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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：機(jī)構(gòu)認(rèn)證

認(rèn)證主體：寧夏凱米世紀(jì)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司

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統(tǒng)一社會信用代碼/組織機(jī)構(gòu)代碼

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IP屬地：寧夏 上傳時間：2021-08-16 格式：DOC 頁數(shù)：5 大?。?02KB 積分：8.4 舉報 版權(quán)申訴

1、醫(yī)院醫(yī)療文書書寫?yīng)剳椭贫葹榱藢?shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范病歷、處方、檢查申請單等醫(yī)療文書的書寫，進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量，增強(qiáng)防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的法律意識，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度一、病歷書寫處罰制度1、由醫(yī)務(wù)科組織每月對住院病歷（包括運(yùn)行病歷及終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量檢查（抽檢面要普及每個醫(yī)師），并通報存在的問題，獎懲每月兌現(xiàn)。2、出院、死亡病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查定級后在七個工作日內(nèi)歸檔（病案歸檔情況由病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報醫(yī)務(wù)科)，每超過1天一份病歷扣責(zé)任醫(yī)生2元；歸檔病歷未檢查定級或無質(zhì)控醫(yī)師、科主任簽字每份扣科主任5元。3、各臨床科室住院病歷每月甲級病案率（總分85分以上）90

2、%，每下降1%，扣科主任100元，累計(jì)三個月90%，取消當(dāng)年科室評先資格。甲級率排名倒數(shù)第一的，加罰科室500元，科主任100元。4、歸檔病歷分級標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。歸檔病歷被醫(yī)務(wù)科質(zhì)控確定為乙級病歷，每份給予責(zé)任人扣獎金20元、科室主任扣獎金2元處理；被醫(yī)務(wù)科質(zhì)控確定為丙級病歷每份給予責(zé)任人罰款100元、科室主任扣獎金20元處理.其責(zé)任人必須在規(guī)定的時間內(nèi)（3天）重寫該病歷，以達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)。不按規(guī)定整改者加倍處罰。5、運(yùn)行病歷質(zhì)量處罰：凡每次檢查（按運(yùn)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)）每被扣1分，扣獎金1元，并于3日內(nèi)整改。不按規(guī)定整改者加倍處罰。二、門診病歷書寫處罰制度1、不書寫門診病歷者每份扣獎金5元

3、；2、門診病歷書寫不合格每份扣獎金2元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格）；3、醫(yī)務(wù)科將不定期進(jìn)行抽查門診病歷，如科室每月不書寫門診病歷總數(shù)5份或門診病歷書寫不合格10份者扣科主任50元。三、檢驗(yàn)、檢查申請單書寫處罰制度1、各臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫各種檢驗(yàn)、檢查申請單。不規(guī)范的申請單由醫(yī)技科室負(fù)責(zé)分科每日檢出，建立登記本，每月5日前匯總報醫(yī)務(wù)科。對不規(guī)范的檢驗(yàn)、檢查申請單，開單醫(yī)師每張扣2元，科室累積一月超過10張不規(guī)范檢驗(yàn)、檢查單扣科主任獎金50元。2、對各醫(yī)技科室已篩查出規(guī)范的申請單，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行抽查，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)技科有漏檢現(xiàn)象，每張漏檢的申請單扣醫(yī)技科主任2元

4、，如漏檢的不規(guī)范申請單占抽查數(shù)的10及以上扣醫(yī)技科主任獎金100元。3、凡不開具申請單者，經(jīng)查實(shí)每例次罰款10元。四、處方書寫處罰制度1、處方書寫應(yīng)嚴(yán)格按照處方管理辦法以及醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行，不規(guī)范的處方由藥劑科負(fù)責(zé)分科每日檢出，建立登記本，每月5日前匯總報醫(yī)務(wù)科科。對不規(guī)范的處方每張扣處方醫(yī)師3元，如科室累積月超過10張不規(guī)范處方扣臨床科室主任100元。2、對藥劑科已篩查規(guī)范的處方，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行抽查，如發(fā)現(xiàn)藥劑科有漏檢現(xiàn)象，每張?zhí)幏娇鬯巹┛?元，如漏檢的不規(guī)范處方占抽查數(shù)的10及以上罰藥劑科主任100元。五、獎勵制度1、甲級病歷率排名第一的科室質(zhì)控小組獎勵500元。2、處方、各種檢查申請單、

5、門診病歷書寫合格率達(dá)標(biāo)者，單項(xiàng)獎科室100元。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度舉行優(yōu)秀病歷評選，對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的個人和集體分別給予獎勵，并通報全院給予表揚(yáng)。對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的個人（前三名）和集體（第一名）給予獎勵(分別給予500元、300元、200元、1000元)，并通報全院給予表揚(yáng)。該規(guī)定從2013年12月1日起執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)科 2013年11月18日附件：病歷等級判定標(biāo)準(zhǔn)一、 歸檔病歷評分標(biāo)準(zhǔn)鄭州大橋醫(yī)院住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、 甲級85分， 84分乙級75分，丙級74分三、符合鄭州大橋醫(yī)院甲級病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目不能評為甲級病歷1、 主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤，不能導(dǎo)出第一診斷2、入院記錄的主要癥狀

6、、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致。3、診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤。4、首程診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析、診斷依據(jù)不充分、診療計(jì)劃可執(zhí)行性差。5、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容空洞，無診療分析。6、醫(yī)患溝通相關(guān)記錄不全面、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書等）。7、醫(yī)囑與病情不符。8、不合理使用抗生素。9、缺會診記錄、手術(shù)風(fēng)險評估、出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一。10、對非常規(guī)輔助檢查結(jié)果無分析。11、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真。12、各種中記錄時效性超時三次以上（含三次）。四、運(yùn)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)表項(xiàng)目質(zhì)量要求住院號缺陷及得分基本要求（10分）不能摹仿他人、代替他人簽名不能越級書寫各種醫(yī)療文書無空項(xiàng)病歷書寫（25分）主訴現(xiàn)病史體格檢查全面各項(xiàng)記錄完成及時、無缺漏首次記錄規(guī)范診斷依據(jù)充分鑒別診斷明確診療計(jì)劃具體診斷科學(xué)記錄及書寫規(guī)范有分析病情變化分析檢查結(jié)果分析三級查房（10分）查房及時、內(nèi)容記錄規(guī)范上級醫(yī)師簽名及時有上級醫(yī)師對診斷治療方案的分析對下級醫(yī)師診療缺陷及時糾正執(zhí)行上級醫(yī)師指示情況抗生素應(yīng)用（5分）分級原則合理用藥知情同意(15分）記錄完整無缺失風(fēng)險評估委托書知情同意選擇書手術(shù)（有創(chuàng)操作）同意書麻醉同意書特殊告知書手術(shù)病歷(15分）符合手