醫(yī)院績(jī)效考核管理辦法

1、1醫(yī)院績(jī)效考核管理辦法（試行）根據(jù)目標(biāo)任務(wù)分解形成的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位說(shuō)明書的具體要求，制訂醫(yī)院績(jī)效考核方案如下：第一條績(jī)效考核目的規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，更好地激發(fā)員工實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)和改善績(jī)效的積極性，使醫(yī)院步入現(xiàn)代醫(yī)院管理的軌道上來(lái)，建立和完善以目標(biāo)為導(dǎo)向與以人為本相結(jié)合的，體現(xiàn)公平、公正、公開的激勵(lì)考評(píng)體系，提升醫(yī)院的組織效能和員工積極性，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。第二條績(jī)效考核原則公開的原則考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序、責(zé)任公開客觀的原則方式、規(guī)則、方法由人力資源管理部門制定目標(biāo)由部門制定數(shù)據(jù)由財(cái)務(wù)科、信息科出具反饋的原則考評(píng)結(jié)果反饋肯定成績(jī)、進(jìn)步指出缺點(diǎn)、不足 提供改進(jìn)建議實(shí)用的原則簡(jiǎn)單

2、、易操作、有效制度的原則是鐵的紀(jì)律和約束培訓(xùn)的原則對(duì)考評(píng)實(shí)施者進(jìn)行不斷培訓(xùn)差別的原則差別要明顯雙向的原則員工與主管進(jìn)行充分溝通交流，主管評(píng)價(jià)下屬，下屬也評(píng)價(jià)主管第三條績(jī)效考核時(shí)間醫(yī)院績(jī)效考核包括月度績(jī)效考核和年度績(jī)效考核。月度考核一月開展一次，年度考核 一年開展一次；年終個(gè)人考評(píng)以科室為單位進(jìn)行。第四條績(jī)效考核辦法按照誰(shuí)主管、誰(shuí)考評(píng)，誰(shuí)知情、誰(shuí)考評(píng)，誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)考評(píng)的原則進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。績(jī)效考核者是被考核者的相關(guān)部門或主管，績(jī)效考核者需要熟練掌握績(jī)效考核流程、 考核制度，做到與被考核者的及時(shí)溝通與反饋，公正地完成考核工作。考核結(jié)果審核者是薪酬績(jī)效管理委員會(huì)，主要作用是對(duì)考核結(jié)果的審核批復(fù)，接受被

3、考核者對(duì)考核結(jié)果的申訴。第五條績(jī)效考核流程主管領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人每月底將本月各科室考核情況上報(bào)薪酬績(jī)效管理委員會(huì)，經(jīng)薪 酬績(jī)效管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后交人力資源科匯總，報(bào)財(cái)務(wù)科實(shí)施。第六條主要指標(biāo)（KPI）KPI指標(biāo)主要有：行政管理、工作質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)行政管理：行政管理指標(biāo)在考核科室及員工時(shí)使用，主要考核勞動(dòng)紀(jì)律和各種指令性 任務(wù)完成情況；工作質(zhì)量：工作質(zhì)量指標(biāo)主要包括科室員工醫(yī)療文書書寫情況、各項(xiàng)制度落實(shí)情況、 專業(yè)理論知識(shí)的掌握情況、專業(yè)技能操作及法律法規(guī)遵守情況和其它各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情 況，具體內(nèi)容根據(jù)職位說(shuō)明書而定；優(yōu)質(zhì)服務(wù)：優(yōu)質(zhì)服務(wù)包括服務(wù)對(duì)象滿意度、關(guān)聯(lián)科室滿意度等。第七條月度考核評(píng)分K

