肺結(jié)核大咯血的急救與護(hù)理幻燈片

1、肺結(jié)核大咯血的急救與的護(hù)理 LOGO 本次課件的內(nèi)容 1.大咯血主要常見于哪些疾病。 2. 肺結(jié)核大咯血的發(fā)病機(jī)制，定義，及誘發(fā) 因素。 3.咯血的先 4.咯血與 5.肺結(jié)核大咯血的急救措施。 6.肺結(jié)核大咯血的護(hù)理 LOGO 大咯血主要常見于哪些疾病 引起咯血的疾病有很多，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位， 占 70%80%。其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核肺結(jié)核* 血液病血液病 支氣管肺癌支氣管肺癌* 肺炎肺炎* 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核 * 肺膿腫肺膿腫 * 流行性出血熱流行性出血熱 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺淤血

2、或肺水腫肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng) 支氣管腺瘤支氣管腺瘤 肺梗死肺梗死 肺出血肺出血-腎炎綜合征腎炎綜合征 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌肺轉(zhuǎn)移癌 支氣管靜脈曲張支氣管靜脈曲張 塵肺塵肺 肺寄生蟲病肺寄生蟲病 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 LOGO 肺結(jié)核大咯血的發(fā)病機(jī)制 u主要因肺小血管損傷、結(jié)核空洞內(nèi)血管破 裂、硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶機(jī)械性損傷或結(jié) 核性支氣管擴(kuò)張所致 LOGO 咯血是指喉以下的氣管、支氣管、肺組織的 出血經(jīng)口咯出。

3、 u少量咯血：每天咯血量小于100ml u中量咯血：每天咯血量100-500ml u大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯 血量大于 300ml LOGO 咯血和嘔血的臨床鑒別咯血和嘔血的臨床鑒別 咯血 嘔血 出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出 顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫 伴隨物 常混有痰液 混雜食物或胃液 PH 堿性 酸性 前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心 出血后表現(xiàn) 血痰 黑便 病史 肺或心臟病史 胃或肝病史 LOGO u常見誘因依次為劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)、 情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬可也引起咯 血。 u肺結(jié)核咯血的高發(fā)時(shí)間段為：凌晨4：00

4、6：00，下午6：009：00 LOGO u喉癢，咽喉部異物感或梗塞感。 u劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。 u情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感。 u惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味， 皮膚瘙癢，上腹部疼痛 u呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息， 昏迷。 LOGO 急救原則主要是止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因治療 u 床邊備吸痰機(jī)，急救車。 u 迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補(bǔ)充血容量或給 予抗感染、抗癆藥物。 u 給予氧氣吸入，流量為24L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。 u 應(yīng)絕對臥床休息，不應(yīng)隨意搬動(dòng)。 u 宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動(dòng)受限，出血肺部得到相

5、對休息而減少咯血，同時(shí)也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病 灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對于病灶位置不確定者應(yīng)給予 平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 u 可在患側(cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒 適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動(dòng)， 減少咯血。但使用時(shí)應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的 保暖。 LOGO 大咯血的急救止血措施 1、首選藥物治療， 常用的藥物： （1）垂體后葉素5-10U,溶于20ml氯化鈉液稀釋， 靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或以10-20U加入 5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)6-8小時(shí) 重復(fù)一次。高血壓、冠心病和妊

6、娠者禁用 （2）6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化 鈉液i100ml稀釋，于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持 量每小時(shí)1g，持續(xù)2-24小時(shí)或更久 （3）立止血，與凝血酶1U，肌肉注射 LOGO 大咯血的急救止血措施 2、氣管鏡下止血：氣管鏡下止血：藥物治療無效者科經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn) 出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。 大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。 24h后放松氣囊，觀察蘇小時(shí) 無在出血即可拔管。也可 用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖 維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液 510ml或給

7、予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml 凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔 管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和 止血治療，必要時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。 3、人工氣腹、人工氣腹：對頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。 首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。 LOGO 大咯血的急救止血措施 4、支氣管動(dòng)脈栓塞、支氣管動(dòng)脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、 致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動(dòng)脈插 管先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng) 脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動(dòng)脈口，注入抗生素，然 后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動(dòng) 脈栓塞。 5

8、、緊急手術(shù)止血、緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒 息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大 于600ml/12小時(shí)；一次咯血量200ml, 24小時(shí) 內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥： 有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺 功能不全 出血部位不明確 LOGO u咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶，精神緊張； u煩躁不安，患者急需坐起呼吸； u持續(xù)的吞咽動(dòng)作，呼吸急促，牙關(guān)緊閉； u噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口 鼻腔噴射出少量血液后患者張口瞪目； u呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大 小便失禁。 LOGO 當(dāng)患者出現(xiàn)咯血窒息的急救處理 1、體位引流、體位引流：立即使患

