兒科5種單病種臨床路徑表單

1、一、急性上呼吸道感染臨床路徑一、急性上呼吸道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10: J18.0 ）。（二）概述。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、 RSV腺病毒、PPLO,少數(shù)是 細(xì)菌。其發(fā)病無(wú)年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程 較短，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定的傳染性，不僅影響生 產(chǎn)勞動(dòng)力，有時(shí)還可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。本病全年皆可發(fā) 病，但以冬春季節(jié)高發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用 具傳播，多為散發(fā)，但可在

2、氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類型較多， 人體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故1個(gè)人1年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性 上呼吸道感染約有90%由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感 染之后發(fā)生，以B溶血性鏈球菌 A組為多見，其次為流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素， 使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界 侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性 呼吸道疾病，如鼻竇炎、扁桃體炎者更易罹患。（三）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）的臨床

3、表現(xiàn) +實(shí)驗(yàn)室檢查。A.臨床表現(xiàn)1.普通感冒(common cold)俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸 道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見病原體為鼻病毒、冠狀 病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇 病毒等。起病較急，初期癥狀有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù) 小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后鼻涕變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于咽鼓管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、 呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低 熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見的體征有低熱、鼻腔粘膜充血、 水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般經(jīng) 57天痊愈。2

4、. 病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感 病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為 咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌 感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引 起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳 嗽。體格檢查可見的體征有喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和 觸痛，有時(shí)可聞及喉部的喘息聲。3. 皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā) 熱，病程約為1周。檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體 表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見于 兒童，偶見于成人

5、。4. 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程46天，常發(fā)生 于夏季，通過游泳傳播。兒童多見。5 .細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌 A組引起，其次為流 感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏 寒、發(fā)熱，體溫可達(dá) 39C以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫 大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú) 異常體征?？刹l(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管 -支氣管炎。部分患者 也可繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。B.實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 外周血常規(guī)和 CRP病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常或偏 低，淋巴細(xì)胞比

6、例升高，CRP正?；蜉p度升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞 計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象,CRP有不同程度升高。(2) 病原學(xué)檢查：視需要可進(jìn)行常見的呼吸道病毒檢測(cè)、支原 體、衣原體，可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷和 病毒分離鑒定等方法確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培 養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型并做藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。(3) ASQ ESF測(cè)定：ASCT、ESR?常提示有溶血性鏈球菌感染 的證據(jù)。(4) 胸部X-ray:必要時(shí)做該項(xiàng)檢查，以排除下呼吸道感染。大 多數(shù)呈雙肺紋理清晰、無(wú)炎癥影像學(xué)改變。(5) 心電圖：必要時(shí)做該項(xiàng)檢查，以排除心肌炎。(四) 治療方案的選擇。根據(jù)臨床

7、診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1. 一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8-20C）及濕度（55%注意 休息，保持呼吸道通暢。開窗通風(fēng)、供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2. 支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸 血漿、氨基酸、維生素等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3. 抗感染治療：合理選用敏感抗病毒或抗生素，選擇最佳給藥方 案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4. 對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；煩躁不安者，可 給適量鎮(zhèn)靜藥物；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥； 有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；嘔吐、腹瀉者 及時(shí)予液體療法

8、。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3 5天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 : J06.902急性上 呼吸道感染編碼。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不 需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)， 可以進(jìn)入路 徑。（七）入院后第1 2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、CRP尿 常規(guī)、糞常規(guī)；（2） ASQ ESR （3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；（4）心肌酶譜及肝腎功能。2.必要的告知。入選臨床路徑、避免接 觸性交叉感染等護(hù)理、注意觀察高熱者病情變化。（八）入院后3天。1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）復(fù)查血 常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）各種呼吸道病原學(xué)

9、復(fù)查；（3） ASQ ESR復(fù)查；（4）心肌酶譜及肝腎功能復(fù)查。2.必要的告知：在急性上呼吸道感染過程中如出現(xiàn)下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)退出急性上呼吸道感染臨床路徑。（九）藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.連續(xù)3天腋溫37.5 C; 2.癥狀明顯減輕；3. 體征改善-炎癥明顯吸收。（十一）變異及原因分析。1. 對(duì)常規(guī)治療不能控制疾病，包括以下兩個(gè)方面：（1）體溫不退、 局部體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗感染藥物。（2）病情進(jìn)行性 加重，炎癥向鄰近器官蔓延出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用

