貨物質(zhì)押監(jiān)管合作協(xié)議

1、貨物質(zhì)押監(jiān)管合作協(xié)議甲 方：重慶市涼風(fēng)埡信用擔(dān)保有限公司（質(zhì)權(quán)人）住 所：潼南縣桂林街道辦事處夏露街251號(hào) 法定代表人：何建華 電 話(huà)乙 方： （出質(zhì)人或借款人）法定代表人： 住 所： 電 話(huà)： 丙 方： （保管人）法定代表人： 住 所： 電 話(huà)： 為保障甲方與乙方簽訂的編號(hào)為 委托保證合同及其編號(hào)為 質(zhì)押反擔(dān)保合同（以下統(tǒng)稱(chēng)為“擔(dān)保合同”）的履行,經(jīng)甲、乙、丙三方平等協(xié)商，依法訂立本協(xié)議。第一條 法律關(guān)系在擔(dān)保合同項(xiàng)下貨物質(zhì)押監(jiān)管期間，甲方為質(zhì)權(quán)人，乙方為出質(zhì)人，丙方為甲方的代理人，按本協(xié)議的約定代理甲方接收、占有、保管、監(jiān)管質(zhì)物。第二條 質(zhì)物乙方提供為甲方所認(rèn)

2、可的質(zhì)物，作為甲方所提供擔(dān)保的質(zhì)押反擔(dān)保，由丙方按照本協(xié)議代理甲方進(jìn)行占有，履行監(jiān)管責(zé)任。第三條 質(zhì)物移交和置換質(zhì)權(quán)自乙方將貨物交付甲方時(shí)成立，甲方委托丙方代為接收、占有質(zhì)物，乙方將質(zhì)物交付給丙方，由丙方接收、占有后，視為乙方向甲方交付質(zhì)物。甲方在與乙方交接每筆質(zhì)物前，應(yīng)向丙方簽發(fā)接貨通知書(shū)（詳見(jiàn)附件1）通知丙方接貨。丙方代甲方接收每筆質(zhì)物時(shí)，應(yīng)將質(zhì)物與甲方提供的接貨通知書(shū)核對(duì)無(wú)誤后方可接收入庫(kù)。丙方、乙方在質(zhì)物清單（附件2）上簽章確認(rèn)并送達(dá)甲方，作為丙方已經(jīng)代甲方接收、占有質(zhì)物的憑據(jù)。如乙方需要增加、減少或置換質(zhì)物，須由甲方簽發(fā)質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）（附件3），該通知書(shū)自送達(dá)丙方并經(jīng)丙

3、方確認(rèn)之日起，自動(dòng)成為擔(dān)保合同及本協(xié)議項(xiàng)下的附件，構(gòu)成對(duì)質(zhì)物清單中所記載的質(zhì)物的變更，無(wú)需相關(guān)當(dāng)事人另行簽署補(bǔ)充協(xié)議。第四條 倉(cāng)儲(chǔ)保管一倉(cāng)儲(chǔ)保管要求（一） 甲方為乙方提供擔(dān)保，乙方以 貨物向甲方作質(zhì)押反擔(dān)保，具體質(zhì)物規(guī)格、外觀品質(zhì)、包裝、標(biāo)記等詳見(jiàn)接貨通知書(shū)、質(zhì)物清單、質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）。（1） （2） （3） （4） （二）倉(cāng)儲(chǔ)地點(diǎn)甲方同意丙方在 倉(cāng)庫(kù)或場(chǎng)地為甲方進(jìn)行倉(cāng)儲(chǔ)、監(jiān)管,丙方對(duì)該倉(cāng)庫(kù)或場(chǎng)地?fù)碛型耆?、排他的使用?quán)或者所有權(quán)，不存在任何法律上的瑕疵。若由于該倉(cāng)庫(kù)或場(chǎng)地存在法律上的瑕疵造成乙方的質(zhì)權(quán)落空或者不利影響的，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 （三）質(zhì)物驗(yàn)收驗(yàn)收內(nèi)容首筆質(zhì)物，

4、以甲方提供的接貨通知書(shū)中列明的內(nèi)容為準(zhǔn)；其后的質(zhì)物，以甲方提供的質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）中列明的內(nèi)容為準(zhǔn)。驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) 驗(yàn)收方式 單據(jù)驗(yàn)收 丙方經(jīng)驗(yàn)收發(fā)現(xiàn)實(shí)際收到的貨物與甲方要求不符的，應(yīng)拒絕接收貨物，乙方應(yīng)立即采取相應(yīng)措施處置貨物。乙方的行為或貨物不利于丙方監(jiān)管或危及甲方及丙方權(quán)利時(shí)，丙方有權(quán)對(duì)乙方的資信、貨物的權(quán)利歸屬等情況進(jìn)行調(diào)查、詢(xún)問(wèn)，乙方應(yīng)積極予以配合并提供相關(guān)資料。（四）儲(chǔ)存保管儲(chǔ)存條件： 保管要求： （五）損耗標(biāo)準(zhǔn)倉(cāng)儲(chǔ)期間貨物的合理?yè)p耗標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú) 在損耗標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)貨物發(fā)生短少的，甲方、丙方不承擔(dān)責(zé)任。（六）提貨出庫(kù)乙方提取貨物時(shí)，應(yīng)提前2小時(shí)向丙方發(fā)出變更通知。（七）倉(cāng)儲(chǔ)期限貨物的倉(cāng)