4、PI考核指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采取百分制考核方式，1分為10元，可累計(jì)人次扣分。第八條年度考核評(píng)分全年各月考核指標(biāo)的算術(shù)平均成績(jī) +財(cái)務(wù)類指標(biāo)+流程類指標(biāo)+客服類指標(biāo)+發(fā)展類指標(biāo) +雷區(qū)激勵(lì)指標(biāo)得出年度考核評(píng)分。第九條月度考核結(jié)果決定科室績(jī)效工資的發(fā)放比例1、各科室的績(jī)效工資依據(jù)醫(yī)院制定的績(jī)效考核方案每月進(jìn)行一次考核，考核結(jié)果應(yīng)用 到醫(yī)院對(duì)科室的一級(jí)分配中；2、科室內(nèi)部的績(jī)效工資依據(jù)本科室制定的績(jī)效考核方案進(jìn)行二次分配，科室二次分配 方案每月5日前上報(bào)人力資源科、分配結(jié)果上報(bào)財(cái)務(wù)科，由人力資源科提請(qǐng)薪酬績(jī)效管理委 員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。薪酬績(jī)效管理委員會(huì)有權(quán)對(duì)分配不合理部分提出修改或建議。3、院長(zhǎng)對(duì)各級(jí)

5、考核結(jié)果不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)與考核結(jié)果不符，對(duì)各級(jí)考核者進(jìn)行連 帶處罰。第十條 年度科室考核結(jié)果與各科室年度評(píng)獎(jiǎng)評(píng)先及科室貢獻(xiàn)獎(jiǎng)掛鉤；年度個(gè)人考評(píng)結(jié)果作為員工晉級(jí)、調(diào)資、評(píng)優(yōu)、評(píng)先、培訓(xùn)、進(jìn)修等依據(jù)。第一條在月度績(jī)效考核和年度績(jī)效考核過(guò)程中，員工如認(rèn)為受不公平對(duì)待或?qū)己私Y(jié)果感到不滿意，有權(quán)在考核期間或考核結(jié)束2天內(nèi)直接向薪酬績(jī)效管理委員會(huì)申訴。申訴時(shí)需要填寫考核申訴表，薪酬績(jī)效管理委員會(huì)負(fù)責(zé)將員工申訴統(tǒng)一記錄備案。薪酬績(jī)效管理委員會(huì)組織申訴人直接領(lǐng)導(dǎo)、績(jī)效委員會(huì)對(duì)申訴評(píng)定處理，如果申訴事實(shí)成立， 更正被考核人的處理和處罰， 并對(duì)惡意報(bào)復(fù)者進(jìn)行相應(yīng)處理和處罰，情節(jié)嚴(yán)重的還將依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理

6、。薪酬績(jī)效管理委員會(huì)在申訴評(píng)審?fù)瓿珊?天內(nèi)將申訴評(píng)定處理結(jié)果反饋給申訴人。第十二條績(jī)效考核文件及每月考核結(jié)果由薪酬績(jī)效辦公室（人力資源科）統(tǒng)一存檔。第十三條由于實(shí)際情況發(fā)生變化需要對(duì)本考核方案進(jìn)行修訂時(shí)，由薪酬績(jī)效管理委員會(huì)草擬修改方案，經(jīng)班子研究、黨總支討論，提交院委會(huì)審議通過(guò)后執(zhí)行。第十四條本考核辦法由醫(yī)院薪酬績(jī)效管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋?？?jī)效管理考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室一、行政管理（20分）（一）遵守勞動(dòng)紀(jì)律扣分依據(jù)：1、遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位說(shuō)明書職責(zé)。做不 到按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、 嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)銷假制度，認(rèn)真做好排班、交接班，一人一次或一項(xiàng)做不到扣0.1分。3、 無(wú)佩

7、戴胸卡，發(fā)現(xiàn)佩戴首飾、涂指甲、留長(zhǎng)指甲等，一項(xiàng)一人次扣0.1分。4、工作衣、帽、褲、鞋不整齊，頭發(fā)過(guò)肩、長(zhǎng)發(fā)不戴發(fā)網(wǎng)、頭發(fā)散亂，穿拖鞋，一項(xiàng) 一人次扣0.1分。5、 值班期間玩電腦游戲，一人次扣0.5分。6、值班期間睡覺(jué)、脫崗、酗酒、儀表儀容及著裝不整，影響醫(yī)院形象的，一項(xiàng)一人次扣1分。7、 不服從醫(yī)院安排、調(diào)配，一人次扣12分。8、 值班期間在工作場(chǎng)合吃零食，一次扣0.1分。9、工作場(chǎng)合干私事，一次扣 0.5分。10、發(fā)現(xiàn)病房及工作場(chǎng)所存放自行車、電動(dòng)車、摩托車、三輪車等交通工具，一輛車 扣1分。11、 嚴(yán)禁非法藥商進(jìn)入各科室及各診室。發(fā)現(xiàn)一次扣2分?？己朔绞剑好吭轮辽俪椴?次。由院長(zhǎng)、主管

