共病老年患者的診治策略

1、Company LOGO 共病老年患者的共病老年患者的診診治策略治策略 目目 錄錄 什么是共病什么是共病 典型病例典型病例 干預(yù)方案干預(yù)方案 1 2 3 共病老年患者的診治策略共病老年患者的診治策略 共病共病，指存在，指存在2種或種或2種以上種以上 慢性醫(yī)療狀況，包括軀體疾病慢性醫(yī)療狀況，包括軀體疾病 和老年綜合征，也包括精神方和老年綜合征，也包括精神方 面的問題，彼此之間可互不關(guān)面的問題，彼此之間可互不關(guān) 聯(lián)，也可相互影響。過半數(shù)老聯(lián)，也可相互影響。過半數(shù)老 年人有年人有3種或種或3種以上共病。這種以上共病。這 使老年人的醫(yī)療問題變得復(fù)雜，使老年人的醫(yī)療問題變得復(fù)雜， 死亡率、住院率升高，更

2、易出死亡率、住院率升高，更易出 現(xiàn)衰弱及功能狀態(tài)、生活質(zhì)量現(xiàn)衰弱及功能狀態(tài)、生活質(zhì)量 下降，且顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。下降，且顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。 什么是共病什么是共病 典型病例典型病例 病人概況病人概況 01 老年綜合老年綜合 病評估病評估 02 醫(yī)療問題醫(yī)療問題 診斷診斷 03 病人概況病人概況 8383歲老年女性，因身患較多疾病，社區(qū)難以處歲老年女性，因身患較多疾病，社區(qū)難以處 理，上門照護(hù)護(hù)士評估后申請老年醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)電理，上門照護(hù)護(hù)士評估后申請老年醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)電 話會診。話會診。 患者出現(xiàn)體位性頭暈半年余，感覺要跌倒，無患者出現(xiàn)體位性頭暈半年余，感覺要跌倒，無 力。常感頸腰背部疼痛，腿部抽筋。大

3、便干燥，力。常感頸腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1 1 次次/2-3/2-3天，有時(shí)大便帶鮮血，未檢查。天，有時(shí)大便帶鮮血，未檢查。 老年綜合征評估老年綜合征評估 疾病疾?。焊哐獕焊哐獕?010年，年，且且血壓波動在血壓波動在128128 146/48146/4864 mmHg64 mmHg；糖尿??；糖尿病1010年，餐后年，餐后2 2小時(shí)血小時(shí)血 糖糖9.8 mmol/L9.8 mmol/L；左眼視網(wǎng)膜脫落；高脂血癥、；左眼視網(wǎng)膜脫落；高脂血癥、 動脈硬化和骨質(zhì)疏松癥動脈硬化和骨質(zhì)疏松癥1010余年；曾患痔瘡。余年；曾患痔瘡。 老年綜合征評估老年綜合征評估 用藥用藥：阿卡波糖阿卡波糖50

4、mg tid50 mg tid，螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯20 mg qd20 mg qd， 格列美脲格列美脲1 mg qd1 mg qd，比索洛爾，比索洛爾2.5 mg qd2.5 mg qd，強(qiáng)骨膠囊，強(qiáng)骨膠囊 0.25 g tid0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平，苯磺酸氨氯地平5 mg qd5 mg qd，阿托伐他，阿托伐他 汀汀10 mg qn10 mg qn，腸溶阿司匹林，腸溶阿司匹林100 mg qn100 mg qn，強(qiáng)力定眩，強(qiáng)力定眩 片片0.35 mg tid0.35 mg tid，雙丹顆粒，雙丹顆粒5 g5 g與蓯蓉益腎顆粒與蓯蓉益腎顆粒2 g2 g 混合服用混合服用qdqd，骨化

5、三醇膠丸，骨化三醇膠丸0.25 g0.25 g，不規(guī)律服用，不規(guī)律服用， 蘆薈膠囊間斷服用。蘆薈膠囊間斷服用。 老年綜合征評估老年綜合征評估 感覺感覺: :視力差，聽力下降，溝通有一定困難。視力差，聽力下降，溝通有一定困難。 睡眠睡眠: :尚可，每夜能睡尚可，每夜能睡6 68 8小時(shí)。小時(shí)。 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況: :體質(zhì)指數(shù)，食欲無變化，喜素食。體質(zhì)指數(shù)，食欲無變化，喜素食。 生理功能生理功能 : :下肢肌力下降，最多可提下肢肌力下降，最多可提1 kg1 kg物品，感覺疲乏。物品，感覺疲乏。 日常生活基本自理，不能出遠(yuǎn)門，理財(cái)購物須協(xié)助。日常生活基本自理，不能出遠(yuǎn)門，理財(cái)購物須協(xié)助。 認(rèn)知與情感