9、者取頭低腳高45的俯臥位，用手 輕拍患者的背部，鼓勵(lì)咳嗽，以利積血的排出。 2、清除積血、清除積血：使用吸痰機(jī)吸出積血，必要時(shí)緊急氣管插管 ，或者氣管切開。 3、高濃度吸氧、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流 量4-6Lmin,同時(shí)給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況 。 4、避免刺激、避免刺激：保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲 料，如濃茶或咖啡等。搶救同時(shí)應(yīng)酌情給予止血藥物，并 密切觀察病情變化，防止再次咯血。 LOGO ： u 咯血易反復(fù)發(fā)作，因此，對有咯血或咯血史的患者住院 期間應(yīng)全程觀察。對年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無 力的患者咯血時(shí)尤應(yīng)注意有無窒息發(fā)生。 u 動(dòng)態(tài)

10、監(jiān)測咯血的色、質(zhì)和量的變化，咯血量增大、頻繁、 色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提示活動(dòng)性出血；若咯血 量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本 愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊 血。 u 對于大咯血者還應(yīng)正確記錄咯血量、入液量及尿量的變 化。 LOGO 休息： u咯血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)。 u咯血停止后不應(yīng)過早下床活動(dòng)，以防止再次大咯 血的發(fā)生。 u對一次大咯血后咯血量迅速減少者，咯血停止后 仍應(yīng)嚴(yán)格臥床一周左右。 u對于反復(fù)大咯血者，血止后臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長 至1015天。 LOGO ： 舒適護(hù)理： u發(fā)現(xiàn)患者咯血時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。 u安慰并鼓勵(lì)患者將

11、血輕輕咯出，勿用力， 勿屏氣。 u咯血停止后用溫開水漱口，及時(shí)移去被血 污染的被服、衣物，及時(shí)倒掉咯出的血液， 減少對患者的不良刺激。 u保持室溫在25左右，濕度60%70%。 LOGO 大咯血時(shí)應(yīng)禁食。 u咯血停止后給予溫涼高蛋白、高熱量、高 維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，食欲減 退者宜少量多餐。 u保持排便通暢，以免用力排便致肺內(nèi)壓增 加而導(dǎo)致再次咯血。 LOGO 1）止血藥物 u常用止血藥物有垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等，其中 垂體后葉素為最常用的緊急止血的靜脈用藥物，可用 0.9%NS50ml+垂體后葉素12-18微量泵靜推，以保證藥 液持續(xù)、均勻地輸入。 u使用過程中一些不良反應(yīng)主

12、要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、 面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn)，應(yīng)做好藥物宣教，觀察有無 不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整靜推速度，并觀察穿刺處皮膚有無紅 腫滲出，防止藥液外滲，一旦外滲需立即停止輸注，并用 生理鹽水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸鎂濕敷。 LOGO 2）非止血藥物 u常用的非止血類藥有普魯卡因、抗膽堿藥、酚妥拉明等。 這些藥物用于不適宜使用止血藥者，還可加強(qiáng)對頑固性咯 血的治療效果。 u腎上腺皮質(zhì)激素使用時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無胃部不適及糞 便色澤，如患者解黑便或混有鮮血，應(yīng)注意與患者大咯血 時(shí)誤吞血液相區(qū)別。 u使用以上藥物時(shí)要密切觀察生命體征。 u對大咯血不止、有嚴(yán)重失血性休克危險(xiǎn)者可多次少量輸

13、新 鮮血，以補(bǔ)充凝血因子，幫助止血。 LOGO 3）抗結(jié)核藥物 u咯血只是肺結(jié)核的一個(gè)癥狀，因此必須積極治療原發(fā)病， 控制肺結(jié)核，防止復(fù)發(fā)，這樣可避免復(fù)治性、難治性肺結(jié) 核引起的反復(fù)咯血。 u應(yīng)強(qiáng)調(diào)正規(guī)用藥的重要性，堅(jiān)持早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、 全程的用藥原則。 u對患者應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，并注意觀察藥物的療效與副反應(yīng)， 一旦出現(xiàn)肝功能異常、過敏、皮疹、視力及聽力異常時(shí)， 要及時(shí)處理或停藥，并做好記錄。 LOGO u肺結(jié)核咯血患者咯出的血液或血痰中含有大量結(jié) 核桿菌，應(yīng)吐在內(nèi)盛消毒液的帶蓋小桶中統(tǒng)一處 理，并及時(shí)傾倒、更換； u被血液或分泌物污染的被服、衣褲應(yīng)裝入醫(yī)用垃 圾袋放在指定的污物處理處； u明確為開放性肺結(jié)核者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，教育 患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣； u病室應(yīng)每日通風(fēng)23次，每次30分鐘。 LOGO u在咯血期間護(hù)士應(yīng)守護(hù)病人