8、領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別進(jìn)行 抽查。考核部門：主管領(lǐng)導(dǎo)、辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（二）及時(shí)完成指令性任務(wù)扣分依據(jù)：1、醫(yī)療：醫(yī)院遇到應(yīng)急事件、突發(fā)事件、主要業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座、考核、會(huì)議或者要求必須參加的活動(dòng)（如:巡診、義診及衛(wèi)生支農(nóng)等） 無(wú)故不到或缺席者， 每人次扣1-2分。（護(hù) 理部、院感科每人次各扣 0.5分）2、醫(yī)院召開的有關(guān)會(huì)議精神各級(jí)主管不及時(shí)傳達(dá)、或傳達(dá)不到位，每次扣1分?？己朔绞剑簠⒓訒?huì)議實(shí)行簽到制。行政性會(huì)議由辦公室監(jiān)督記錄，醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)及會(huì)議分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科監(jiān)督記錄。檢查科室傳達(dá)會(huì)議記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)會(huì)議 內(nèi)容知曉情況。考核部門：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院

9、感科（三）實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理扣分依據(jù)：發(fā)現(xiàn)科室擅自接受進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的，除補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)外，每人次扣5分。違反醫(yī)院及國(guó)家制度及法規(guī)的，按有關(guān)規(guī)定處理?？己艘c(diǎn)：醫(yī)療：1、一切進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須由醫(yī)院主管職能部門統(tǒng)一安排，任何科室和個(gè)人不得擅自 接收。2、相關(guān)科室接到介紹信后要積極安排帶教老師。3、帶教科室及老師對(duì)進(jìn)修人員有管理責(zé)任，要維護(hù)醫(yī)院形象，不得違法執(zhí)業(yè)，不得違 反醫(yī)院規(guī)章制度及國(guó)家法律法規(guī)。4、進(jìn)修、實(shí)習(xí)到期后，要積極辦理轉(zhuǎn)科、或者離院手續(xù)，相關(guān)科室不得擅自容留。 護(hù)理：（1）護(hù)理實(shí)習(xí)生考核項(xiàng)目和方法同我院護(hù)理人員，實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生存在的問(wèn)題對(duì)所在實(shí)習(xí)科室扣分。（2 ）擅自接收實(shí)習(xí)生（進(jìn)修

10、生）者，在實(shí)習(xí)生（進(jìn)修生）管理和實(shí)習(xí)鑒定中弄虛作假者，一人次罰款扣12分?？己朔绞剑翰欢ㄆ跇I(yè)務(wù)查房考核部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部二、工作質(zhì)量（60分）【醫(yī)療質(zhì)量】（依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核細(xì)則）A、醫(yī)療文書（一）病歷資料1、扣分依據(jù)：醫(yī)療文書未按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及醫(yī)院規(guī)定書寫（不及時(shí)、不規(guī)范、不真實(shí)），每份每次扣0.3分?？己朔绞剑簶I(yè)務(wù)質(zhì)量查房，每周查房或通過(guò)醫(yī)師工作站監(jiān)控管理系統(tǒng)進(jìn)行督導(dǎo) 抽查?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科2、 扣分依據(jù)：病案甲級(jí)率90%每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣3分，每份乙級(jí)病歷扣1分，丙 級(jí)病歷扣2分?？己朔绞剑河刹“附K末質(zhì)量監(jiān)控員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審閱、打分。對(duì)存在重大缺陷的病歷返還科室重新整

