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1、附表二:特種作業(yè)人員身體條件證明申 請(qǐng) 人 填 報(bào) 事 項(xiàng)申 請(qǐng) 人 信 息姓名性別出生日期民族照片（一寸）證件名 稱證件號(hào)碼申請(qǐng)工 種工作單位告知 事 項(xiàng)本人如實(shí)告知具有下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病 癲癇 美尼爾氏癥 眩暈 癔病 震顫麻痹 精神病 癡呆 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全生產(chǎn)疾病吸食、注射毒品、長(zhǎng)期服用信賴性精神藥品或癮尚未戒除醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 填 寫(xiě) 事 項(xiàng)身高(cm)檢查情況心電圖檢查情況醫(yī)牛簽字醫(yī)牛簽字HbsAg+ALT檢查情況胸透檢查情況醫(yī)牛簽字醫(yī)牛簽字辨色 力檢查情況血壓檢查情況醫(yī)牛簽字醫(yī)牛簽字視力 檢查左眼是否矯正是否醫(yī)牛簽字右眼是否聽(tīng)力左耳醫(yī)牛簽字軀干 和頸部檢

2、查情況右耳醫(yī)牛簽字上肢左上肢左下肢檢查情況右上肢卜肢右下肢醫(yī)牛簽字體檢 結(jié)論填表說(shuō)明一、填表時(shí)請(qǐng)使用鋼筆或碳素筆填寫(xiě)，字體工整。二、標(biāo)注有“”符號(hào)的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“”中劃“三、本表所設(shè)各欄應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得空項(xiàng)。其中，“本人填報(bào)事項(xiàng)”欄必須由本人填報(bào)； “醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)事項(xiàng)”及審核醫(yī)生簽字必須 由每項(xiàng)檢查經(jīng)辦醫(yī)生及最終體檢結(jié)論的審核醫(yī)生本人填寫(xiě)。特種作業(yè)操作證身體條件要求按照特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法 申請(qǐng)?zhí)胤N作業(yè) 操作證的人應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：身高為 150 厘米以上。2、心電正常。3、肝功能正常。4、胸透正常。5、辨色力：無(wú)紅綠色盲。6、血壓正常。7、視力：兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表 5.0 以上。8、聽(tīng)力：兩耳分別距音叉 50 厘米能辨別聲源方向。9、軀干、頸部：無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙。10、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須由三指健全，肢 體和手指

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