大面積腦梗死25例臨床分析

1、大面積腦梗死25例臨床分析 文章編號：1009-5519（2007）17-2603-01 中圖分類號：r5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：b 我科于2003年3月2007年3月共救治大面積腦梗死25例，就其臨床特點(diǎn)、治療原則及預(yù)后分析如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料：本組病例男18例，女7例，年齡5586歲，平均59歲。全部病例均為發(fā)現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)就診，其中有高血壓病16例，既往有腦梗死11例，糖尿病12例，房顫3例。 1.2 臨床表現(xiàn)：25例患者中有6例在活動(dòng)中發(fā)病，其余則在休息或睡眠中發(fā)病，其中栓子來源明確2例。20例患者發(fā)病后即表現(xiàn)不同程度意識障礙，均有間斷或持續(xù)的雙眼向病側(cè)凝視等癇樣發(fā)作表現(xiàn)；5例

2、神志清楚，24例患者出現(xiàn)病灶對側(cè)肢體癱瘓，肌力0級，1例輕癱試驗(yàn)陽性，17例出現(xiàn)中樞性高熱，15例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。 1.3 頭顱ct：6小時(shí)內(nèi)頭顱ct檢查3例顯示額、顳、頂部略低密度影，同時(shí)出現(xiàn)間接征象表現(xiàn)同側(cè)腦溝、回飽滿，外側(cè)裂及側(cè)腦室受壓變窄，5例僅顯示間接征象。2448小時(shí)復(fù)查頭顱ct全部病例顯影。2周內(nèi)病灶內(nèi)滲血5例。 1.4 治療方法：對于20例有不同程度意識障礙的患者主要采用積極脫水降顱壓，20%甘露醇125 ml靜脈滴注，每4小時(shí)1次，同時(shí)根據(jù)情況加用速尿、白蛋白及地塞米松等輔助降顱壓?；颊呔韪纳莆⒀h(huán)藥物及預(yù)防并發(fā)癥。 1.5 預(yù)后：25例患者中存活16例，1例呈植物狀態(tài)，死

3、亡8例。 2 討論 大面積腦梗死是指腦組織的梗死灶較大，大多為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干閉塞所致的腦梗死。據(jù)了解目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通過本組病例，我們擬為大面積腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)為大腦半球中大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈供血區(qū)的梗死。 2.1 臨床特點(diǎn)：（1）意識障礙發(fā)生率高，主要因?yàn)楣Ｋ烂娣e大，顱壓高，中線結(jié)構(gòu)受累對網(wǎng)狀上行系統(tǒng)壓迫所致。其存活率與意識障礙程度成正相關(guān)，輕者嗜睡，重者發(fā)病即昏迷。本組25例僅5例發(fā)病時(shí)意識清楚，而20例均表現(xiàn)不同程度意識障礙，占80%。（2）間斷或持續(xù)的雙眼向病側(cè)凝視等癇樣發(fā)作發(fā)生率高，由于額眼運(yùn)動(dòng)中樞及其發(fā)出的纖維受累，故絕大部分患者出現(xiàn)癇樣發(fā)作，并隨著病情的好轉(zhuǎn)

4、而恢復(fù)。（3）早期出現(xiàn)丘腦下部受累癥狀，且發(fā)生率高，與顱壓成正比。本組出現(xiàn)中樞性高熱17例，占68%；應(yīng)激性潰瘍15例，占60%，其中有8例患者在入院時(shí)就出現(xiàn)中樞性高熱或應(yīng)激性潰瘍。 2.2 治療情況：（1）院前救治：迅速評估病情、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、平穩(wěn)搬運(yùn)患者，以盡量保持危重患者的生命體征平穩(wěn)。（2）溶栓治療是目前治療血管內(nèi)栓塞最好的方法，但有著嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，在大面積腦梗死時(shí)用溶栓治療的危險(xiǎn)性較大。我們認(rèn)為目前基層醫(yī)院一定要根據(jù)自己醫(yī)院現(xiàn)有的條件來決定是否使用溶栓治療。（3）早期、足量、聯(lián)合使用脫水劑是治療大面積腦梗死的關(guān)鍵。20%的甘露醇根據(jù)病情的需要125 ml每4小

5、時(shí)1次或每68小時(shí)1次，如果不能用甘露醇則可以用速尿、白蛋白、地塞米松等替代。（4）對于有癇性發(fā)作危險(xiǎn)的腦卒中患者應(yīng)保持其呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、維持正常體溫、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫，但不推薦使用預(yù)防性抗癇治療。對于腦卒中急性期的癇性發(fā)作可用抗痙治療，孤立出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗癇痙藥物；若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進(jìn)行處置；腦卒中發(fā)生23個(gè)月后再次發(fā)生癇性發(fā)作則應(yīng)按癲癇常規(guī)治療方法進(jìn)行長期治療。（5）外科治療是一種脫水治療無效后的補(bǔ)充治療，幕上大面積腦梗死有嚴(yán)重的腦水腫出現(xiàn)惡性顱高壓、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)。 2.3 預(yù)后：凡高齡、發(fā)病即昏迷、合并癥多者，常于腦水腫高峰期1周內(nèi)死亡，幸存者亦多呈植物狀態(tài)。早期診斷，足量聯(lián)合應(yīng)用脫水藥物是該病治療的關(guān)鍵，我們推崇甘露醇125 ml每小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)57天，可有效提高生存率。同時(shí)必須注意維持水電解質(zhì)平衡及腎功能狀態(tài)。重癥者及時(shí)開顱瓣減壓，可進(jìn)一步提高生存率。 2.4 康復(fù)治療：康復(fù)治療對腦血管病整體治療效果和重要性已被國際公認(rèn)。據(jù)who 1989年發(fā)表的資料腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后第一年約60%可以達(dá)到日常生活活動(dòng)能力，20%需一定幫助，15%需較多幫助，僅5%需全部幫助。在工作年齡