋼板因此松動。 如 果在骨折愈合前發(fā)生鋼板松動，骨折端將 會不穩(wěn)定，最終導致鋼板斷裂。在越難獲 得及維持牢固的螺釘固定的地方（例如干 骺端以及骨質(zhì)疏松的骨端），就越難維持 骨折端的穩(wěn)定性 9 鎖定板與普通板比較優(yōu)勢鎖定板與普通板比較優(yōu)勢 鎖定螺釘 的抗拔出 力較普通 螺釘高出 很多 10 骨骺部鎖定 螺釘之間相互 成角，與平行 的螺釘相比， 大大增加了螺 釘?shù)目拱纬隽?11 固定原則 n鎖定鋼板不依賴骨-鋼板界面之間的摩擦力 。穩(wěn)定性是靠具有角度穩(wěn)定的螺釘與鋼板 之間的界面維持。

4、由于這種鎖定內(nèi)固定器 具有穩(wěn)定的整體性，其鎖定頭的螺釘?shù)陌?出力較普通螺釘高出很多。除非周圍的螺 釘全部被拔出或發(fā)生斷裂，一顆螺釘很難 單獨被拔出或發(fā)生斷裂。 12 適應癥 n大多數(shù)手術治療的骨折并不需要行鎖定鋼 板固定。只要遵循骨科手術原則，大多數(shù) 骨折都能夠通過傳統(tǒng)鋼板或髓內(nèi)釘?shù)氖侄?獲得愈合。 13 適應癥 n但的確有些特殊類型骨折易于發(fā)生復位丟 失、鋼板或螺釘斷裂以及隨之而來的骨不 愈合。這些類型常被稱為“未被解決”或 “問題”骨折，包括關節(jié)內(nèi)粉碎骨折、關 節(jié)周圍短小骨塊骨折以及骨質(zhì)疏松骨折。 此類骨折都是鎖定鋼板的適應癥。 14 應用 n越來越多的生產(chǎn)商也在提供有鎖定孔的解 剖鋼板。

5、例如股骨近端及股骨遠端、脛骨 近端及脛骨遠端、肱骨近端及肱骨遠端、 以及跟骨的預塑形解剖鋼板。鋼板的設計 使得在很多情況下鋼板與骨之間的接觸得 以大幅減少，藉以保留骨膜血運以及骨折 端的灌注。 15 LCP（鎖定加壓骨板）（鎖定加壓骨板） 鎖定加壓鋼板革新 之處為一種內(nèi)植物 接合了兩種完全不 同的內(nèi)固定技術 LCP可作加壓鋼板 、鎖定內(nèi)支架或兩 種結合用 16 微創(chuàng) n越來越多的鎖定鋼板有外部支架手柄、持 具以及鈍頭設計，從而便于醫(yī)師在肌肉下 或皮下放置鋼板，以達到微創(chuàng)的目的。 17 鎖定板應用： n掌握“四大原則 ” n注意“九字方針” 18 適應癥的“四大原則”： （1）加壓原則加壓原則：

6、用于骨質(zhì)疏松的骨干：用于骨質(zhì)疏松的骨干 骨折骨折 （2）中和原則中和原則：用于骨質(zhì)疏松的骨干：用于骨質(zhì)疏松的骨干 骨折骨折 （3）橋接原則橋接原則（鎖定內(nèi)固定器原則）：（鎖定內(nèi)固定器原則）： 用于粉碎的骨干或關節(jié)外干骺端骨折用于粉碎的骨干或關節(jié)外干骺端骨折 （4）結合原則結合原則（混合鋼板原則）：用（混合鋼板原則）：用 于粉碎的關節(jié)內(nèi)干骺端骨折于粉碎的關節(jié)內(nèi)干骺端骨折 19 加壓原則：加壓原則： 偏心鉆孔動力加壓，使骨折 斷端不易分離 20 n所以對此類骨折，鎖定鋼板的使用是根據(jù) 加壓原則，具體是通過向心放置螺釘于動 態(tài)加壓孔中或是先在骨折一段擰入鎖定頭 螺釘后再利用加壓裝置來進行加壓。 21

7、 n但關鍵點是明白：鎖定頭螺釘不能提供骨 折塊間加壓。只有使用加壓裝置或者在混 合鎖定板上的“混合孔”上向心打入普通 螺釘才能獲得加壓（先打拉力螺釘，然后 打鎖定釘）。 22 中和原則：中和原則： 通過鋼板分散應力，獲得更好 的斷端穩(wěn)定性 23 n鎖定鋼板固定骨折的經(jīng)典和理想的適應癥 是橋接原則和聯(lián)合原則。兩種原則都適用 于粉碎程度較重的骨折：年輕患者的高能 量骨折或老年患者的骨質(zhì)疏松骨折。 24 n橋接原則的典型方式是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定 （又被稱為MIPO或MIPPO技術），這時鎖 定鋼板被用作內(nèi)夾板來橋接負荷跨過骨折 端。使用這種方法時，需要通過間接復位 技術糾正肢體對線、短縮、旋轉畸形，而

