失血性休克及搶救.doc

1、失血性休克及搶救失血性休克及搶救一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?.學(xué)習(xí)動(dòng)脈插管測(cè)量和記錄動(dòng)脈血壓并觀察神經(jīng)體液因素對(duì)動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)作用。2.復(fù)制家兔失血性休克模型，觀察兔在失血性休克時(shí)的表現(xiàn)及循環(huán)變化,探討失血性休克的發(fā)病機(jī)理并分析學(xué)習(xí)實(shí)施搶救措施。二、實(shí)驗(yàn)材料及方法動(dòng)物 ：家兔，雄性，體重2.73kg藥品 ：20% 烏拉坦、 1% 普魯卡因、 0.9% 氯化鈉注射液、125U/ml 肝素溶液、 7.5% 高滲鹽水、 5% 葡萄糖、低分子量右旋糖苷、氨茶堿、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、地塞米松、多巴胺、酚妥拉明、腎上腺素、異丙腎上腺素、10% 氯化鈣溶液、 4% NaHCO 3。器材 ：手術(shù)器械、注射器（1ml,

2、5ml,10ml ）、動(dòng)脈插管、血壓換能器、試管、離心管、頭皮針、針頭（9 號(hào)、 16 號(hào)）、兔手術(shù)臺(tái)、細(xì)繩若干、聽(tīng)診器、RM6240 多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)、WZ-50G 恒量進(jìn)樣器、微循環(huán)觀察裝置。實(shí)驗(yàn)方法 ：1. 家兔稱重，為 2.73kg 。2. 按 5ml/kg 經(jīng)耳緣靜脈先快后慢推注20% 烏拉坦 13.65ml 。3. 待家兔結(jié)膜、疼痛反射消失，確認(rèn)麻醉完全并且呼吸心跳等體征正常時(shí)將其于仰臥位固定在兔手術(shù)臺(tái)上，固定四肢，棉繩鉤住門(mén)齒并拉緊固定于兔臺(tái)鐵柱上。4. 手術(shù)局部剪毛， 再進(jìn)行局部麻醉 （頸前正中注射 1% 普魯卡因 0.4ml ），頸前正中切開(kāi)皮膚并用止血鉗鈍性分離軟組

3、織及頸部肌肉， 暴露左側(cè)頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)， 用玻璃分針仔細(xì)分離血管與神經(jīng)。5. 在電腦軟件中找到循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)入系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)信號(hào)記錄狀態(tài)，調(diào)節(jié)儀器參數(shù)。將壓力換能器固定于鐵支架上， 使換能器的位置盡量與實(shí)驗(yàn)家兔的心臟在同一水平面上。 然后將換能器輸入至 RM6240 生物信號(hào)采集系統(tǒng)一通道。壓力換能器的另一端與三通管相連。三通管的一個(gè)接頭將與動(dòng)脈插管相連。 在將動(dòng)脈插管插入左頸總動(dòng)脈前， 先用盛有肝素的注射器與三通管另一接頭相連， 旋動(dòng)三通管上的開(kāi)關(guān)， 使動(dòng)脈插管與注射器相通，推動(dòng)注射器，排空動(dòng)脈插管中的氣體，使動(dòng)脈插管內(nèi)充滿肝素溶液，然后關(guān)閉三通管。6. 結(jié)扎左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，用動(dòng)脈夾夾住近心

4、端，在動(dòng)脈下穿兩根線備用，用眼科剪在靠近結(jié)扎處動(dòng)脈壁剪一V 字型切口，將充滿肝素的動(dòng)脈插管向心臟方向插入頸總動(dòng)脈，扎緊固定。7. 打開(kāi)動(dòng)脈夾，觀察正常血壓波動(dòng)曲線，記錄收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、脈壓差和心率。8. 繼續(xù)監(jiān)測(cè)家兔血壓、心率、呼吸等生理指標(biāo)，經(jīng)耳緣靜脈注射肝素進(jìn)行全身肝素化9. 經(jīng)頸總動(dòng)脈抽血 30ml ，血壓下降迅速，家兔進(jìn)入休克狀態(tài)，待瀕死時(shí)開(kāi)始搶救。10. 搶救過(guò)程：第一次搶救緊急經(jīng)耳緣靜脈回注 20ml 血（血與肝素混合液） ，觀察到血壓、心率等指標(biāo)恢復(fù)正常，第一次搶救成功。 （此時(shí)第一次測(cè)量了血?dú)狻?）11. 左側(cè)腹下部剪毛切開(kāi)拉出小腸袢觀察微循環(huán)。12. 血?dú)饨Y(jié)果分析

