執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊表格

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請人填寫，表 3 4 由有關部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9

2、、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診 療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名 錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)分類填 寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構 或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術職務 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè) 機構名稱及 登記號申請執(zhí)業(yè) 機構地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或

3、處分個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健 康狀況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說 明的問題申請人簽字：年 月日考核和培 訓機構或 組織的意 見（包括 培訓時間 及考核結 果）印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構 意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構 上級主管 部門審批意見級別：類別：擬聘用科目:印章負責人：年 月 日衛(wèi)生行執(zhí)業(yè)機構及登記號：政部門 審批意機構地址及郵編：見級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書 編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日醫(yī)師簽字姓名性別出生 日期小二

4、寸免冠 近照體檢單位騎縫早工作單位出生地民 族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其它內科血壓醫(yī)師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：它疾其眼右左正力右左 視力艮五官耳聽右耳7科力左疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢 結 果（以下部分請在符合的項目上用“2”表示） 結果：1健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“2”表示）1. 心血管病6.結核病2. 腦血管病7.糖尿病3. 慢性呼吸系統(tǒng)病8.神經或精神疾病4. 慢性消化系統(tǒng)病9.其它慢性病（具體）：5.

5、慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注 冊 機 關 意 見注冊機關蓋章填報日期：年月日注：1表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注冊機關。3. X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名J醫(yī)師資格級別類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部

6、門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬 變更的醫(yī)療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的 有關醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)

7、技術職務 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名 稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分.1.個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日2擬變更注冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構上級主管部門印章審批意見負責人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見14負責人:擬執(zhí)業(yè)機構意見擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目:負責人：級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年 月 日15衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)機構及登記號：部

8、門的審機構地址及郵編：批意見級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號碼電話號碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年 月曰設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門初審意見蓋章年 月曰省級衛(wèi)生行政部門審核意見蓋章年 月曰注：選擇項目打V醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號碼電話號碼及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年 月曰設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門初審意見蓋章

9、年 月曰省級衛(wèi)生行政部門審核意見蓋章年 月曰姓 名性 別出生年月 醫(yī)師資格級別醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師聘用科目專業(yè)技術職務編號執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書根據中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，茲聘用該同志為醫(yī)師。聘期自年 月曰至 年 月曰法定代表人：（或負責人）（單位印章）年 月 日醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別n執(zhí)業(yè)醫(yī)師n執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床口腔中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經辦人：公章年 月日上級主管部門意見經辦人：公章年 月日衛(wèi)生行政部門意見經辦人：公章年 月日備注附件4醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名性別民族二寸近期免冠彩色正面半 身照片入伍（工 作）時間學歷學位出生日期年月日籍貫居民身份證號碼車人有效證件號碼專業(yè)技術職務任職時間人員類別（打2）現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（）離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項（打2）執(zhí)業(yè)地點（）執(zhí)業(yè)類別（）執(zhí)業(yè)范圍（）變更理由原執(zhí)業(yè)機構名稱擬執(zhí)業(yè)機構名稱醫(yī)師資格證 書編碼原執(zhí)業(yè)機構意見原執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：（單位公章）負責