中山市第二人民醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核病案記錄項目需求

1、中山市第二人民醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核病案記錄項目需求按省要求，中山市將要開展“耐多藥肺結(jié)核規(guī)范化治療管理”工作。為方便工作的開展，需在現(xiàn)有“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中增加“耐多藥肺結(jié)核病案記錄”和其他一些功能，具體如下：一、耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查工作1、篩查對象，主要有以下5類高危人群： （1）初治失敗患者；（2）復(fù)發(fā)與返回的患者；（3）治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者；（4）慢性排菌患者/復(fù)治失敗患者；（5）與耐多藥肺結(jié)核患者直接接觸的涂陽肺結(jié)核患者。2、流程確定MDR肺結(jié)核可疑者開具“痰標本培養(yǎng)藥敏檢查單”（附件1）填寫耐多藥肺結(jié)核可疑者登記本（附件2）檢驗科填寫實驗室痰培養(yǎng)登記本（附件3）和實

2、驗室藥物敏感試驗登記本（附件4）填寫內(nèi)容：痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗結(jié)果3、系統(tǒng)技術(shù)支持（1）“耐多藥可疑者序號”自動生成，格式：年份+流水號，并且不在普通肺結(jié)核初診號序列內(nèi)；（2）耐多藥肺結(jié)核可疑患者登記本按格式自動生成，可導(dǎo)出打?。唬?）實現(xiàn)實驗室錄入電子化，實驗室痰培養(yǎng)登記本自動生成，可導(dǎo)出打??；（4）對“5類高危人群”可統(tǒng)計時間段內(nèi)的人數(shù)、篩查數(shù)、篩查率。二、耐多藥肺結(jié)核患者確診、治療、管理1、對象：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼和利福平耐藥。經(jīng)專家組討論后確診為耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB），納入治療管理。2、流程實驗室反饋痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗結(jié)果“耐多藥患者篩查

3、報告單”藥敏試驗結(jié)果：耐多藥組織專家診斷，對確診并納入治療。登記耐多藥肺結(jié)核患者登記本（附件5）、建立病案、（附件6）簽定治療管理通知書，一式三份，操作與普通病案一樣MDR肺結(jié)核報告痰菌培養(yǎng)（-），或耐敏結(jié)果（-）。排除3、系統(tǒng)技術(shù)支持（1）由普通肺結(jié)核轉(zhuǎn)耐多藥治療，原療程結(jié)束、病歷結(jié)案，重新登記、建立病歷（參照系統(tǒng)現(xiàn)有“初治”轉(zhuǎn)“復(fù)治”方式）；（2）登記號重新自動生成，格式：年份+流水號，并且不在普通肺結(jié)核登記號序列內(nèi)；（3）耐多藥肺結(jié)核患者登記本按格式自動生成，可導(dǎo)出打印；三、其他目前的“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”沒有實驗室檢查方面的功能，對初診、隨訪的檢查結(jié)果需手工錄入，工作效率低。如條件允許

4、，建議增加這方面的功能，使系統(tǒng)直接與檢驗系統(tǒng)對接，導(dǎo)入患者的痰涂片、培養(yǎng)、藥敏等信息。附件1:：痰標本培養(yǎng)藥敏檢查單痰標本培養(yǎng)藥敏檢查單送檢日期：20_年_月_日 送檢人：姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 標本號：_結(jié)核病患者登記號：_ 可疑者登記本序號：_送檢標本類型：1痰標本2培養(yǎng)菌株培養(yǎng)結(jié)果（請在下表相應(yīng)位置劃“”）：標本號培養(yǎng)陰性陽性污染實際菌落數(shù)123412藥敏結(jié)果*：異煙肼利福平鏈霉素乙胺丁醇氧氟沙星卡那霉素* 在相應(yīng)藥物下方表格填寫“S”（敏感），“R”（耐藥），“C”（污染） 菌種鑒定結(jié)果：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（）非結(jié)核分枝桿菌（）若未獲得試驗結(jié)果，請說明原因：（1）菌株污染（2）菌

5、株未生長（3）其他報告日期：20_年_月_日報告人：_附件2:耐多藥肺結(jié)核患者登記本序號可疑者登記日期ID號姓名性別年齡地址（聯(lián)系方式）結(jié)核病患者登記號登記分類痰培養(yǎng)送檢日期報告日期結(jié)果培養(yǎng)序號1結(jié)果1培養(yǎng)序號2結(jié)果2藥物敏感試驗診斷結(jié)果耐多藥肺結(jié)核患者登記號備注送檢日期報告日期結(jié)果MDR-TBXDR-TB非結(jié)核分枝桿菌其他藥敏試驗序號異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素卡那霉素氧氟沙星附件3：實驗室痰培養(yǎng)登記本培養(yǎng)序號姓名培養(yǎng)日期ID號可疑者登記本序號耐多藥肺結(jié)核登記號（隨訪患者）標本序號涂片結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果報告日期簽名備注3日1周2周3周4周5周6周7周8周附件4：實驗室藥物敏感試驗登記本藥敏編號姓名I