10、其他治療方案。2. 由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（1200-2000元）（下付路徑表單）表示必選，O表示可選、急性上呼吸道感染臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性上呼吸道感染（ICD-10 : J15.901 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-5天時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素， 進(jìn)行初 始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療開化驗(yàn)單，完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥

11、 物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）O吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林 克拉維酸鉀，如皮試陽(yáng)性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺苷）O祛痰劑（氨溴索）對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)O胸正位片、心電圖O血沉CRP感染性疾病篩查 病原 學(xué)檢查及藥敏 血?dú)夥治觥⑿貍?cè)位片 胸CT血培養(yǎng) B超（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）O吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克 拉維酸鉀，如皮試陽(yáng)性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺苷）O祛痰劑（氨溴索）O根據(jù)病情調(diào)整抗菌

12、藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理O復(fù)查血常規(guī)O胸片胸部CT檢查（必要時(shí)）O異常指標(biāo)復(fù)查O病原學(xué)檢查（必要時(shí)）O有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢 查觀察患者一般情況及病情變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第3-5天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果完成查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī) 一 二級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）O吸氧（必要時(shí)）抗

13、菌藥物（頭孢唑林鈉或阿莫西林 克拉維酸鉀）O視情況是否更改抗菌藥物（改用頭 孢曲松鈉）抗病毒藥物（阿糖腺苷）O祛痰劑（氨溴索）對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：O復(fù)查血常規(guī)、胸片胸部CT（必要時(shí)）O根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：O出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院指導(dǎo)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名(2)二、小兒腹瀉病臨床路徑、小兒腹瀉病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為小兒腹瀉?。↖CD-10: A08.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社），諸

14、福棠實(shí)用兒 科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：6-24月齡小兒多見，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋 花湯樣，每天可達(dá)10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。2. 體征：有或無(wú)脫水征，腸鳴音活躍。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細(xì)胞，無(wú)吞噬細(xì) 胞；血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高；大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒 科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 消化道隔離至腹瀉緩解。2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查糾正脫水和電解質(zhì)酸堿紊亂。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10: A08.0

15、01小兒腹瀉病疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1. 必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP ；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）大便輪狀病毒檢測(cè)。2. 根據(jù)患兒病情可選擇：血?dú)夥治?、大便乳糖檢測(cè)等。（七）藥物選擇。1. 口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液。2. 腸道菌群調(diào)節(jié)劑。3. 胃腸粘膜保護(hù)劑。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2. 血電解質(zhì)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。2. 無(wú)嘔吐，脫水糾正。3. 大便常規(guī)、電解質(zhì)正常

16、。（十）變異及原因分析。1. 存在使腹瀉進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2. 患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理, 完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住 院費(fèi)用等。（一）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。（2000-2500）附臨床路徑表：表示必選，O表示可選、小兒腹瀉病臨床路徑表單時(shí)間主要診療工作住院第1天詢問病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，需及時(shí)請(qǐng) 示上級(jí)醫(yī)師重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī) 飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳 糖不耐受者為低乳糖奶粉喂 養(yǎng)O病重者予呼吸、心電監(jiān) 護(hù)，吸氧 抗病毒藥（阿糖腺苷）O服補(bǔ)液鹽：按需供給腸道菌群調(diào)節(jié)劑（雙歧桿 菌）O 胃腸

17、粘膜保護(hù)劑（奧美拉 唑或者西咪替丁） 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì) 大便輪狀病毒檢測(cè)O必要時(shí)做血?dú)夥治?、大?乳糖檢測(cè)O根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 按照脫水程度予以補(bǔ)液 高熱時(shí)降溫處理住院第2-3天上級(jí)醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者 應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相 應(yīng)處理 注意防治并發(fā)癥 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腹瀉護(hù)理常規(guī) 飲食O服補(bǔ)液鹽：按需供給O抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿 莫西林克拉維酸鉀） 抗病毒藥物（阿糖腺苷） 腸道菌群調(diào)節(jié)劑（雙歧桿菌） O胃腸粘膜保護(hù)劑（奧美拉唑或 者西咪替丁）臨時(shí)醫(yī)囑：O必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、電?質(zhì)O根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血

