護(hù)理查房記錄

1、護(hù)理查房記錄日期： 2015-09-28? 時(shí)間 ： 12： 15? ? 地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室病區(qū)：精神3、4科？住院號(hào)：？XXXXXX林號(hào)：1床？?？姓名：XXX診斷： ?1. 抑郁癥 ?2.?室性早搏 ?主查人：A 護(hù)士（N4）指導(dǎo)者：科護(hù)士長(zhǎng)記錄人：B 護(hù)士參加人員:N1-N4護(hù)士：見(jiàn)附表查房目的：1. 掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等2. 熟悉焦慮的護(hù)理3. 熟悉室性早搏的護(hù)理4. 了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展查房?jī)?nèi)容：主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房, 選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要

2、病史：C 護(hù)士（N2） :患者男28歲已焙江蘇人大專(zhuān)住院號(hào)：XXXXX X因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7 月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門(mén)螺桿菌治療，后患者總覺(jué)得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見(jiàn)異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱(chēng)對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊處理，回到家中稱(chēng)自己得了不治

3、之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺(jué)其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm?體重90kg。心肺（-）,腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5 分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8 分。診斷： 1. 抑郁癥 2.?室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁 20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診， 予美西律150

4、mg po q8h,查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房 性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次 MECT臺(tái)療，因頻發(fā)室早停MECT臺(tái) 療。近來(lái)覺(jué)得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺(jué)，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開(kāi)始擔(dān)心心臟問(wèn)題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分, 自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4 分。主要護(hù)理診斷：1. 有自傷自殺的危險(xiǎn)與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān)2. 生命體征的改變? 與室性早搏有關(guān)3. 睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關(guān)4. 應(yīng)對(duì)無(wú)效與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)主要護(hù)理措施：1. 病情觀察：與病人建立良好

5、的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2. 改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。3. 飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。4. 改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。主查人（N4）：1. 病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。2. 護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒(méi)有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒(méi)有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療

6、效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討 ? 論：主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問(wèn)抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？D 護(hù)士（N0）：1. 觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念等。2. 觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。3. 觀察伴隨的軀體癥狀。主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。E護(hù)士（N0） : 1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病

7、情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) ? 2. 根據(jù)自殺 / 自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救? 3. 配合醫(yī)生搶救? 4. 家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬? 5. 記錄、交班、上報(bào)。主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán) 護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F 護(hù)士（N1）：1. 提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。2. 建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3. 幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4. 協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5. 焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏

8、也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。G護(hù)士 （N3）: 1.焦慮病人需要陪伴和傾聽(tīng)，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 ? 2. 觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施? 3. 健康教育護(hù)士長(zhǎng)（N4）:焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)

9、別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)H護(hù)士（ N0）:室性早搏（premature beat ）簡(jiǎn)稱(chēng)早搏，是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心 臟搏動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn): 室性早搏最常見(jiàn)的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺(jué)。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸

10、發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前; 散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。主查人：抑郁癥在臨床中很常見(jiàn)，大家也很熟悉，下面請(qǐng) C護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研 究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。C 護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的

11、護(hù)理方法1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程，是指管理者通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂(lè)趣。2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問(wèn)題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療

12、法，閱讀療法作為目前最新開(kāi)展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受?chē)?guó)內(nèi)外有關(guān)專(zhuān)家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步階段。3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問(wèn)題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1. 自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2. 時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門(mén)新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3. 患者教育程序方法：它是以