8、 非直接暴露或復位骨折端。 25 n與加壓和中和原則提供絕對牢固固定以使 骨折直接愈合比較，橋接概念提供的是相 對牢固的彈性固定，其產(chǎn)生的骨折愈合是 通過骨痂形成而產(chǎn)生的間接愈合。對充分 的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近 空出3-4個螺釘孔。 26 橋接原則：橋接原則： 鋼板工作長度增加，應力分散增大 27 結合原則：結合原則： 橋接原則和加壓及中和原則聯(lián)合應用 28 n聯(lián)合原則指在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和 橋接兩個生物力學原則。盡管最初的鎖定 鋼板，例如點接觸鋼板（PC-Fix）和微創(chuàng) 固定系統(tǒng)（LISS）都是角度穩(wěn)定裝置（只 有鎖定孔，具有特有的生物力學和生物學 特性），術者們還是希望

9、能夠在同一鋼板 上同時體現(xiàn)鎖定和加壓兩種固定理念。 29 n聯(lián)合技術適用于：在骨折的一個節(jié)段是 簡單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（ 例如干骺端、骨干粉碎骨折）。在上述 情況下，鋼板通過動力加壓技術或通過 動力加壓孔打入拉力螺釘?shù)姆绞綄唵?骨折進行加壓，而同時鋼板作為鎖定內(nèi) 固定器通過橋接方式使關節(jié)內(nèi)骨折塊與 骨干對線。只有允許同時放置鎖定頭螺 釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕寐?lián)合原 則 30 選擇鎖定板固定的選擇鎖定板固定的“九字方針九字方針” 長鋼板長鋼板 寬跨度寬跨度 少螺釘少螺釘 31 鋼板的長度 取決于鋼板的跨度和螺釘?shù)拿芏?鋼板的跨度：鋼板長度與骨折線的比 值：簡單骨折810，復雜骨折

10、23。 螺釘?shù)拿芏龋褐萌氲穆葆敂?shù)與鋼板螺 釘孔總數(shù)比值：簡單骨折0.40.3， 復雜骨折0.50.4 32 弊端 n鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板遠為昂貴。對許多骨 折也不必用鎖定鋼板進行治療。 33 弊端 n很難利用鎖定鋼板來對骨折進行充分復位 ，尤其是只有鎖定孔的特殊鋼板。在鋼板 固定以前必須對先將骨折端復位。一旦鎖 定螺釘透過鋼板打入骨端，此骨端就不能 通過打入另外螺釘或使用加壓裝置等方式 來調(diào)整位置。 34 弊端 n為避免骨折復位不良，螺釘?shù)姆胖庙樞蛑?關重要。手術醫(yī)師還需要一系列復位技術 ，諸如：無手牽引（利用一些器械來完成 牽引）、股骨牽引器、經(jīng)皮骨鉗等，來輔 助鎖定鋼板的固定。 35 弊端

11、n骨科醫(yī)師應該時刻牢記：盡管鎖定鋼板技 術先進、價格昂貴，但其并不能用于改善 復位，因而也不能促進復位不良的骨折愈 合。例如，如果骨折最終的固定過于堅固 ，特別是在使用橋接技術時，有可能發(fā)生 骨不愈合。此時不愈合的形成原因是堅固 的鋼板+牢固螺釘+骨折端分離。 36 為什么會出現(xiàn)骨折不愈合？為什么會出現(xiàn)骨折不愈合？ 37 禁忌癥 n盡管鎖定鋼板已經(jīng)被廣泛使用，其適應癥 也較寬，但我們必須認識并避免鎖定鋼板 的幾項禁忌癥。如果不加選擇地使用鎖定 鋼板，就可能發(fā)生固定失敗以及骨折不愈 合。 38 禁忌癥 n1，需要折塊間加壓的簡單骨折。例如使用 鎖定內(nèi)固定技術治療簡單的前臂骨干骨折 易于發(fā)生骨折不

