醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度_1

1、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 第一章醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等要求規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定了臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)院感質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。 一、考評方法： 1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理科隨時進(jìn)行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評應(yīng)及時做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。 2、考核要求及評分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。

2、每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。 二、考評內(nèi)容： 1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。 2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。 3、科室院感管理各項(xiàng)流程的制訂及措施的落實(shí)。 4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量； 5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、血透室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等； 6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理； 7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況。如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況。 8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。 9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作。 10、隨時或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況。 11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況。 12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。 三、檢查結(jié)果與反饋： 1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法； 2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應(yīng)有書面的整改措施。 3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復(fù)查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。 四、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院