慢性心力衰竭中醫(yī)學(xué)研究論文

1、慢性心力衰竭中醫(yī)學(xué)研究論文 論文關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；中醫(yī)；CHF 論文摘要：闡述了現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。本病本虛標(biāo)實(shí)，以陽(yáng)氣虛衰為主，以瘀血水飲為標(biāo)，虛實(shí)夾雜貫穿于發(fā)病始終；其治療以辨證分型論治為主，并結(jié)合臨床單方驗(yàn)方、中成藥制劑等，臨床療效較好。今后的研究應(yīng)利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，宏觀與微觀相結(jié)合，基礎(chǔ)研究與臨床研究并重。 慢性心力衰竭(CHF)通常指臨床所稱(chēng)的充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種復(fù)雜的臨床綜合征。CHF是一種心室泵血能力下降，心排血量降低，不能滿足肌體代謝需要的疾病1。其發(fā)病率、死亡率、病殘率高，嚴(yán)重影響患者生命和生活質(zhì)量。現(xiàn)已明確心室重構(gòu)是慢性心

2、力衰竭的基本發(fā)病機(jī)制，目前中西醫(yī)藥物治療CHF研究的熱點(diǎn)是心室重構(gòu)。如何逆轉(zhuǎn)、延緩心室重構(gòu)是目前CHF治療的主要目標(biāo)，但僅處于初始階段。近年來(lái)，隨著基因組學(xué)，蛋白組學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)的迅猛進(jìn)展，大量生物信息的不斷涌現(xiàn)，確定心血管疾病的生物標(biāo)志物已經(jīng)成為一種迫切需求，目前正在不斷地從定義到方法學(xué)上進(jìn)行規(guī)范化。2尋求相應(yīng)的療效佳、副作用少的防治藥物，指導(dǎo)心衰治療，一直是新藥研究的方向。 1中醫(yī)古代文獻(xiàn)整理 古老的中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)心衰的描述早有記載。素問(wèn)逆調(diào)論云“若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已”，“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了陽(yáng)氣虛衰，水氣射肺的征象。素問(wèn)脈要精微論云“細(xì)則氣少，澀則心痛”，指出脈

3、診提示心衰以氣虛、瘀血為病因。漢代張仲景在內(nèi)經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了與心衰有關(guān)的“支飲”與“心水”兩個(gè)疾病的概念，如金匱要略痰飲篇云“膈間之飲，其人喘悶、心下痞堅(jiān)，面色黎黑”，金匱要略水氣篇云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而悸，其人陰腫”，指出陽(yáng)虛水泛之征，并在傷寒論中創(chuàng)造性的提出真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是治療心衰的主要方劑。金匱要略痰飲咳嗽篇云“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，指出心衰病因是氣虛痰飲。傷寒明理論指出心悸之由，“一者氣虛，二者痰飲”。宋代趙佶圣濟(jì)總錄心臟門(mén)中首提“心衰”病名，“心衰則健忘，心熱則多汗，不足則胸腹協(xié)下與腰背引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌體強(qiáng)”，醫(yī)參中記

4、載“主脈，爪甲不華，則心衰矣”以及素問(wèn)痹論云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”，指出了心衰的臨床表現(xiàn)甚至病情猝然加重的可能。據(jù)中醫(yī)理論“心主血脈”、“諸氣皆屬于肺”、“脾主運(yùn)化”、“腎者水臟，主津液”，中醫(yī)認(rèn)為心衰的發(fā)生主要在于臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、腎的功能紊亂有關(guān)，與氣、血、水關(guān)系密切，3歸屬于心悸、咳喘、水腫、積聚等范疇。病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，心陽(yáng)(氣)虛為本，水停血瘀為標(biāo)。病機(jī)認(rèn)為是氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、陰虛生熱、聚濕成痰，從而出現(xiàn)心悸、短氣、喘息動(dòng)則尤甚、不能平臥、少寐、尿少浮腫、腹脹納少、舌質(zhì)淡或暗，苔薄白或黃膩。盡管近年來(lái)中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于一致，但仍各有側(cè)