12、愈合。 n2，與此類似，采用微創(chuàng)技術治療經(jīng)皮放置 鎖定鋼板治療簡單骨折也是禁忌癥之一。 39 禁忌癥 n3，間接復位和鎖定鋼板固定也不適于移位 的關節(jié)內(nèi)骨折，因為此類骨折需要開放解 剖復位及骨折塊間加壓、牢固固定。 40 禁忌癥 n由于價格昂貴，鎖定鋼板一項相對禁忌癥 是 n4，傳統(tǒng)鋼板就能進行滿意固定的骨折。例 如前臂骨干骨折使用傳統(tǒng)鋼板治療的愈合 率超過90%。 41 鎖定板應用中的常見問題鎖定板應用中的常見問題 42 鎖定螺釘?shù)念愋停烘i定螺釘?shù)念愋停?螺釘分為自攻螺釘 和自鉆自攻型螺釘 自鉆自攻螺釘只用于 單側皮質(zhì)固定 43 要點、技巧和陷阱 n1 成功治療首先需要正規(guī)的術前計劃。 n術

13、前計劃也能保證術者能提前準備在手術 時所有必需的植入物。 n2， 螺釘放置的順序、鋼板的長度和位置 以及手術入路對于手術成功都至關重要。 44 要點、技巧和陷阱 n3， 正確擺放患者的體位也很重要，特別 是計劃做經(jīng)皮放置內(nèi)固定或微創(chuàng)固定時。 術者應該確保各種準備或鋪巾都不影響術 中透視； 45 要點、技巧和陷阱 n4 ，由于鎖定螺釘不能像傳統(tǒng)螺釘一樣把鋼 板拉向骨端，所以鎖定鋼板的骨折復位具 有相當挑戰(zhàn)性。因此術者有必要在術前制 定骨折復位計劃。 46 要點、技巧和陷阱 n可小心使用特殊設計的復位鉗來經(jīng)皮復位 長骨和關節(jié)周圍骨塊。使用傳統(tǒng)螺釘或把 骨端拉向鋼板來保持骨折端臨時復位。一 旦骨折復

14、位就打入鎖定螺釘以維持復位穩(wěn) 定。 47 要點、技巧和陷阱 5，有效使用鎖定鋼板還需要知曉使用時可能 遇到的潛在陷阱。1,螺釘與鎖定孔之間按 有大于5度的成角就會最終導致螺釘固定 失敗。必須仔細操作以保證螺釘與螺釘孔 的軸線保持一致。這在進行微創(chuàng)操作時可 能相當困難。螺紋對位不良會導致螺釘松 動及固定丟失。 48 鉆孔的方向；植入 鎖定螺釘鉆孔時應 使用瞄準裝置，因 為鉆孔方向軸向偏 移大于5可導致穩(wěn) 定性明顯受損 重視扭距扳手的使用 49 要點、技巧和陷阱 n 2,動力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部 位。術中鋼板塑形時，折彎就發(fā)生在這里 ；當局部應力集中增加或張力增加時，鋼 板斷裂也發(fā)生在

15、此。因此，當使用橋接鋼 板固定粉碎骨折時，至少要在骨折線周圍 空出3-4個螺釘孔已獲得一較大的應力分散 區(qū)。 50 51 要點、技巧和陷阱 n 3,傳統(tǒng)鋼板的斷裂發(fā)生在螺釘-鋼板界面而導 致螺釘頭斷裂；與之相比，鎖定鋼板的螺 釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅固的部分。 鎖定螺釘頭與螺釘桿之間的直徑差異較之 普通螺釘要小很多，所以在此斷裂的可能 性也相應變小。 52 要點、技巧和陷阱 n然而鎖定螺釘頭在骨折長期不穩(wěn)定以及旋 轉力導致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。 n正如圖所示肱骨近端不愈合導致的斷裂一 樣。 53 要點、技巧和陷阱 54 要點、技巧和陷阱 n6， 鎖定鋼板可使用雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘。 一條

16、總原則是：在微創(chuàng)鎖定鋼板中使用的 自攻或自鉆螺釘（比如LISS），應該統(tǒng)一 用單皮質(zhì)方式進行固定。 55 要點、技巧和陷阱 n主要原因是自鉆螺釘尖端鋒利，如果雙皮 質(zhì)固定則可能在對側引起神經(jīng)血管或軟組 織損傷。 而且，自鉆或自攻螺釘在鉆透對 側皮質(zhì)時可能同時破壞本側骨皮質(zhì)中的螺 紋而使鎖定螺釘?shù)陌殉至ο陆怠?56 要點、技巧和陷阱 n單皮質(zhì)自攻螺釘?shù)囊粋€缺點是長度不足。 如果螺釘太短的話，近側皮質(zhì)中的骨螺紋 不能充分擰入螺釘，這樣單塊鎖定結構在 循環(huán)負荷作用下易于發(fā)生斷裂。 n而如果單皮質(zhì)非自鉆螺釘稍微長一些就會 頂?shù)綄绕べ|(zhì)，從而破壞本側的骨螺紋。 57 要點、技巧和陷阱（16） 58 要點