18、 氣分析結(jié)果予以液體療法高熱時(shí)降溫處理O 必要時(shí)查心電圖、心肌酶譜住院第4-5天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出 院完成出院小結(jié) 出院宣教：向患兒家屬 交代出院注意事項(xiàng)。出院醫(yī)囑：O 出院帶藥 門診隨診主要 入院宣教及護(hù)理評(píng)估護(hù)理 定時(shí)測(cè)量體溫工作O嚴(yán)格記錄出入液量病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士 簽名 每日護(hù)理評(píng)估定時(shí)測(cè)量體溫O嚴(yán)格記錄出入液量 無(wú) 有，原因： 1.2. 出院宣教無(wú) 有，原因:1.2.醫(yī)師適用對(duì)象：第一診斷為小兒腹瀉病（ICD-10 : A08.001 ）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天簽名三、支氣管炎臨床路徑一、支

19、氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管炎（ICD-10: J21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒 科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。本病診斷要點(diǎn)為：1. 病史：大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。2. 癥狀：大多先有上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2- 3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作。3. 體征：大多數(shù)有發(fā)熱，體溫高低不一。聽診呼吸音粗糙，可有。 不過定的散在干羅音、粗中濕羅音。嬰幼兒有痰不易咳出，可在咽喉 部或肺部聞及有痰鳴音。4. 外周血象：外周血白

20、細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時(shí)多增5. 胸部X線：約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增重。（三）治療方案的選擇。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）諸福棠實(shí)用兒科 學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1. 一般治療：同上呼吸道感染。2. 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧 化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。3. 控制感染：由于病原體多為病毒，抗病毒藥物可選用利巴韋林 （病毒唑）、干擾素等；合并細(xì)菌感染時(shí)，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法）。4. 對(duì)癥治療：應(yīng)使痰易于咳出，故不用鎮(zhèn)咳劑?？捎渺钐邓帯⑵?喘、抗過敏等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5- 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷

21、必須符合ICD-10 : J21支氣管炎疾病編碼。2. 當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)與CRP尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片檢查；2. 根據(jù)病情科選擇：心肌酶譜及肝腎功能；呼吸道病毒檢測(cè)；呼 吸道細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；血支原體、衣原體檢測(cè)；心電圖。3. 必要的告知：入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后第5-7天。1. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治鰴z測(cè)；心電圖復(fù)查；血清過敏原檢查；超聲心動(dòng)圖；復(fù) 查血支原體、衣原體；2. 必要的告知：如出現(xiàn)心力衰

22、竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)出支氣管炎臨床 路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫37.5 C。3.肺部 體征明顯改善。（九）變異及原因分析。支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療7天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延 難愈，稱為難治性支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退出支氣管炎臨床路徑。（十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。（1400-2000元）（下附表單及費(fèi)用測(cè)算）表示必選，o表示可選、支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 支氣管炎（ICD-10 : J21）患者姓名： 性別： 年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：5 - 7天日期住院第1天住院第2天住院第3天

23、主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，初步確 定診斷向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢 查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉 或者阿莫西林克拉維酸鉀， 如均皮試陽(yáng)性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入O其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)O血?dú)夥治?、心肌酶譜及 肝腎功能、胸片O呼吸道病毒檢測(cè)及細(xì)菌 培養(yǎng)和藥敏O血支原體、衣原體檢測(cè) O其他檢查

24、長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或 者阿莫西林克拉維酸鉀，如皮 試陽(yáng)性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入O其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：O酌情肺功能檢查O復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）O其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或 者阿莫西林克拉維酸鉀，如 皮試陽(yáng)性改用其他）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入O其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：O胸片拍攝（必要時(shí)）O血清過敏原檢查（必要 時(shí)）O心電圖（必要時(shí)）O其他檢查主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定 時(shí)測(cè)量體溫觀察體溫波

25、動(dòng)觀察咳嗽和喘息程度保持呼吸道暢通，及時(shí)清 除呼吸道分泌物觀察體溫波動(dòng)保持皮膚及口腔清潔鼓勵(lì)患兒少食多餐，多 飲水，保證液體攝入量病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主 要 診 療 工 作觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征）分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢杳結(jié)果根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng) 心肌、保護(hù)肝臟等）進(jìn)行體格檢查完成出院小結(jié)向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事 項(xiàng)，如來(lái)院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感 染等重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或阿莫西林克 拉維酸鉀）必