11、理。每月將發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題匯總后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織進(jìn)行抽查?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科3、 扣分依據(jù)：病歷資料及時(shí)歸檔率100%延時(shí)歸檔病歷每份扣 0.5分，病歷丟失每份 扣2分?？己朔绞剑翰∪顺鲈寒?dāng)日內(nèi)主管醫(yī)生必須將病歷資料整理完畢，并由科室統(tǒng)一存放。每周五病案室工作人員到科室收取上周五至本周四的出院病歷?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科4、 扣分依據(jù)：實(shí)現(xiàn)病案資料的規(guī)范化管理。檢查中每發(fā)現(xiàn)一處存在問(wèn)題扣1分?？己艘c(diǎn)：（1）病案管理人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求建立并落實(shí)病案管理制度（包括 病案管理、借閱、復(fù)制等）。（2 ）及時(shí)收集、整理、保管好病案資料，防止丟失。（3） 對(duì)病案首頁(yè)實(shí)行微機(jī)化

12、管理，按國(guó)際疾病分類ICD-10進(jìn)行編碼、疾病分類。（4）為醫(yī)療、教學(xué)、科研及時(shí)提供準(zhǔn)確的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)?？己朔绞剑翰“纲|(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查考核部門：病案質(zhì)量管理委員會(huì)（二）處方扣分依據(jù)：1、 普通處方合格率95%麻醉處方合格率100%每份不合格普通處方扣 0.1分、不合 格麻醉處方扣0.2分。2、認(rèn)真落實(shí)“四查十對(duì)”，處方審核雙簽名，調(diào)劑、配伍無(wú)差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)一次一項(xiàng)查證 屬實(shí)后扣0.1分；考核方式：按照河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則的要求定期組織處方質(zhì)量評(píng) 價(jià)，結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。考核部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科（三）各種記錄各科室必備醫(yī)師交接班記錄本、疑難（危重）病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、 術(shù)前討論

13、記錄本（手術(shù)科室）、危急值登記本等。記錄不及時(shí)、不規(guī)范，每次扣1分?？己艘c(diǎn)：（1 ）病區(qū)每天要進(jìn)行交接班并記錄，內(nèi)容、格式規(guī)范。（2）疑難、術(shù)前病例討論每月不少于 2次，內(nèi)容、格式規(guī)范。（3）死亡病例要在1周內(nèi)進(jìn)行討論，內(nèi)容、格式規(guī)范。（4 ）醫(yī)技科室報(bào)告的危急值要隨時(shí)登記。考核方式：每月進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。考核部門：醫(yī)務(wù)科B、醫(yī)療核心制度落實(shí)扣分依據(jù)：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難（術(shù)前、死亡）病例討論制度、會(huì) 診制度、交接班制度、危重患者搶救制度等十二項(xiàng)醫(yī)療核心制度及醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況。 每發(fā)現(xiàn)一處制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，每人次扣1分。考核要點(diǎn)：1、履行首診負(fù)責(zé)制應(yīng)注意的重要環(huán)節(jié)：（

14、1 ）第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師及首診科室。（2 ）首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院負(fù)全部責(zé)任。（3）對(duì)于經(jīng)會(huì)診不屬于本科診治范圍的病人，要及時(shí)通知擬轉(zhuǎn)入科室，待轉(zhuǎn)入科室安 排妥當(dāng)后再將病人轉(zhuǎn)科，危重病人首診醫(yī)師要親自護(hù)送轉(zhuǎn)科。（4）對(duì)于不屬于本科診治范圍，但病情危急不宜搬動(dòng)的病人，首診醫(yī)師要請(qǐng)求相關(guān)科 室緊急會(huì)診并共同參與搶救，待病情穩(wěn)定后再安排轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。（5）首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病人有組織緊急會(huì)診、轉(zhuǎn)科等決定權(quán)，任何科室不得推諉 或拒絕。2、每月定期抽查各種討論記錄本及醫(yī)師交接班記錄本。3、定期參加病區(qū)的晨交班、醫(yī)師查房、及病例討論。要求危重患者床旁交班。高

15、級(jí)職稱醫(yī)師每周大查房2次。病例討論有科主任主持，3位醫(yī)師以上發(fā)言，有總結(jié)。4、重點(diǎn)抽查危重（死亡）病歷中醫(yī)囑、告知書、溝通記錄、搶救記錄等。5、抽查會(huì)診（轉(zhuǎn)科）病歷中會(huì)診醫(yī)囑、時(shí)間，會(huì)診內(nèi)容及意見(jiàn)在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄 和醫(yī)囑中的顯示。6、抽查是否落實(shí)醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范會(huì)診及轉(zhuǎn)診制度的通知的有關(guān)規(guī)定。7、抽查手術(shù)病歷中術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前（術(shù)中）告知、手術(shù)記錄、麻醉記 錄、術(shù)后記錄是否及時(shí)、規(guī)范。8、抽查特殊檢查治療病歷中有創(chuàng)操作、輸血、抗癌化療等相關(guān)記錄和知情同意簽署情 況。9、抽查病歷中醫(yī)患溝通記錄情況?？己朔绞剑好恐軜I(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科C規(guī)范治療，合理檢查、