6、認(rèn)知與情感: :近期記憶力減退；愛抱怨，對事情充滿排斥，近期記憶力減退；愛抱怨，對事情充滿排斥， 心情差。心情差。 社會支持社會支持: :雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關(guān)雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關(guān) 系不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆癥，每天都在擔(dān)心中系不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆癥，每天都在擔(dān)心中 過日子。過日子。 總體評估總體評估: :日常生活需要照顧。日常生活需要照顧。 醫(yī)療問題診斷醫(yī)療問題診斷 疾病疾病：高血壓，高血壓，2 2型糖尿病，高脂血癥，動脈硬化，型糖尿病，高脂血癥，動脈硬化， 骨質(zhì)疏松，便血原因待查。骨質(zhì)疏松，便血原因待查。 老年綜合征老年綜合征：

7、腰背痛，視力下降，聽力下降，記腰背痛，視力下降，聽力下降，記 憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態(tài)憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態(tài)，衰弱，慢衰弱，慢 性便秘；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。性便秘；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。 病人概況病人概況 老年綜合老年綜合 病評估病評估 醫(yī)療醫(yī)療問題問題診斷診斷 這位老人有十余條醫(yī)療問題須考慮，是這位老人有十余條醫(yī)療問題須考慮，是按照按照疾病逐一處理還疾病逐一處理還 是有所取舍？血壓、血糖控制到多少合適？頭暈、便血要再是有所取舍？血壓、血糖控制到多少合適？頭暈、便血要再 行何種檢查？服用多種藥物是否必要？如何處理這種有諸多行何種檢查？服用多種藥物是否必要？如何處理這種有諸多 醫(yī)療問題的老年

8、患者，是老年科醫(yī)生常會遇到的挑戰(zhàn)。醫(yī)療問題的老年患者，是老年科醫(yī)生常會遇到的挑戰(zhàn)。 思考？思考？ 典型病例典型病例 病例引起的思考病例引起的思考 嚴(yán)格的診治流程？合理的干預(yù)方案？嚴(yán)格的診治流程？合理的干預(yù)方案？ 定期再評估：定期再評估： 獲益性、可行獲益性、可行 性、依從性、性、依從性、 與患者意愿一與患者意愿一 致性致性 考慮預(yù)后（考慮預(yù)后（prognosis） 考慮不同疾病之間、不同考慮不同疾病之間、不同 干預(yù)之間和疾病干預(yù)之間和疾病-干預(yù)之干預(yù)之 間的相互影響間的相互影響；權(quán)衡治療權(quán)衡治療 方案各部分的利弊方案各部分的利弊； 明確目前的醫(yī)學(xué)問題明確目前的醫(yī)學(xué)問題 和干預(yù)措施、患者依和干預(yù)

9、措施、患者依 從性及耐受性從性及耐受性； 考慮患者意愿考慮患者意愿；對于對于 重要結(jié)局（重要結(jié)局（outcome） 有無相關(guān)證據(jù)有無相關(guān)證據(jù)； 全面審查共病患全面審查共病患 者的治療方案，者的治療方案， 或側(cè)重于其某個或側(cè)重于其某個 特殊醫(yī)護(hù)問題特殊醫(yī)護(hù)問題 詢問患者的首要醫(yī)療詢問患者的首要醫(yī)療 愿望（若可能，包括愿望（若可能，包括 詢問家屬和朋友）及詢問家屬和朋友）及 其他就診目標(biāo)其他就診目標(biāo) 與患者溝通，決定與患者溝通，決定 支持（反對）開始支持（反對）開始 實(shí)行（繼續(xù)）干預(yù)實(shí)行（繼續(xù)）干預(yù) 措施措施/治療方案治療方案 干預(yù)方案干預(yù)方案 干預(yù)方案干預(yù)方案 1 1、詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若

10、可能，包括詢問詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問 家屬和朋友）及其他就診目標(biāo)家屬和朋友）及其他就診目標(biāo) 列舉若干選項(xiàng)讓患者依據(jù)對其的重要程度進(jìn)行排序 患者給 出的排序結(jié)果為： 改善頭暈癥狀； 延長壽命； 減 少用藥數(shù)量； 改善生活質(zhì)量。 干預(yù)方案干預(yù)方案 2 2、全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某 個特殊醫(yī)護(hù)問題個特殊醫(yī)護(hù)問題 評估目前方案 患者可自行服藥，依從性尚可，未覺用藥后 有不適。與藥師一起分析： 強(qiáng)骨膠囊無人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)， 且可加重便秘癥狀； 患者長期服用強(qiáng)力定眩片、雙丹顆 粒、蓯蓉益腎顆粒，未覺癥狀有改善，無必要長期服用； 蘆薈膠囊