17、、技巧和陷阱 n單皮質(zhì)鎖定螺釘?shù)陌纬鰪姸葞缀跖c同樣直 徑的雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘相同，而是等直徑雙 皮質(zhì)鎖定螺釘拔出強度的70%。 n究竟螺釘需要多大的拔出強度？目前還沒 有客觀評估的方法。 59 60 要點、技巧和陷阱 n在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時，必須 考慮兩種因素： n（一）、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何； n（二）、作用于骨折端的旋轉應力的大小 。 61 要點、技巧和陷阱 n如果在優(yōu)質(zhì)皮質(zhì)骨內(nèi)，單皮質(zhì)螺釘有足夠 的抗拔出力（如前所述，等同同直徑傳統(tǒng) 雙皮質(zhì)螺釘）。而在干骺端或骨質(zhì)疏松骨 內(nèi)，由于骨皮質(zhì)很薄導致單皮質(zhì)螺釘?shù)墓?作長度不足，螺釘?shù)陌纬鰪姸认鄳档汀?62 當骨皮質(zhì)薄弱或承受較大旋當骨皮質(zhì)薄

18、弱或承受較大旋 轉力時候必須用雙皮質(zhì)固定轉力時候必須用雙皮質(zhì)固定 63 要點、技巧和陷阱 n一般情況下建議對骨質(zhì)疏松以及正常骨質(zhì) 量的干骺端骨折行雙皮質(zhì)固定。 n還有，對于由于解剖位置關系易于受到較 大旋轉應力作用的骨折，例如肱骨干骨折 ，也應避免使用單皮質(zhì)螺釘固定。 64 n實際上使用單皮質(zhì)螺釘?shù)奈ㄒ缓锰幨遣槐?穿透對側骨皮質(zhì)及骨膜，而這對于骨折愈 合的促進作用如何還存在著廣泛爭議。 n另外，單皮質(zhì)螺釘?shù)膭偠纫跤陔p皮質(zhì)螺 釘。單皮質(zhì)螺釘適于固定關節(jié)周圍骨折時 螺釘朝向關節(jié)面的情況，例如肱骨近端骨 折。 要點、技巧和陷阱 65 鎖定鋼板是否需要塑形？鎖定鋼板是否需要塑形？ 1、作為普通加壓板

19、使用時，可以 塑形 2、對于干骨骺端骨折，在螺孔之 間塑形可以減輕軟組織的應力 3、在有骨質(zhì)疏松的骨折時，可以 在螺孔之間輕度折彎，以改變置釘 方向 66 要點、技巧和陷阱 n7， 鎖定頭的螺釘與傳統(tǒng)螺釘有特別不同之 處。 67 n在擰入鎖定頭螺釘時的扭矩限制扳手非常 實用。 n其優(yōu)點是：只要螺釘沿螺孔中心擰入，螺 紋就不會破壞，螺釘也不會過緊。由于擰 得過緊導致螺釘頭變形或螺紋錯扣（冷焊 接）會導致拆除內(nèi)固定非常困難。 要點、技巧和陷阱 68 要點、技巧和陷阱 n這種情況更多是發(fā)生在使用微創(chuàng)技術固定 時，由于無法在直視下判斷螺釘?shù)姆较颍?螺釘成角時常發(fā)生。 69 要點、技巧和陷阱 n解決這一

20、問題的方法之一是在擰入螺釘以前先仔 細地在鋼板最遠及最近兩螺孔中各垂直打入一枚 直徑兩毫米的克氏針。一定要通過導鉆打入以保 證是真正垂直。在側位片上尋找導鉆在鎖定孔上 留下的“牛眼征”來檢查對線情況。這些克氏針 將被保留并作為打其它螺釘?shù)膮⒄瘴铩?n還有一辦法是將鉆頭透過套筒留在原處以臨時維 持鋼板位置，直到完成骨折復位。 70 要點、技巧和陷阱 8， 盡管在引入鎖定鋼板后，微創(chuàng)技術 近年來有所進步，但在此過程中難以 獲得及維持完全復位仍然是手術缺陷 以及失敗的主要原因。 71 要點、技巧和陷阱 n在肌肉下將微創(chuàng)鋼板貼著骨端滑動是 一項具有挑戰(zhàn)性的技術。有不少辦法 可用來經(jīng)皮放置鋼板。 72 要點、技巧和陷阱 n例如：可以在鋼板的遠近端各做以4-6cm的 切口，然后鈍性分離至骨，在直視下將鋼 板從一端滑至另一切口。鎖定導鉆被擰入 鋼板的最遠