16、用藥扣分依據(jù)：檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥、不合理檢查及治療每人次扣0.5分?？己艘c(diǎn)：1、對(duì)治療功能相同或相似的藥物嚴(yán)禁堆砌使用（特別是一些中成藥）。2、嚴(yán)禁隨意加大藥物劑量或延長(zhǎng)藥物應(yīng)用時(shí)間。3、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有 關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009第39號(hào)）的有關(guān)規(guī)定合理使用抗菌藥物。4、嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)及使用權(quán)限的有關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物。5、不得無(wú)指征、濫用、重復(fù)使用、隨意更換抗菌藥物，給藥方法正確，掌握劑量及療 程。6、嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用指征。7、嚴(yán)禁無(wú)指征進(jìn)行非常規(guī)檢查或重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）。8、該進(jìn)

17、行的常規(guī)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)故不開展。9、醫(yī)院繼續(xù)落實(shí)臨床用藥 ”雙十制度，每月進(jìn)行通報(bào)。10、通過(guò)開展單病種臨床路徑規(guī)范臨床用藥及檢查。11、每月通報(bào)科室及個(gè)人藥占比。12、對(duì)連續(xù)三個(gè)月銷售排名前十位的藥品予以停用?？己朔绞剑好恐軜I(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果?？己瞬块T：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、藥劑科D 三基三嚴(yán)考試及考核?？鄯忠罁?jù)：考試、考核不合格每人次扣 1分，醫(yī)院另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行。考核要點(diǎn)：1、根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃，組織科室人員積極參與。2、醫(yī)院定期組織三基知識(shí)考試和技能考核。技能考核重點(diǎn)為體格檢查、心肺復(fù)蘇、電 除顫、氣管插管、呼吸機(jī)操作、各種穿刺技術(shù)，以及各種急癥（

18、如高熱、胸痛、呼吸困難、 咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、抽搐、暈厥、頭痛等）的初步診斷和處理原則等。考核方式：每季度組織進(jìn)行三基知識(shí)考試和技能考核?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科E醫(yī)療安全扣分依據(jù)：對(duì)違反以下規(guī)定的行為每次扣 0.5-1分?？己艘c(diǎn)：1、加強(qiáng)危重病人管理（1）施行病區(qū)危重病人集中管理，重點(diǎn)監(jiān)控。（2）認(rèn)真落實(shí)危重病人床頭交接班制度、醫(yī)患溝通制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制 度、轉(zhuǎn)診制度、搶救制度等。（3）依托醫(yī)院信息化系統(tǒng)，實(shí)行危重病人日?qǐng)?bào)告制度。（4）對(duì)個(gè)別治療、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人、特殊身份病人、以及醫(yī)院開展的新技術(shù)、新 項(xiàng)目實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)備案制度。（5）保障搶救藥品及設(shè)備完好。2、對(duì)新入院病

19、人要在服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心上下功夫。3、建立并落實(shí)大額醫(yī)療費(fèi)用患者報(bào)告制度。4、落實(shí)臨床科室三線值班醫(yī)師值班制。5、重點(diǎn)部門、重要崗位（急診部、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供 應(yīng)室、搶救室等）制度健全、職責(zé)明確，有安全管理目標(biāo)與措施。健全并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療 操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)。6、各科室按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不瞞報(bào)、不漏報(bào)。7、建立并落實(shí)醫(yī)療糾紛分析講評(píng)制度及責(zé)任追究制度。8、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份及手術(shù)部位。9、加強(qiáng)對(duì)二次手術(shù)”的管理，對(duì)”非計(jì)劃性二次手術(shù)”要及時(shí)進(jìn)行分析、反饋、整改。10、嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，建立搶救用藥記錄本。11、嚴(yán)格執(zhí)行危機(jī)值報(bào)告