11、不宜長期服用；口服維生素D，但未補(bǔ)充鈣 劑。以上均屬不恰當(dāng)用藥。 干預(yù)方案干預(yù)方案 3 3、明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者依從性明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者依從性 及耐受性及耐受性； 考慮患者意愿考慮患者意愿； 對于重要結(jié)局（對于重要結(jié)局（outcomeoutcome）有無相關(guān)證據(jù)）有無相關(guān)證據(jù)； 血壓、血糖、血脂控制患者頭暈非眩暈，無惡心、嘔吐及 肢體活動不利等癥狀，頭暈與體位相關(guān)，結(jié)合全身乏力情 況，考慮為血管狹窄、灌注不足所致。須重新考慮血壓控 制目標(biāo)。 干預(yù)方案干預(yù)方案 高齡老人高血壓治療已有HYVET研究證實(shí)，將血壓控制在 150/80 mmHg可減少心腦血管不良事件的發(fā)生

12、、降低全因死亡率和心衰 發(fā)生率。其擴(kuò)展研究進(jìn)一步證實(shí)，未控制血壓的老年人治療1年即可獲 益。對于高齡、體弱的老年人，無證據(jù)表明收縮壓140 mmHg可獲益。 故應(yīng)將本患者收縮壓控制在150 mmHg左右，改用有腦血管擴(kuò)張作用的 鈣離子拮抗劑，改善腦部供血，減輕體位性低血壓。這也是患者的首 要愿望。 老年人的血糖控制，ACCORD研究比較強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（糖化 血紅蛋白6.5%對7.3%），發(fā)現(xiàn)二者對心腦血管事件發(fā)生率的影響無顯 著差異，強(qiáng)化組的全因死亡率反而略高，且低血糖發(fā)生率也增加。故 對于衰弱、預(yù)期壽命不長的老年人應(yīng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。本患者已出 現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，目前血糖控制尚可，考慮其減

13、少用藥的愿望，可簡 化糖尿病治療用藥。 干預(yù)方案干預(yù)方案 老年人降脂治療主要擔(dān)心藥物副作用。CARD研究顯示， 老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反應(yīng)與年輕人無差異。 本患者有糖尿病及血管并發(fā)癥，長期服用阿托伐他汀無不 良反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)服用。 患者有骨質(zhì)疏松且跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，生活能自理，仍應(yīng)進(jìn) 行正規(guī)治療。研究顯示，正規(guī)治療骨質(zhì)疏松636個月就可 降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。 干預(yù)方案干預(yù)方案 4 4、考慮預(yù)后（考慮預(yù)后（prognosis） 預(yù)后評估 借鑒國外評估工具，患者目前無明確能短期影 響其壽命的疾病，基本功能尚可，4年內(nèi)死亡率約15%，與 上述干預(yù)措施的獲益時(shí)間并無矛盾。 干預(yù)方案干預(yù)方案 5 5、考

14、慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾病考慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾病- -干預(yù)之間的干預(yù)之間的 相互影響相互影響； 權(quán)衡治療方案各部分的利弊權(quán)衡治療方案各部分的利弊； 患者間斷便鮮血，無大便形狀變化及體重減輕等，建 議先行肛門直腸檢查，然后行CT無創(chuàng)檢查。 患者有提高生活質(zhì)量需求，除控制主要疾病癥狀外， 也應(yīng)改善其功能，建議行物理治療、康復(fù)鍛煉，以改善功 能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。 腰腿痛非患者迫切關(guān)注的癥狀，暫不建議進(jìn)一步檢查， 可待干預(yù)骨質(zhì)疏松、理療后，觀察癥狀有無改善。 患者視力、聽力下降，但未覺影響生活；記憶力下降， 偶有漏服藥物、忘記關(guān)火，須進(jìn)一步評估認(rèn)知能力。 經(jīng)電話進(jìn)行患者健康問卷（P

15、HQ-2）評估，患者否認(rèn) 有情緒低落、做事無興趣情況，暫不考慮抑郁。 干預(yù)方案干預(yù)方案 6 6、與患者溝通，決定支持（反對）開始實(shí)行（繼與患者溝通，決定支持（反對）開始實(shí)行（繼 續(xù)）干預(yù)措施續(xù)）干預(yù)措施/ /治療方案治療方案 與患者溝通后制定方案： 將血壓控制在150/60 mmHg左右，停用螺 內(nèi)酯和氨氯地平，換尼莫地平30 mg q12h，監(jiān)測血壓； 格列美脲 由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，監(jiān)測血糖； 將蘆薈膠囊換 為麻仁膠囊，建議去社區(qū)醫(yī)院查便潛血、行直腸指診； 建議停用 骨化三醇，改為鈣爾奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以后再加用雙 膦酸鹽藥物，以免短期藥物調(diào)整過大； 停中成藥，采用理療緩解 背痛； 患者有跌倒高風(fēng)