26、要時(shí)改用抗菌藥物（改用頭孢曲松 鈉）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O壓縮霧化吸入O其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：O 復(fù)杳血尿便常規(guī)（必要時(shí)）O復(fù)查心電圖（必要時(shí)）O其他檢查出院醫(yī)囑：O出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作觀察體溫波動(dòng)觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)）詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減 少公眾地帶活動(dòng)、如咳嗽和喘息加 劇等及時(shí)就診）告知藥物使用方法出院宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名四、支氣管肺炎臨床路徑一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10: J18.0 ）。（二）診斷依據(jù)。

27、根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第 七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1. 一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生 兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或 嘔吐、腹瀉等癥狀。2呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周 和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。兩肺固定性細(xì)濕羅音，早期不明顯，可 有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多， 于深吸氣末更為明顯。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺 葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。3. 其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫 紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、

28、煩躁不安、意識(shí)障礙、 昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā) 生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。4胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影， 以兩肺 底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不 張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞 增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少， CRRE常或輕度升高。（2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見 的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

29、（三）治療方案的選擇。根據(jù)兒科學(xué)（第八版，人民衛(wèi)生出版社）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué) （第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1. 一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8- 20C）及濕度（60%注意 休息，保持呼吸道通暢。經(jīng)常變換體位，減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸 收。供給充足水分，給營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。2. 支持療法：注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，適 當(dāng)補(bǔ)充液體還有助于氣道的濕化。 但有注意輸液速度，過快還可加重 心臟負(fù)擔(dān)。3. 抗感染治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、 足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4. 對(duì)癥治療：（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動(dòng)脈血氧 分壓小于60mmH時(shí)，需吸氧。（2）氣道管理

30、：及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌 物與吸痰，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化有助于解除 支氣管痙攣和水腫。（3）腹脹的治療：低鉀血癥科補(bǔ)鉀，缺氧中毒性 腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，也可用酚妥拉明。（4）其它：高熱者 可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙 平喘藥。若煩躁不安可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥。5. 糖皮質(zhì)激素：可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通 透性與微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征：（1）嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒癥狀明顯；（3）合并感染中毒休克；（4）出現(xiàn)腦水腫；（5）胸腔短期有較大量滲出。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7- 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合

31、ICD-10: J18.0支氣管肺炎編碼。2. 當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1. 需要的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片； 呼吸道 病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；血支原體、衣原體測(cè)定；血?dú)夥治?；心肌?譜及肝腎功能；心電圖。2. 必要的告知。入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后3 5天。1. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常 規(guī)；血?dú)夥治鰴z查；心電圖檢查；超聲檢查；各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查 ； 肺功能檢查；肺CT;支氣管鏡檢查。2. 必要的告知：在

32、支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2014版執(zhí)行。 生物制劑：重癥患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 咳嗽明顯減輕；2. 連續(xù)3天腋溫37.5 C;3. 肺體征改善；4. X線胸片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析。1. 難治性肺炎：即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能控制疾病， 包括以下幾 個(gè)方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。2. 由于上

33、述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。（一）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。（1600-2300元） 附臨床路徑表：表示必選，O表示可選、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 支氣管肺炎（ICD-10 : J18.0 ）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月 _日 出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 - 10天日期住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，初步確 定診斷向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì) 診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢 查報(bào)告，向上

34、級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉 或者阿莫西林克拉維酸鉀）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)、胸片O血支原體、衣原體測(cè)定O呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查、血?dú)夥治鯫心肌酶譜及肝腎功能O心電圖、O其他檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或 者阿莫西林克拉維酸鉀）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入對(duì)癥支持治療 臨時(shí)醫(yī)囑：O血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）O胸部CT （酌情）O肺功能（酌情）O其他檢查長(zhǎng)

35、期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或 者阿莫西林克拉維酸鉀）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入對(duì)癥支持治療 臨時(shí)醫(yī)囑：O支氣管鏡（必要時(shí)）O血清過敏原檢查（必要時(shí)）O其他檢查主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定 時(shí)測(cè)量體溫觀察體溫波動(dòng)觀察咳嗽程度保持呼吸道暢通，及時(shí)清 除呼吸道分泌物觀察體溫波動(dòng)保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲 水，保證液體攝入量病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天住院第7-10天（出院日）主 要 診 療