20、制度。12、開展全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，每年至少一次?？己朔绞剑好恐軜I(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科F、遵守法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為扣分依據(jù)：對(duì)違反以下規(guī)定的每人次扣 1-5分，觸犯國(guó)家法律法規(guī)的按規(guī)定處理?？己艘c(diǎn)：1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、臨床技術(shù)操作規(guī)范等法律法規(guī)。2、嚴(yán)格執(zhí)行診療科目、項(xiàng)目及新技術(shù)準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，杜絕無(wú)證執(zhí)業(yè)。4、各臨床科室嚴(yán)格按照診療范圍收治病人。（1 ）醫(yī)院將根據(jù)近年來(lái)收治住院病人的疾病譜重新調(diào)整臨床科室診療范圍。（2 ）臨床醫(yī)生（包括急診、門診醫(yī)生）要嚴(yán)格按照科室診療范圍

21、開具住院證，分診及 收治病人。（3）對(duì)于同時(shí)伴有多種疾病的病人要以本次就診的主要診斷進(jìn)行收治。（4）嚴(yán)禁各科室在分診、收治病人時(shí)以經(jīng)濟(jì)利益為驅(qū)動(dòng)開展不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定，落實(shí)外出會(huì)診派出審批登記制度?？己朔绞剑好恐軜I(yè)務(wù)查房，每月匯總考核結(jié)果?？己瞬块T：醫(yī)務(wù)科【護(hù)理質(zhì)量】（依據(jù)：河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法和醫(yī)院護(hù)理 質(zhì)量管理細(xì)則內(nèi)容要求，結(jié)合河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核?？鄯忠罁?jù)：1、 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：每位患者滿分100分，95分為合格，低于合格標(biāo)準(zhǔn)，每位患者每下 降1分扣0.1分。2、 重危病人護(hù)理質(zhì)量：每位患者滿分100分，95分為合格，低

22、于合格標(biāo)準(zhǔn)，每位患者 每下降1分扣0.1分。3、健康教育質(zhì)量：覆蓋率 100%，一位病人不宣教扣0.1分。4、 消毒隔離質(zhì)量：滿分100分，100分為合格，低于合格標(biāo)準(zhǔn)，每下降1分扣0.1分。5、 病區(qū)管理質(zhì)量：滿分100分，90分為合格（我院制定的標(biāo)準(zhǔn)），低于合格標(biāo)準(zhǔn)， 每下降1分扣0.1分。6、護(hù)理文書書寫質(zhì)量：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、健康教育記錄單、術(shù)前訪視記錄單：每份滿 分100分，每份95分為合格，低于合格標(biāo)準(zhǔn)，每頁(yè)下降1分扣0.1分。7 、急救藥品、物品及儀器管理質(zhì)量：滿分100分，急救藥品、物品完好率 100% （以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率），低于合格標(biāo)準(zhǔn)，每下降1分、下降

23、1%各扣0.1分。8、各種登記本質(zhì)量：滿分 100分，每下降1分扣0.1分。9、 基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行情況：滿分100分，每下降1分扣0.1分。10、技能考核：（1） 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、熟練：操作成績(jī)90分為合格，不合格者扣0.2-0.5分。（2）護(hù)理人員能有效使用相關(guān)搶救儀器，急救技術(shù)和急救護(hù)理操作規(guī)范、熟練：操作 成績(jī)90分為合格，不合格者扣 0.20.5分。11、專業(yè)知識(shí)考核：考試成績(jī) 60分為合格，不合格扣0.20.5分。12、病人護(hù)理：（1）無(wú)及時(shí)巡視病人和觀察病情，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，一人次扣0.5分。由此引發(fā)的不良后果根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣分。（2）漏測(cè)生命體征、體溫 38C以上無(wú)加