5、重。4。 2臨床應(yīng)用概況 辨證論治始終是中醫(yī)診療特色，盡管目前辨證各有千秋。辨證分型5，6主要有：心肺氣虛益氣養(yǎng)心養(yǎng)心湯，生脈散，歸脾湯加減。代表醫(yī)家史載祥，許心如，成啟予等。氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰生脈散合炙甘草湯加減。代表醫(yī)家：顧景琰等。陽(yáng)虛水泛溫陽(yáng)利水真武湯，苓桂術(shù)甘湯，五苓散加減。代表醫(yī)家：陳鼎祺，鄧鐵濤，韓子江，廖家楨，馬連珍，刑月朋，趙錫武，秦伯末等。血瘀水阻活血利水桃紅四物湯合五苓散，血府逐瘀湯加減。代表醫(yī)家：湯益明，李介鳴，劉家駿等；陽(yáng)氣虛脫回陽(yáng)救逆參附龍牡湯，四逆湯加減。代表醫(yī)家：柯雪帆，周次清，任繼學(xué)等。同時(shí)還有張銘熙溫陽(yáng)利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白術(shù)15g，豬苓15g

6、，茯苓20g，葶藶子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1劑，水煎服，15天為1療程，兩組共2個(gè)療程后判定療效。結(jié)論：溫陽(yáng)利水活血法治療慢性心力衰竭，可明顯減輕癥狀，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。曲營(yíng)等運(yùn)用生脈散為主方加味治療氣陰兩虛型慢性充血性心力衰竭效果顯著。李雪瑞，董飛俠以強(qiáng)心合劑基本方：紅參6g(另燉)，黃芪30g，熟附子10g(先煎)，麥冬12g，五味子10g，葶藶子12g(包煎)，北五加皮10g，澤瀉15g，丹參30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益氣溫陽(yáng)、活血利水治療CHF療效滿意。7趙金鐘用強(qiáng)心合劑紅參6g，麥冬15g，五味子10g，附子10g

7、，北五加皮6g，葶藶子30g，車(chē)前子20g，茯苓12g，白術(shù)10g，丹參20g加減益氣活血利水治療CHF療效滿意。8陳曉虎，丁以艷，唐蜀華，蔣萌，洪建軍強(qiáng)心合劑由黃芪、附子、丹參、葶藶子等藥物組成益氣溫陽(yáng)、活血利水佐以養(yǎng)陰的冶法治療充血性心力衰竭取得一定的療效。9，10幾千年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)辨證分型治療心衰的效果顯著，于是許多學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于中藥改善心功能機(jī)理的研究：一是心氣虛與心功能的研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主身之血脈”，心氣是推動(dòng)血脈運(yùn)行的動(dòng)力，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的心臟泵血功能一致。許多研究資料表明，心氣虛患者的左心功能異常。用超聲心動(dòng)圖對(duì)心氣虛患者的左心功能研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者的每搏輸出量，每分排血量減

8、少，射血分值，射血指數(shù)，左室心軸縮短百分率均值減少，與其他虛癥比較，有高度顯著性。二是治療研究。單味藥的研究：葶藶子，附子，羅布麻根，福壽草，北五加皮等有類(lèi)強(qiáng)心甙作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率；附子，黃芪，丹參，紅花，當(dāng)歸，川芎，赤勺，回心草等可擴(kuò)張血管，減輕心臟后負(fù)荷；黃芪，茯苓，豬苓，車(chē)前子，白術(shù)，澤瀉，玉米須，益母草等具有利尿，降低心臟前負(fù)荷的作用。復(fù)方研究：生脈散經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，本方具有升壓，強(qiáng)心及改善外周循環(huán)的作用，可使心臟收縮力增強(qiáng)和冠狀動(dòng)脈循環(huán)改善11?？剐乃號(hào)：葶藶子3050g，丹參15g，枳實(shí)15g。心衰合劑：葶藶子，桑白皮，車(chē)前子，生黃芪，太子參，丹參各30g，澤