5、顯示實(shí)驗(yàn)兔有代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒， 通過(guò)耳緣靜脈分別注射 2ml 的 4% NaHCO 3。13.觀察到血壓稍有偏低，耳緣靜脈注射2.5ml 的 7.5% 的 NaCl 溶液以補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)。14. 繼而由于收縮壓、 舒張壓迅速降低， 心率偏減緩，先后注射 7.5% 的 NaCl 溶液 7.5ml 、耳緣靜脈回注血液 10ml 、 10% 氯化鈣溶液 1ml ，但搶救失敗，家兔死亡。三、注意事項(xiàng)1. 麻醉深淺要適度，麻醉過(guò)淺，動(dòng)物疼痛，可致神經(jīng)源性休克；過(guò)深則抑制呼吸。2. 牽拉腸袢要輕，以免引起創(chuàng)傷性休克。3. 動(dòng)脈導(dǎo)管，事先用肝素充盈，排除空氣。導(dǎo)管插入后，再推入少量的肝素抗凝

6、， 防止導(dǎo)管前端堵塞，放血后也應(yīng)及時(shí)往動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)推注肝素。4. 本實(shí)驗(yàn)手術(shù)多，要盡量減少手術(shù)源性出血性休克四、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用 RM6240生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)分析：1. 家兔正常血壓波動(dòng)曲線分析：圖示家兔正常情況下血壓穩(wěn)定，平均血壓為 95mmHg左右 , 脈壓差在 23mmHg左右。2. 抽血 30ml 后血壓波動(dòng)曲線圖分析 ：經(jīng)左側(cè)頸總動(dòng)脈放血 30ml 后，實(shí)驗(yàn)兔的平均血壓逐漸下降至 50mlHg，脈壓差迅速大幅下降，表示心臟輸出血量明顯下降， 觀察兔子的體征可見(jiàn)家兔有發(fā)紺、 呼吸困難急促的表現(xiàn)， 聽(tīng)家兔心音，在剛開(kāi)始放血時(shí)心率稍有代償性的增加，隨著放血量增加心音逐漸變?nèi)?，心率降低?. 回

7、注血液 20ml 后血壓波動(dòng)曲線分析 ：經(jīng)耳緣靜脈回注 20ml 血液后可見(jiàn)家兔的平均血壓升高，穩(wěn)定在 90mmHg左右，脈壓差恢復(fù)到正常水平，因?yàn)榇藭r(shí)血壓與正常情況下相近，故認(rèn)為第一次休克后搶救成功 . 聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)家兔心音增強(qiáng)，心率恢復(fù)正常，但家兔發(fā)紺、缺氧、呼吸急促的癥狀并沒(méi)有改變， 提示家兔發(fā)生了酸中毒。4. 耳緣靜脈注射 2ml 的 4%NaHCO3后的血壓波動(dòng)曲線（開(kāi)始剪毛剪開(kāi)皮膚， 準(zhǔn)備做腸系膜微循環(huán)的觀察實(shí)驗(yàn)）分析：為了緩解酸中毒狀態(tài)，我們通過(guò)耳緣靜脈注射 2ml 的 4%NaHCO3，血壓、心率變化不明顯，我們沒(méi)有繼續(xù)加大注射 NaHCO3的量，害怕將酸中毒變成了更難以改善的堿中

8、毒， 計(jì)劃做完血?dú)夥治鲈龠M(jìn)一步操作。5. 耳緣靜脈注射 2.5ml 的 7.5%的 NaCl 后的血壓波動(dòng)曲線（開(kāi)始牽拉腸系膜觀察微循環(huán)）分析：剛開(kāi)始時(shí)我們觀察到家兔血壓有所降低，于是耳緣靜脈注射 2.5ml 的 7.5%的 NaCl，希望通過(guò)補(bǔ)充血量和電解質(zhì)濃度來(lái)增強(qiáng)心臟的功能、改善微循環(huán)， 降低血液的凝滯度， 增加微循環(huán)血量，恢復(fù)血壓值，但是效果不明顯，實(shí)驗(yàn)家兔的血壓還是在下降， 最終穩(wěn)定在如圖的狀態(tài)。 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，在小組成員討論后認(rèn)為原因是牽拉腸系膜造成了家兔的神經(jīng)源性休克， 因?yàn)榫嚯x剛開(kāi)始麻醉實(shí)驗(yàn)時(shí)間已經(jīng)較久， 麻醉效果下降， 而牽拉腸系膜造成的痛感很強(qiáng)， 所以家兔的神經(jīng)源性休克可能性