6、D號可疑者登記本序號（用于診斷）耐多藥肺結(jié)核登記號（用于隨訪）接種日期菌液濃度對照HRESOfxKm菌種鑒定結(jié)果報告日期簽名備注結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群非結(jié)核分枝桿菌- 2- 4- 2- 4- 2- 4- 2- 4- 2- 4- 2- 4附件5：耐多藥肺結(jié)核患者登記本耐多藥肺結(jié)核患者登記號姓名性別年齡地址（聯(lián)系方式）登記分類根據(jù)用藥史分類首次藥物敏感試驗診斷結(jié)果是否耐多治療未治療原因開始治療日期治療方案送檢日期報告日期結(jié)果藥敏試驗序號異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素卡那霉素氧氟沙星MDR-TBXDR-TB拒治死亡失訪不能組成有效方案其他治療6個月末藥物敏感試驗是否變更治療方案變更治療方案日期變更后治療方案

7、涂片/培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)歸及日期備注送檢日期報告日期結(jié)果MDR-TB治療前治療開始后的痰菌檢查隨訪結(jié)果治愈完成治療死亡失敗丟失其他藥敏試驗序號異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素卡那霉素氧氟沙星2461618202224因不良反應(yīng)或遵醫(yī)囑停止治療其他原因失敗XDR-TB246122224262830涂片序號結(jié)果培養(yǎng)序號結(jié)果涂片序號結(jié)果培養(yǎng)序號結(jié)果涂片序號結(jié)果培養(yǎng)序號結(jié)果涂片序號結(jié)果培養(yǎng)序號結(jié)果附件6：耐多藥肺結(jié)核患者病案記錄耐多藥肺結(jié)核患者病案記錄 地（市） 單位名稱 姓名：性別：出生年月： 年 月職業(yè)：民族：耐多藥肺結(jié)核患者登記號： 身份證號：現(xiàn)住址：戶籍地址（外地戶籍者填寫）：已在本轄區(qū)居住的時間（月）：工

8、作單位：電話：聯(lián)系人1姓名：電話：聯(lián)系人2姓名：電話：督導(dǎo)服藥點單位：電話：主訴： 現(xiàn)病史： 本次癥狀出現(xiàn)日期： 年 月 日；本次就診日期： 年 月 日本次就診時癥狀： 咳嗽 咳痰 咯血或血痰 胸痛 發(fā)熱 乏力 食欲減退 盜汗 其他藥起止時間HRSEZPtoPASKmAmCmOfxLfxMfxCfxAmx/ClvClr既往結(jié)核病診斷和治療情況： 無 有（如有，填寫下列項目）；首次確診日期:_年_月_日既往抗結(jié)核治療史： 無 有（規(guī)律服藥不規(guī)律服藥）；既往用藥起止時間（ 年 月 年 月）、用藥量（日劑量月）：既往史： 肝病史： 有 無 ； 腎病史： 有 無 ； 月經(jīng)史： 有 無 ； 與肺結(jié)核患者

9、的密切接觸史： 有（如有，是否耐多藥肺結(jié)核患者 是 否 ） 無 ； 藥物過敏史： 無 有（如有，哪種藥 ）； 抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)史： 無 有（如有，哪種藥 ，不良反應(yīng)種類 ）。 體格檢查： 一般情況：體溫（ ） 血壓（ / mmHg） 脈搏（ 次/分） 呼吸（ 次/分） 體重（ kg）： 胸部檢查： 心臟檢查： 肝臟檢查： 腎臟檢查： 神經(jīng)系統(tǒng) 其他： 實驗室、影像學檢查： 痰菌檢查： 痰涂片檢查日期：_年_月_日 結(jié)果：1_ 2_ 3_ 痰培養(yǎng)檢查日期：_年_月_日 結(jié)果報告日期：_年_月_日 結(jié)果：1_ 2_ 菌種鑒定： 結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 非結(jié)核分枝桿菌 藥物敏感試驗檢查日期：_年_月_

10、日 結(jié)果報告日期：_年_月_日藥物HRESAmLfxOfxKm結(jié)果化驗檢查： 肝功能： 正常 異常 腎功能： 正常 異常 血常規(guī)： 正常 異常 尿常規(guī)： 正常 異常電解質(zhì)： 正常 異常 其它：異常_ X線檢查所見： 部位： 上 中 下/ 上 中 下； 空洞： 上 中 下/ 上 中 下 HIV抗體檢測： 已知陽性 新檢測初篩陽性 新檢測確認陽性 陰性 拒查 未提供 如果HIV陽性，最近一次CD4+細胞計數(shù)值： / mm3； 報告日期：_年_月_日； 結(jié)果登記： 診斷： I， II， III 合并其他結(jié)核：無、有 （如有，勾選下列肺外結(jié)核） 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎淋巴 骨結(jié)核 泌尿系結(jié)核 消化

