《胃食管反流病》PPT課件

1、1 胃食管反流病 李永華 2 概 念 n是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食 管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管 炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織 損害。損害。 3 流行病學(xué)特點(diǎn) n西方國家常見（西方國家常見（715%）、我國較少）、我國較少 見見(5.77%) n4060歲為發(fā)病高峰。歲為發(fā)病高峰。 n男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎男性男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎男性 多于女性（多于女性（23：1）。）。 4 分 類 n反流性食管炎反流性食管炎：占胃食管反流病的半數(shù)，：占胃食管反流病的半數(shù)

2、， 內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等改變。內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等改變。 n內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。簝?nèi)鏡下可無：內(nèi)鏡下可無 反流性食管炎表現(xiàn)。反流性食管炎表現(xiàn)。 5 病因和發(fā)病機(jī)制 n病因：病因：消化道動(dòng)力障礙性疾病，存在胃消化道動(dòng)力障礙性疾病，存在胃 酸或膽酸、胰液等的食管反流。酸或膽酸、胰液等的食管反流。 n發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：為抗反流防御機(jī)制下降和反為抗反流防御機(jī)制下降和反 流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。 6 食管抗反流防御機(jī)制 n抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖結(jié)抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖結(jié) 構(gòu)。主要為食管下括約肌及其壓力。構(gòu)。

3、主要為食管下括約肌及其壓力。 n食管清除作用：容量清除為主要方式。食管清除作用：容量清除為主要方式。 n食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不 移動(dòng)水層、表面移動(dòng)水層、表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮、復(fù)層鱗狀上皮 及黏膜下血供。及黏膜下血供。 7 LES壓降低的因素 n激素激素:膽囊收縮素膽囊收縮素 胰升糖素胰升糖素 血管活性肽血管活性肽 n食物食物:巧克力巧克力 咖啡咖啡 高脂肪高脂肪 n藥物藥物:鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 地西泮地西泮 n腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高:妊娠妊娠 腹水腹水 嘔吐嘔吐 n胃內(nèi)壓增高胃內(nèi)壓增高:胃擴(kuò)張胃擴(kuò)張 胃排空延遲胃排空延遲 n一過性一過性

4、LES松弛松弛 8 食管清除作用 n容量清除容量清除：一旦發(fā)生胃食管反流，大部：一旦發(fā)生胃食管反流，大部 分反流物通過分反流物通過1-2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕 動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，是食動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，是食 管廓清的主要方式管廓清的主要方式 n唾液中和唾液中和：殘余部分由唾液中和：殘余部分由唾液中和 胃食管返流病時(shí)食管清除功能減弱和或唾液分泌減少，胃食管返流病時(shí)食管清除功能減弱和或唾液分泌減少， 容量清除下降，化學(xué)反沖作用降低。容量清除下降，化學(xué)反沖作用降低。 9 食管粘膜屏障 n上皮前因素：包括粘液層，粘膜表面的HCO-3 濃度； n上皮因素：包括上皮

5、細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接結(jié) 構(gòu)，以及上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖液、細(xì)胞代謝 等功能； n上皮后因素：系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供 情況。 長期抽煙、飲酒、濃茶、及抑郁、緊張等心理障礙可導(dǎo)致粘膜屏障長期抽煙、飲酒、濃茶、及抑郁、緊張等心理障礙可導(dǎo)致粘膜屏障 作用下降、不能抵御返流物的損傷作用下降、不能抵御返流物的損傷 10 反流物對食管黏膜的攻擊作用 n胃酸和胃蛋白酶：主要成分胃酸和胃蛋白酶：主要成分 n十二指腸液十二指腸液:膽汁和胰酶，稱堿性返流性膽汁和胰酶，稱堿性返流性 食管炎食管炎 11 病 理 n反流性食管炎病理組織學(xué)改變反流性食管炎病理組織學(xué)改變：復(fù)層鱗：復(fù)層鱗 狀上皮增生、乳頭向上皮層生長、固

6、有狀上皮增生、乳頭向上皮層生長、固有 層炎性細(xì)胞浸潤、糜爛及潰瘍、層炎性細(xì)胞浸潤、糜爛及潰瘍、Barrett 食管。食管。 n內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)：水腫、潮紅、糜爛、：水腫、潮紅、糜爛、 潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。 12 正常食道粘膜 13 食 道 炎 食管炎B級 食管炎D級 14 Barret食管 n指食管與胃交界的齒狀線指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)以上出現(xiàn) 柱狀上皮代替鱗狀上皮。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為柱狀上皮代替鱗狀上皮。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為 粉紅略帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的粉紅略帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的 橘紅色，分布可為環(huán)形、舌行或島狀。橘紅色，分布可為