9、極大。 觀察家兔體征， 發(fā)紺缺氧狀態(tài)持續(xù)，聽(tīng)診心音減弱，心率下降。6. 動(dòng)脈插管脫落估計(jì)出血 3ml（估計(jì)值）后血壓波動(dòng)曲線分析：由于腹部的操作以及同學(xué)不當(dāng)心，將動(dòng)脈插管拉出，此時(shí)頸總動(dòng)脈開(kāi)始出血， 但由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，我們迅速用動(dòng)脈夾夾住了頸總動(dòng)脈近心端，故出血量不大， 但是波形圖示血壓進(jìn)一步下降。7. 耳緣靜脈注射 7.5%的 NaCl 7.5ml分析：因?yàn)槌鲅鹿?，我們以為血壓的下降是因?yàn)檠萘繙p少（后來(lái)分析因?yàn)槌鲅枯^少所以影響應(yīng)該不大），于是耳緣靜脈注射 7.5%的 NaCl 7.5ml 以希望補(bǔ)充流失的血容量以及改善微循環(huán)。（后來(lái)分析這時(shí)兔子血壓過(guò)低，應(yīng)該立馬注射去甲腎上腺素來(lái)施救）8

10、 回注射血液 10ml分析：因?yàn)槌鲅鹿?，我們錯(cuò)誤的以為血壓的下降是因?yàn)檠萘繙p少 （后來(lái)分析因?yàn)槌鲅枯^少所以影響應(yīng)該不大） ，于是耳緣靜脈注射血液10ml 以補(bǔ)充血容量，圖示動(dòng)脈壓有所回升，但是血壓不平穩(wěn)， 且上升變動(dòng)不大， 并沒(méi)有使家兔擺脫低血壓休克的狀態(tài)。 同時(shí)聽(tīng)到家兔呼吸聲急促，加深加快，有抽提聲，發(fā)紺同時(shí)有肌肉輕微纖顫。這時(shí)應(yīng)該立馬注射去甲腎上腺素來(lái)進(jìn)行緊急施救，同時(shí)可以注射多巴胺急救、 改善心臟泵血功能。9. 回注 10%的氯化鈣溶液 1ml, 血壓圖成一直線分析：考慮到之前輸入的血量以及電解質(zhì)量已經(jīng)比剛開(kāi)始放出的血量多了， 我們沒(méi)有繼續(xù)輸血補(bǔ)充血量，認(rèn)為是家兔的心臟功能出現(xiàn)了衰

11、退， 由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，我們沒(méi)有在第一時(shí)間使用去甲腎上腺素，而是選擇了使用氯化鈣希望來(lái)提升心臟的泵血功能，結(jié)果因?yàn)閾尵炔患皶r(shí)家兔死亡。數(shù)據(jù)繪圖分析收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 平均壓 mmHg脈壓差 mmHg心率 ( 次 / 分)101.1078.1889.0223.12287.0053.5947.2248.665.73269.0098.4973.8782.0624.58263.0096.5173.8081.3722.71245.0071.5044.7853.6920.72216.0054.2334.1040.8120.13244.0036.2919.1524.1314.03194.0040

12、.0224.3529.5715.68195.00（圖示收縮壓、舒張壓變動(dòng)及二者相對(duì)的變化，平均血壓的變化情況）（圖示脈壓差變動(dòng)）五、關(guān)于血?dú)夥治鼋Y(jié)果的討論（1）課后擴(kuò)展知識(shí)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龀Ｓ糜谂袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及是否存在缺氧和缺氧程度的評(píng)估。常用的指標(biāo)有：（1）酸堿度 (pH) ：參考值7.35 7.45 。7.45 為失代償性堿中毒。但 pH 正常并不能完全排除無(wú)酸堿失衡。代償性酸或堿中毒時(shí) PH均在 7.35 7.45 的正常范圍之間。（ 2 ）二氧化碳分壓 (PCO2)：參考值4.65 5.98kPa(35 45mmHg)，超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。 50mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。（ 3）二氧化碳總量 (TCO2)：參考值 2432mmHg，代表血中 CO2和 HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。 代謝性酸中毒時(shí)明顯下降， 堿中毒時(shí)明顯上升。（ 4）氧分壓（PO2）：參考值 10.64 13.3kpa（80100mmHg）。低于 60mmHg即有呼吸衰竭， SB為呼吸性酸中毒， ABSB為呼吸性堿中毒。（ 7）剩余堿（ BE）：參考值 3+3mmol/L，正值指示增加，負(fù)值為降低。（ 8）陰離子間隙（ AG）：參考值 816mmol/L，是早期發(fā)現(xiàn)混合性