11、道結(jié)核 皮膚結(jié)核 其他 合并癥：無、有 （如有，勾選下列合并癥） 糖尿?。ㄌ悄虿∧I病 糖尿病眼?。?HIV 精神疾病 肝臟疾病（肝硬化、乙肝、丙肝、肝部寄生蟲等 ） 腎臟疾?。I衰竭 腎病綜合征 腎小球腎炎 腎盂腎炎 其他 ） 痛風 類風濕 胃潰瘍 青光眼 嗜酒 矽肺 甲狀腺疾病 營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥、消瘦）其它_本次確診日期：_年_月_日； 本次登記日期：_年_月_日； 患者登記分類： 新患者 復(fù)發(fā) 返回 初治失敗 復(fù)治失敗 初治3月末陽性 其他 治療情況： 1本次治療開始日期：_年_月_日；2藥品來源： 國內(nèi)市場采購藥 進口藥3抗結(jié)核治療治療方案： （1）6Z Am Lfx Cs P

12、to/18Z Lfx Cs Pto（2）6Z Am Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Pto（3）6Z Cm Lfx Cs Pto/18Z Lfx Cs Pto（4）6Z Cm Lfx PAS Pto/18Z Lfx Cs Pto（5）12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv /18Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv（6）其他劑量和服用方法：口服藥（頓服或分23次服），注射藥（每日1次）吡嗪酰胺：卡那霉素：阿米卡星：卷曲霉素：左氧氟沙星：莫西沙星：環(huán)絲氨酸：對氨基水楊酸：丙硫異煙胺：乙胺丁醇：克拉霉素：阿莫西林/克拉維酸其他：4輔助治療：5對癥治療：6其他

13、治療 治療管理結(jié)果： 本次停止治療日期：_年_月_日；本次停止治療原因： 治愈 完成治療 死亡（結(jié)核 非結(jié)核） 失敗 . 丟失 不良反應(yīng) 拒治 其它 治療管理方式：全程督導(dǎo)全程管理記錄日期：_年_月_日醫(yī)生簽名：_取藥記錄日期（年/月/日）數(shù)量*備注ZLfxMfxAmCmPtoPASECs* 數(shù)量規(guī)格片數(shù)（支數(shù)）痰標本檢查結(jié)果： 月份痰涂片鏡檢月份痰培養(yǎng)日期標本號結(jié)果日期標本號結(jié)果1122334455668810101212141416161818202022222424262628283030病程記錄姓名 耐多藥肺結(jié)核患者登記號： （第 頁） X線檢查及化驗單粘貼頁填寫說明：1職業(yè)：包括兒童

14、、學生、教師、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、農(nóng)民、牧 （漁）民、干部、離退人員、家務(wù)待業(yè)、其他、不詳； 2耐多藥肺結(jié)核患者登記號：為“耐多藥肺結(jié)核患者登記本”中的耐多藥肺結(jié)核登記號； 3主訴：本次發(fā)病主要癥狀及持續(xù)時間； 4現(xiàn)病史：簡要描述本次發(fā)病時間、癥狀、診療及病情變化等情況； 5既往抗結(jié)核治療史：若有，勾選是否規(guī)律服藥，并填寫下表。用藥起止年月、用藥量，用藥量用每日累計劑量月數(shù)表示。例如：患者于2006年6到8月服用異煙肼，則在“用藥起止時間”欄填寫“2006年6月2006年8月”，在“H”欄填寫“600mg/日3個月”； 6既往史：在下列情況下打勾肝病史、腎病史、月經(jīng)史、藥物過敏史、與結(jié)核

15、病患者的密切接觸史?？菇Y(jié)核藥品不良反應(yīng)種類：應(yīng)如實填寫； 7結(jié)核病患者的密切接觸史：指與肺結(jié)核患者（包括初治和復(fù)治）直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學等；8體格檢查：根據(jù)實際情況填寫； 9痰菌結(jié)果：涂片與培養(yǎng)結(jié)果陽性以“1”，“2”，“3”，“4”表示，少于“1”標準的填寫實際菌落數(shù)，陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”，不得以“-”或“（-）”表示方式填寫，污染填寫“C”；菌種鑒定結(jié)果在相應(yīng)空格內(nèi)填“”；藥物敏感試驗結(jié)果填寫“R”（耐藥）、“S”（敏感）、“C”（污染）； 10X線檢查：病型部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”； 11診斷：在下列情況下打勾，按照2001年國家肺結(jié)核分類標準，原發(fā)型肺結(jié)核（簡寫為），血行播散型肺結(jié)核（簡寫為），繼發(fā)型肺結(jié)核（簡寫為）； 12嗜酒：日飲酒精量超過40g（合50度白酒100m