9、瀉15g，麥冬15g，五味子10g，全當(dāng)歸10g。中成藥研究：北五加片20mg，3d后改維持量1020mg/d。丹參注射液，紅花注射液，參麥注射液，生脈注射液均可增加冠脈流量，改善心肌供血，臨床研究可改善心功能。 3研究現(xiàn)狀及思考 一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)CHF機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了不斷深化和完善的過(guò)程12，13：上世紀(jì)4060年代為心腎學(xué)說(shuō)，認(rèn)為心衰是心臟受損后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭學(xué)說(shuō)，主要癥狀是水腫，首選藥物為洋地黃類(lèi)和利尿劑；上世紀(jì)7080年代為血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)，即前、后負(fù)荷學(xué)說(shuō)，認(rèn)為外周阻力增加是主要成因，故強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)心、利尿的基礎(chǔ)上使用血管擴(kuò)張劑，以改善呼吸和四肢乏力；上世紀(jì)90年

10、代以來(lái)為心室重塑學(xué)說(shuō)，認(rèn)為CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑(VentricularRemodelling)。心室重塑是由一系列復(fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，是神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)長(zhǎng)期、慢性激活的結(jié)果。該系統(tǒng)包括腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)，主要是去甲腎上腺素(NE)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，表現(xiàn)為血管緊張素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性細(xì)胞因子系統(tǒng)，表現(xiàn)為腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、鈉尿肽類(lèi)主要是心鈉素(ANP)、腦鈉素(BNP)和C鈉

11、素(CNP)以及內(nèi)皮素(ET)等水平也顯著升高。CHF病理生理的研究成果帶來(lái)了藥物治療策略的根本轉(zhuǎn)變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，西醫(yī)治療CHF觀念的根本性轉(zhuǎn)變給中醫(yī)藥治療CHF提出了挑戰(zhàn)與機(jī)遇。洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和-受體阻滯劑是目前CHF患者常規(guī)治療使用的4類(lèi)藥物，這些藥物的作用已經(jīng)在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，使用中的主要問(wèn)題是能否充分使用。王振濤等對(duì)wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由黨參、黃芪11組成)，用放射免疫法測(cè)得模型組心肌局部RA、Ang明顯高于假手術(shù)組；活血、益氣注射液可以降低心肌局部RA、Ang活性，其作用是由于對(duì)心肌局部RA、Ang的內(nèi)分泌和

12、旁分泌有明顯抑制作用。提示活血、益氣中藥是通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性而治療心衰的機(jī)理。蔡輝等對(duì)實(shí)驗(yàn)性心衰模型大鼠采用放射性免疫法測(cè)得中藥鹿角方口服液(由鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、女貞子、沉香等組成)能使心肌Ang1I及血漿Ang1I水平較模型組下降，并與劑量呈正相關(guān)。說(shuō)明中藥對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已越來(lái)越被證實(shí)。張道亮研究顯示保心合劑能調(diào)控心衰時(shí)大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌水平，具有積極的治療意義。徐偉建等選用Wistar大鼠，采用縮窄腹主動(dòng)脈法制作心衰模型。隨機(jī)分為空白組、模型組、保心合劑高/中/低劑量組、西藥組、偽手術(shù)組，給藥4周；用放免法觀察保心合劑對(duì)心衰大鼠AngII、IL-6的影響。結(jié)果中藥高、

13、中劑量組及西藥組與模型組AngII相比均有顯著性差異，模型組與中藥低劑量組無(wú)差異。劉革命等選擇37例CHF患者給予康達(dá)心口服液治療，治療前后測(cè)定患者血漿中的PRA、AngII、ALD含量，同時(shí)設(shè)27例正常人為對(duì)照組。結(jié)果：CHF組與對(duì)照組比較：PRA、AngII、ALD均有明顯升高，差異有顯著性(P 參考文獻(xiàn)： 1劉新民，伍漢文.心力衰竭心血管疾病鑒別診斷與治療學(xué)(第一版)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：1-2. 2胡大一，馬長(zhǎng)生.心血管疾病生物標(biāo)志物心臟病學(xué)實(shí)踐(第六版)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：477-488. 3霍根紅.談氣、血、水相關(guān)理論與心力衰竭J.河南中醫(yī)藥學(xué)刊，19

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