36、工 作觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征）分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢杳結(jié)果根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心 肌、保護(hù)肝臟等）進(jìn)行體格檢查完成出院小結(jié)向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事 項(xiàng)，如來(lái)院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感 染等重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（頭孢唑林鈉或者阿莫西林克 拉維酸鉀）O必要時(shí)更改抗菌藥物（更改為頭孢曲松 鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉）抗病毒藥物（阿糖腺苷）祛痰（氨溴索）O平喘劑（氨茶堿）O吸氧O吸痰O壓縮霧化吸入對(duì)癥支持治療 臨時(shí)醫(yī)囑：O復(fù)杳胸片，血常規(guī)O復(fù)查血清支原體抗體（必要時(shí)）保持呼吸道暢通其他出院醫(yī)囑：O出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察體溫波動(dòng)觀

37、察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)）詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)告知藥物使用方法出院宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名五、急性化膿性扁桃體炎臨床路徑一、急性化膿性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院（一）適用對(duì)象：第一診斷為急性化膿性扁桃體炎（ICD-10: J03.901 ）（二）診斷依據(jù)：1、病因：勞累、受涼。2、臨床癥狀：主要表現(xiàn)為咽部疼痛，常引起耳根部放射痛?？捎形泛?、高熱、食欲不振、疲乏無(wú)力及四肢疼痛等。部 分患兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏迷。3、查體：急性面容、面色潮紅、精神不振或萎靡。局部可見 咽部黏膜彌漫性充血，以扁桃體及雙側(cè)腭咽弓最為明顯。扁桃體腫大，表

38、面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩處可見黃白色 或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣物滲出，可連成一片形似假膜，易拭 去，不易出血。雙側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，壓痛。（三） 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，C反 應(yīng)蛋白增咼。（四）治療方案1、注意休息，鍛煉身體。2、控制感染。3、對(duì)癥支持。4、營(yíng)養(yǎng)支持。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日4-6天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合急性化膿性扁桃體炎（ICD-10 :J03.901 ）。2、當(dāng)患兒同時(shí)有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影 響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可有進(jìn)入路徑。（七）入院后第1天。1. 需要的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；心電圖、 CRR血 培養(yǎng)、

39、降鈣素及白介素6； EB病毒DNA（必要時(shí)）；手足口病病毒 檢測(cè)。2. 必要的告知。入選臨床路徑、叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫。（八）入院后2 3天。1. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常 規(guī)；心電圖、CRR血培養(yǎng)、降鈣素及白介素 6。2. 必要的告知：觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通；在化膿性扁桃體炎治療過程中 如出現(xiàn)支氣管炎、支氣管肺炎、急性腎炎、敗血癥、中毒性腦病等臨 床表現(xiàn)，及時(shí)退出化膿性扁桃體炎臨床路徑。（九）藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2014版執(zhí)行。生物制劑：重癥患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 連續(xù)

40、3天腋溫37.5 C;2. 扁桃體腫大消退；3. 無(wú)其他并發(fā)癥癥狀；4、必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)血象正常。（十一）變異及原因分析1. 難治性扁桃體炎：即對(duì)常規(guī)抗感染治療不能控制疾病， 包括以 下幾個(gè)方面：（1）體溫不退、扁桃體腫大沒有明顯緩解，需要改用其他臨床路 徑未包含的抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。2. 由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。（十二）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制。（1000-1800元）（下附臨床路徑表單及費(fèi)用測(cè)算）表示必選，O表示可選、兒科扁桃體炎臨床路徑表單適對(duì)象：第一診斷為化膿性扁桃體炎患者姓名： 性別： _ 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年月日 出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-6天時(shí)間住院第1天住院第2-3天第4-6天（出院日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí) 通知上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及 時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并 予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房向患兒及其家長(zhǎng)交代出院 后注意事項(xiàng)，如來(lái)院復(fù)診時(shí) 間、預(yù)防交叉感染等完成出院小結(jié)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī)兒科一級(jí)護(hù)理持續(xù)吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物（頭孢唑林 鈉或者阿莫西林克拉