甲狀腺突眼治療新觀念

1、間素的作用，最終皆可能導(dǎo)致下列變化甲狀腺突眼治療新觀念甲狀腺突眼癥的致病機(jī)轉(zhuǎn)及藥物治療新發(fā)展甲狀腺突眼癥是一種自體免疫的疾病，其致病機(jī)轉(zhuǎn)如圖一所示。主要是病患 的甲狀腺刺激素受體(thyrotropin receptor)因自體免疫的不明機(jī)制，經(jīng)抗原傳 遞細(xì)胞(antigen presenting cell,APC傳遞給 helper T 細(xì)胞。而 helper T 細(xì)胞一方面將訊息繼續(xù)傳遞下去給身體的B細(xì)胞，刺激B細(xì)胞分化製造甲狀腺刺激素抗體(thyrotropin receptor antibody)，然後甲狀腺刺激素抗體和甲狀腺細(xì)胞上的甲狀腺刺激素受體結(jié)合產(chǎn)生甲狀腺素分泌增加而造成甲狀腺

2、亢進(jìn)。若是 該甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細(xì)胞(orbital fibroblast)，和眼窩纖維細(xì)胞 上面的甲狀腺刺激素受體結(jié)合，便會引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反應(yīng)。另一方面，helper T細(xì)胞經(jīng)抗原傳遞細(xì)胞的活化刺激後，也會分泌TNF-a、INF- 丫等細(xì)胞間素(cytokine)，同樣作用在眼窩纖維細(xì)胞上面進(jìn)一步引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反 應(yīng)。甲狀腺眼病變的癥狀表現(xiàn)是一種自體免疫引發(fā)的眼窩發(fā)炎反應(yīng)，無論是透過 甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細(xì)胞或是helper T細(xì)胞經(jīng)活化刺激後產(chǎn)生細(xì)胞一、眼窩纖維細(xì)胞和細(xì)胞間素作用產(chǎn)生ProstaglandinE2及吸水性玻尿酸(Hydrophilichyalu

3、ronan)進(jìn)一步造成眼夕卜 肌肥大及眼窩組織發(fā)炎水腫。二、透過分泌TGF-B作用在眼外 肌及眼窩組織的 myofibroblast 上而導(dǎo)致眼外 肌及眼窩組織的纖維化變化。三、透過分泌PPAR-y作用在眼窩 脂肪細(xì)胞上，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪細(xì) 胞肥大及增生。N Engl J Med 2010;362:726-38經(jīng)由上述三種可能的眼窩發(fā)炎變化，導(dǎo)致眼外肌肥大及纖維化、眼窩組織發(fā)炎水 腫或纖維化、脂肪組織增生肥大，然而眼窩腔骨頭形成的空間固定，因此產(chǎn)生突 眼的癥狀。目前由於對甲狀腺突眼癥的致病機(jī)轉(zhuǎn)漸漸地了解，也根據(jù)整個自體免疫引發(fā) 的眼窩發(fā)炎反應(yīng)的路徑(pathway)來發(fā)展可能抑制此種自體免疫反映的

4、藥物治療 方法。女口 Infliximab 及 adalimumab 即是 TNF-specific monoclonal antibody , Etanercept 為 TNFreceptor-IgG Fusion molecule 都是針對抑制 TNF-a 來治療 甲狀腺突眼癥。Tocilizumab是針對抑制IL-6、Lerdelimumab則是抑制TGF-B 來治療甲狀腺突眼癥。另外，Rituximab是針對B細(xì)胞來作用，目前已應(yīng)用在臨 床上治療甲狀腺突眼癥。(圖二)TaiplGurrerrt gentDescryitkxiTWInfliKimibi. addimnuFTiiriTNF

5、-specific mofiGdhnal inflibodnsTiliF receptorESngqHTNFF百和1rugimilcl1薔dfylirilj *昶旳妙lH*itdfLin-ecepi4rInBerfrukin-i! receptorTcK.dinjntnicrleiAin 6 wcepfcir- speolii: mona- tkihal aniibfdyTCF-i*IjcrddinpHifbi 10C4聲 Spec fir mo耐切ml iniitMXiiP?Oxjfgen fr rulicahSdeniumEisfihal trace demerTt匚腳說b. OCrdiz