7、環(huán)形、舌行或島狀。 15 Barrett食管 16 臨 床 表 現(xiàn) n反流癥狀反流癥狀：反酸、反食、反胃、噯氣。：反酸、反食、反胃、噯氣。 n反流物刺激食管癥狀反流物刺激食管癥狀：燒心、吞咽困難：燒心、吞咽困難 和吞咽痛、胸骨后痛。和吞咽痛、胸骨后痛。 n其他其他：咽部異物感、咽喉炎、肺炎、非：咽部異物感、咽喉炎、肺炎、非 季節(jié)性哮喘。季節(jié)性哮喘。 n并發(fā)癥并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、：上消化道出血、食管狹窄、 Barret食管。食管。 17 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 n內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最可靠的內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最可靠的 方法方法 n24小時(shí)食管小時(shí)食管pH監(jiān)測監(jiān)測 n食管吞鋇食

8、管吞鋇X線檢查線檢查 n食管滴酸試驗(yàn)食管滴酸試驗(yàn) n食管測壓食管測壓 18 食管以外的損害 n咽喉炎咽喉炎：返流物刺激咽喉部：返流物刺激咽喉部 n哮喘和吸入性肺炎哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入氣道引：返流物吸入氣道引 起呼吸道痙攣起呼吸道痙攣 19 內(nèi)鏡下食管炎分級(1999年我國) n0級：正常粘膜級：正常粘膜 n1級：食管粘膜下段呈點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、級：食管粘膜下段呈點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、 糜爛，但無融合糜爛，但無融合 n2級：食管粘膜呈條狀發(fā)紅、糜爛、并有級：食管粘膜呈條狀發(fā)紅、糜爛、并有 融合，但非全周性。融合，但非全周性。 n3級：病變廣泛，粘膜糜爛融合呈全周性，級：病變廣泛，粘膜糜爛融合呈全

9、周性， 或潰瘍存在。或潰瘍存在。 20 食 道 炎 食管炎2級 食管炎3級 21 膽汁反流性食管炎 22 食管霉菌 23 24小時(shí)食管pH監(jiān)測 n方法：將一置于腔內(nèi)的將一置于腔內(nèi)的pH電極，逐漸拉入食電極，逐漸拉入食 管內(nèi)，并置于管內(nèi)，并置于LES之上約之上約5cm處。此時(shí)囑患者處。此時(shí)囑患者 取仰臥位并作增加腹部壓力的取仰臥位并作增加腹部壓力的運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)，如食管內(nèi)如食管內(nèi) pH下降至下降至4以下，說明有以下，說明有GER存在。存在。 n指標(biāo)：指標(biāo)：近年來，近年來，24小時(shí)食管小時(shí)食管pH監(jiān)測已成為測監(jiān)測已成為測 定有無酸性定有無酸性GER的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。我國正常我國正常24小時(shí)食管小時(shí)食管 pH

10、監(jiān)測監(jiān)測pH4的時(shí)間在的時(shí)間在6%以下，持續(xù)以下，持續(xù)5分鐘以分鐘以 上的次數(shù)上的次數(shù)3次，反流最長持續(xù)時(shí)間為次，反流最長持續(xù)時(shí)間為18分鐘分鐘。 24 食管吞鋇X線檢查 n敏感性不高，敏感性不高，假陰性較多。假陰性較多。 n主要用于排出食管癌等食管疾病。嚴(yán)重主要用于排出食管癌等食管疾病。嚴(yán)重 的試管炎可有陽性表現(xiàn)。的試管炎可有陽性表現(xiàn)。 n陽性表現(xiàn)：早期食管下段痙攣，可見食陽性表現(xiàn)：早期食管下段痙攣，可見食 管下端輕度狹窄管下端輕度狹窄;晚期纖維增生晚期纖維增生,瘢痕收縮瘢痕收縮, 器質(zhì)性狹窄器質(zhì)性狹窄.潰瘍時(shí)管壁輪廓輕度不規(guī)則潰瘍時(shí)管壁輪廓輕度不規(guī)則, 呈鋸齒狀呈鋸齒狀. 25 食管滴酸試

11、驗(yàn) n方法方法：患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端 達(dá)達(dá)3035cm時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約 10ml，歷，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用分鐘。如患者無特殊不適，換用 鹽酸，以同樣滴速滴注鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘分鐘。 n結(jié)果結(jié)果：在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感 者為陽性反應(yīng)，且多于滴酸的最初者為陽性反應(yīng)，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出分鐘內(nèi)出 現(xiàn)。如重復(fù)二次均出現(xiàn)陽性反應(yīng)，并可由滴入現(xiàn)。如重復(fù)二次均出現(xiàn)陽性反應(yīng)，并可由滴入 生理鹽水緩解者，可判斷有酸生理鹽水緩解者，可判斷有酸GER，