24、測(cè)，體溫 37.5 C以上無(wú)改q4h測(cè)，一項(xiàng)一人次 扣0.1分。（3）病人床單元血漬或污漬無(wú)及時(shí)更換（翻動(dòng)病人影響病情者除外），一項(xiàng)一人次扣0.1 分。（4） 根據(jù)病情需做口腔護(hù)理而無(wú)做者，一人次扣0.1分。（5） 病人發(fā)生壓瘡、燙傷等護(hù)理并發(fā)癥者，一人次扣1分。（6） 難免壓瘡無(wú)護(hù)理會(huì)診記錄、無(wú)護(hù)理措施者，一人次扣0.5分。（7） 病人家屬自己換液體、自己拔針，一項(xiàng)一人次扣0.5分。13、消毒隔離（1）一次性注射器及輸液器用后無(wú)及時(shí)毀形，一次扣 0.1分。（2） 做治療時(shí)無(wú)戴口罩，一人次扣0.1分。（3 ）治療室物品無(wú)按要求分區(qū)放置，一次扣0.1分。14、護(hù)理文書（1） 無(wú)按要求使用護(hù)理記錄

25、單記錄病人病情變化者，一人次扣0.2分。（2） 偽造病人生命體征，偽造病人病情，一人次扣0.5分。（3） 體溫單與原始記錄（檢溫單）不相符，一人次扣0.1分。（4） 重危病人無(wú)護(hù)理計(jì)劃，一人次扣0.2分。（5）其它：無(wú)使用或不規(guī)范使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、健康教育記錄單、住院病人告知書、手術(shù)病人安全核查表等，一人一次扣0.1分。15、病區(qū)管理（1）無(wú)使用或不規(guī)范使用床頭卡（床頭卡與病人不相符），輸液巡視卡、吸氧卡、翻 身卡，一項(xiàng)一人次扣 0.1分。（2 ）氧氣筒無(wú)“空”、“滿”標(biāo)識(shí)，一次一筒扣0.1分。（3）病人身份識(shí)別：按要求需使用腕帶辨別病人身份而無(wú)使用或不規(guī)范使用腕帶者， 一人次扣0.1分

26、。（4） 病區(qū)走廊或病房使用煤爐，一個(gè)一次扣0.1分。（5） 治療用冰箱內(nèi)放置私人用品，一次扣0.1分。（6） 病人一覽卡上，無(wú)護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，一人次扣0.1分。（7） 加藥后的液體無(wú)加藥者簽名，無(wú)記錄藥名、劑量、加藥時(shí)間，一瓶一項(xiàng)一次扣0.1 分。液體加藥后無(wú)按壓棉球，溶媒開啟后無(wú)注明開啟時(shí)間，一瓶一項(xiàng)一次扣0.1分。（8 ）治療室內(nèi)存放過(guò)期藥品，一個(gè)品種一次扣0.1分。（9 ）為患者治療無(wú)按要求使用治療盤或治療車者，一人次扣0.1分。16、安全管理（1）按照醫(yī)院護(hù)理差錯(cuò)管理 規(guī)定，發(fā)生一般差錯(cuò)扣0.5-1分，嚴(yán)重差錯(cuò)扣1-2分。（2 ）隱瞞差錯(cuò)、護(hù)理不良事件、護(hù)理并發(fā)癥（壓瘡、燙傷等）者，對(duì)

27、當(dāng)事人和護(hù)士 長(zhǎng)分別加倍扣分。（3 ）違反操作規(guī)程或要求，一人一次扣0.2分。（4 ）非緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一人一次扣0.2分。（5 ）無(wú)按要求使用警示標(biāo)識(shí)，一項(xiàng)一次扣0.1分。由此而造成的不良后果，視情節(jié)對(duì)當(dāng)事人和科室進(jìn)行扣分。（6）無(wú)按要求對(duì)病人和物品采取安全措施，一次一項(xiàng)扣0.1分；由此引發(fā)的不良后果根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣分。17、護(hù)理管理質(zhì)量：100分，95為合格，每下（1）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量：按護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，滿分降1分扣1分。（2） 護(hù)理質(zhì)控考核組成員在檢查考核過(guò)程中弄虛作假者，一項(xiàng)一次扣0.5分。（3）登記報(bào)表上報(bào)：漏報(bào)一次扣 0.5分，遲報(bào)一次扣0.1分。（4） 科內(nèi)每月無(wú)按要求組織本科護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房，一次扣一項(xiàng)1分。（5） 科內(nèi)每月無(wú)按要求護(hù)理質(zhì)量檢查