6、urn-ib.Parliilly Or IhIIf hu n*i血ctd COM- iPKilk 時間ibod宓CD3OiAglyCMFc-mu?jtBd CDJ-ipBcrlk rnonodorialCD2SAbaticcptCTLA.4-inrriunaglDbulin fiecarribvndjnt praDe*n-CDLMIMC知CDLM-specic emkIm antibodyPPAR ySdectwe PPAR moduhborsHwel wIbcWs- *PPAR y antagonistssomzjoanilofjueThpcrtropin rn-epiDrNIDDK/CEB

7、-52Low-molecular-wehE Itijrrertrapin- rccc*pw岸on 炸 41已1 沖IIiKeporareriwiin-UCD- 、Xrruf d*WH-.JKtpiW-CTLA dknatn cytatacic T-l)nfnphxytie-aiciited Antigen 4 PPAR： pmuscirnepnrfentof- Mlivated nrceptw, TGF tranafaTniing; growth btrtar, and TNT tumw mecrDsis factor.From N Engl J Med 2010;362:726-38甲狀腺突

8、眼眼窩減壓手術(shù)治療新觀念如上面所述，甲狀腺突眼是眼外肌肥大或眼窩內(nèi)脂肪增生導(dǎo)致眼窩腔軟組織 體積增加而表現(xiàn)出突眼，若病患還在急性期，主要以內(nèi)科治療為主包括類固醇或 上述各種新發(fā)展的藥物。若病患已經(jīng)到了穩(wěn)定期仍然留下突眼的癥狀，我們可以 採用眼窩減壓手術(shù)來改善。眼窩腔的周圍由多個鼻竇圍繞，既然眼窩腔軟組織體 積增加，眼窩減壓手術(shù)可以考慮將眼窩腔的下方及內(nèi)側(cè)的骨頭移除(medioinferiorbony decompression)，使眼窩腔體積擴(kuò)大到下方及內(nèi)側(cè)的鼻竇(ethmoidal及maxillary sinus)，而達(dá)成眼窩減壓及突眼改善的效果。目前可 以接受的眼窩減壓手術(shù)適應(yīng)癥為1.因眼

9、外肌過度肥大而壓迫到視神經(jīng)造成視力 不良。2.因嚴(yán)重突眼造成角膜暴露，並導(dǎo)致角膜表皮缺損或角膜潰瘍的情形。3.因嚴(yán)重突眼導(dǎo)致外觀不良而影響心理及人際關(guān)係。一般施行眼窩減壓手術(shù)其可以使用的途徑(surgical approach) 很多，若是 計(jì)畫移除下方及內(nèi)側(cè)的鼻竇骨，可以考慮用Tran sforniceal approach或transantral approach，其中transantral approach是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼科醫(yī)師以Transforniceal approach較熟悉方便進(jìn)入眼窩腔。若是計(jì)畫 移除內(nèi)側(cè)的鼻竇骨，可以考慮用 tran scar un cular

10、approach 或en doscopic 即proach。同樣的，endoscopic approach也是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼 科醫(yī)師以transcaruncular即proach較熟悉容易進(jìn)入內(nèi)側(cè)眼窩腔。下圖為甲狀腺突眼癥伴視神經(jīng)壓迫經(jīng)transcaruncularapproach眼窩減壓手術(shù)，22個病患38隻眼球經(jīng)眼窩減壓術(shù)後其視力有明顯改善，而其視野及辨色能力也明顯改善。 （圖三）Visual acuity (logMAR)1.08 fi40.290.79 07P 0.0001Mean deviation (dB)-3.6 半-4.2 半-9.4 半P 0.0001Visual evoked potentia0o(P134.8 傘107.3 半27.5 豐1P 0.0001Total errors (100 Hue)596.8.204.0286.9-103.7309.9-34.3P 0.0001Retroplacement effect (mm) 19.6 1.8.15.9 半3.716P 24 mm3. Fat removal much less tha n expected Shift to bony decompressi on d