12、試驗(yàn)的敏，試驗(yàn)的敏 感性和特異性約感性和特異性約80%。 26 診 斷 n有明顯的反流癥狀加內(nèi)鏡下有反流性食管炎的有明顯的反流癥狀加內(nèi)鏡下有反流性食管炎的 表現(xiàn)：診斷成立表現(xiàn)：診斷成立 n有典型反流癥狀而內(nèi)鏡陰性者：質(zhì)子泵試驗(yàn)性有典型反流癥狀而內(nèi)鏡陰性者：質(zhì)子泵試驗(yàn)性 治療效果明顯或治療效果明顯或24小時(shí)食管小時(shí)食管pH監(jiān)測陽性：診監(jiān)測陽性：診 斷可成立斷可成立 n無典型反流癥狀者需結(jié)合內(nèi)鏡、無典型反流癥狀者需結(jié)合內(nèi)鏡、 24小時(shí)食管小時(shí)食管 pH監(jiān)測、質(zhì)子泵試驗(yàn)性治療等綜合分析監(jiān)測、質(zhì)子泵試驗(yàn)性治療等綜合分析 27 鑒 別 診 斷 n反流者：與其他病因食管炎、消化性潰瘍、消反流者：與其他病因

13、食管炎、消化性潰瘍、消 化不良、膽道疾病以及食管動(dòng)力性疾病化不良、膽道疾病以及食管動(dòng)力性疾病 n胸痛者：應(yīng)與心源性、非心源性胸痛相鑒別胸痛者：應(yīng)與心源性、非心源性胸痛相鑒別 n吞咽困難者：與食管癌、賁門失弛緩證相鑒別吞咽困難者：與食管癌、賁門失弛緩證相鑒別 n吞咽疼痛者吞咽疼痛者 ：與感染性食管炎、藥物性食管：與感染性食管炎、藥物性食管 炎鑒別炎鑒別 28 治 療 n一般治療一般治療 n藥物治療藥物治療 n抗反流手術(shù)抗反流手術(shù) n并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 29 一般治療 n床頭端的床角抬高床頭端的床角抬高1520cm n睡前不宜進(jìn)食，進(jìn)餐后不宜立即臥床睡前不宜進(jìn)食，進(jìn)餐后不宜立即臥床 n飲食：

14、避免高脂肪、巧克力、咖啡等。飲食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。 n避免肥胖、便秘、緊束腰帶避免肥胖、便秘、緊束腰帶 n避免應(yīng)用降低避免應(yīng)用降低LES的藥物：如硝酸甘油的藥物：如硝酸甘油 制劑、鈣通道阻滯劑、茶堿等。制劑、鈣通道阻滯劑、茶堿等。 30 藥物治療 n促胃腸動(dòng)力藥：西沙必利（促胃腸動(dòng)力藥：西沙必利（515mg， 日日34次）。次）。 nH2受體拮抗劑：輕、中癥患者。受體拮抗劑：輕、中癥患者。 n質(zhì)子泵抑制劑：用于嚴(yán)重食管炎患者質(zhì)子泵抑制劑：用于嚴(yán)重食管炎患者 n抗酸藥：癥狀輕，間歇發(fā)作者。抗酸藥：癥狀輕，間歇發(fā)作者。 31 維持治療 n本病在用藥好轉(zhuǎn)而停藥后，由于其LES張力未 能得到根本改善，故約80%病例在6個(gè)月內(nèi)復(fù) 發(fā)。 n維持用藥指征維持用藥指征：停藥后很快復(fù)發(fā)，癥狀持續(xù)；：停藥后很快復(fù)發(fā)，癥狀持續(xù)； 合并食管潰瘍、食管狹窄和合并食管潰瘍、食管狹窄和BARRET食管。食管。 n應(yīng)用藥物應(yīng)用藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或多 巴胺拮抗劑任選一種維持用藥，或有癥狀出擊 時(shí)及時(shí)用藥，則可取得較好療效。 32 抗反流手術(shù)治療指征 n嚴(yán)格內(nèi)科治療無效。嚴(yán)格內(nèi)科治療無效。 n內(nèi)科治療有效但不能堅(jiān)持長期服藥。內(nèi)科治療有效但不能堅(jiān)持長期服藥。 n經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)生食管狹窄者。經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)生食管狹窄者。 n確證由反流引起嚴(yán)重食管反流者。確證