執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊表格

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請人填寫，表 3 4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9

2、、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄二級(jí)科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)分類填 寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu) 或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號(hào)申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或

3、處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說 明的問題申請人簽字：年 月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見（包括 培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié) 果）印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門審批意見級(jí)別：類別：擬聘用科目:印章負(fù)責(zé)人：年 月 日衛(wèi)生行執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：政部門 審批意機(jī)構(gòu)地址及郵編：見級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書 編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日醫(yī)師簽字姓名性別出生 日期小二

4、寸免冠 近照體檢單位騎縫早工作單位出生地民 族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：它疾其眼右左正力右左 視力艮五官耳聽右耳7科力左疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢 結(jié) 果（以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“2”表示） 結(jié)果：1健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示）1. 心血管病6.結(jié)核病2. 腦血管病7.糖尿病3. 慢性呼吸系統(tǒng)病8.神經(jīng)或精神疾病4. 慢性消化系統(tǒng)病9.其它慢性病（具體）：5.

5、慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注 冊 機(jī) 關(guān) 意 見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年月日注：1表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注冊機(jī)關(guān)。3. X線、心電圖、肝功能報(bào)告單請貼在背面。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名J醫(yī)師資格級(jí)別類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部

6、門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬 變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的 有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)

7、技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名 稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分.1.個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日2擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主管部門印章審批意見負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見14負(fù)責(zé)人:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別：類別：擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：級(jí)別：類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月 日15衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：部

8、門的審機(jī)構(gòu)地址及郵編：批意見級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號(hào)碼電話號(hào)碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年 月曰設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見蓋章年 月曰省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見蓋章年 月曰注：選擇項(xiàng)目打V醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號(hào)碼電話號(hào)碼及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年 月曰設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見蓋章

9、年 月曰省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見蓋章年 月曰姓 名性 別出生年月 醫(yī)師資格級(jí)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師聘用科目專業(yè)技術(shù)職務(wù)編號(hào)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，茲聘用該同志為醫(yī)師。聘期自年 月曰至 年 月曰法定代表人：（或負(fù)責(zé)人）（單位印章）年 月 日醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)級(jí)別n執(zhí)業(yè)醫(yī)師n執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床口腔中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經(jīng)辦人：公章年 月日上級(jí)主管部門意見經(jīng)辦人：公章年 月日衛(wèi)生行政部門意見經(jīng)辦人：公章年 月日備注附件4醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名性別民族二寸近期免冠彩色正面半 身照片入伍（工 作）時(shí)間學(xué)歷學(xué)位出生日期年月日籍貫居民身份證號(hào)碼車人有效證件號(hào)碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時(shí)間人員類別（打2）現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（）離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項(xiàng)（打2）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（）執(zhí)業(yè)類別（）執(zhí)業(yè)范圍（）變更理由原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)師資格證 書編碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見原執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：（單位公章）負(fù)責(zé)