5、儲(chǔ)期限與本協(xié)議的有效期一致。第五條 乙方的義務(wù)（一）質(zhì)物為乙方合法所有的貨物，乙方應(yīng)當(dāng)提供足以證明質(zhì)物所有權(quán)及數(shù)量、質(zhì)量（品質(zhì)）的資料（包括但不限于購(gòu)銷(xiāo)合同、增值稅發(fā)票、報(bào)關(guān)單、貨運(yùn)單、質(zhì)量合格證書(shū)、商檢證明等），并對(duì)所提供資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。因質(zhì)物所有權(quán)的瑕疵給甲方造成損失的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；因質(zhì)物質(zhì)量隱蔽瑕疵給甲方和丙方造成損害的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方應(yīng)保證所提供的質(zhì)物不存在任何法律上的瑕疵，包括但不限于稅務(wù)、海關(guān)、工商、商檢以及環(huán)保等方面。若質(zhì)物出現(xiàn)上述瑕疵，甲方有權(quán)立即告知貸款銀行停止乙方融資額度的使用，要求乙方立即償還已使用的融資額度。（三）對(duì)質(zhì)物的占有、監(jiān)管

6、，不影響、不抵消、不妨礙甲方依據(jù)擔(dān)保合同而享有的質(zhì)權(quán)人的全部權(quán)利與地位。本協(xié)議項(xiàng)下乙方義務(wù)的履行和責(zé)任的承擔(dān)，并不意味著當(dāng)然地豁免、降低、減少、抵消乙方在擔(dān)保合同項(xiàng)下的義務(wù)、以及乙方所提供的其他擔(dān)保責(zé)任和乙方的擔(dān)保人的義務(wù)和責(zé)任。（四）乙方在交付易燃、易爆、有毒、有腐蝕性、有放射性等危險(xiǎn)的貨物或者易變質(zhì)的貨物時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明該貨物的性質(zhì)，并提供有關(guān)資料。第六條 丙方的義務(wù)一、丙方應(yīng)提供適宜存儲(chǔ)貨物的倉(cāng)庫(kù)。二、丙方驗(yàn)收入庫(kù)后，應(yīng)按照本協(xié)議約定的保管要求存儲(chǔ)保管貨物。三、丙方發(fā)現(xiàn)貨物有變質(zhì)、水濕等毀損情形時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方和乙方。四、國(guó)家司法機(jī)關(guān)對(duì)貨物實(shí)施查封、扣押等保全措施時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)通知甲方和乙

7、方。五、按照合同法的規(guī)定和本協(xié)議的約定妥善、謹(jǐn)慎處理質(zhì)物。六、接受甲方對(duì)質(zhì)物的勘驗(yàn)、檢查、查詢(xún)，在甲方依法行使質(zhì)權(quán)時(shí)，丙方承諾予以協(xié)助、配合并提供便利。七、按照甲方的書(shū)面指示和本協(xié)議的約定為乙方辦理提貨或換貨。 八、審核質(zhì)物的品名、規(guī)格、數(shù)量、外包裝狀況。九、甲方可要求丙方每天將庫(kù)存質(zhì)物的電子數(shù)據(jù)傳送給甲方，丙方可自行做好數(shù)據(jù)備份，在監(jiān)管人員變動(dòng)時(shí)及時(shí)通知甲方。十、丙方應(yīng)當(dāng)建立完善的出入庫(kù)臺(tái)帳登記制度。十一、依照本協(xié)議的約定、合同法或行業(yè)慣例應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的其他義務(wù)。七 甲方承諾一、甲方承諾授權(quán)乙方，由乙方代替甲方向丙方辦理依本協(xié)議約定的提貨手續(xù)，即乙方的出庫(kù)書(shū)面通知和預(yù)留印鑒式樣（附件4）均反映出

8、甲方的要求和指示,在不違反甲方提供的質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）的前提下視同于甲方的出庫(kù)指示，丙方經(jīng)審核無(wú)誤后可以給予辦理提貨手續(xù)。二、在乙方違反擔(dān)保合同或者本協(xié)議時(shí)，甲方有權(quán)隨時(shí)向丙方發(fā)出書(shū)面通知，終止對(duì)乙方提取質(zhì)物的授權(quán)，丙方接到該通知后，不得再為乙方辦理提貨手續(xù)。第八條 質(zhì)物監(jiān)管一甲方委托丙方代為保管、監(jiān)管質(zhì)物，丙方代甲方接收、占有本協(xié)議項(xiàng)下的質(zhì)物后，即承擔(dān)對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的質(zhì)物保管、監(jiān)管義務(wù)。二 甲方、丙方之間的保管關(guān)系自丙方收到本協(xié)議項(xiàng)下質(zhì)物時(shí)成立，同時(shí)乙方、丙方之間涉及質(zhì)物的保管關(guān)系（若有）終止。丙方對(duì)甲方交付其占有、監(jiān)管的貨物，應(yīng)向甲方確認(rèn)質(zhì)物清單。三 甲方以質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回

9、執(zhí)）的形式送達(dá)乙方以及丙方之日起五日內(nèi)，乙方應(yīng)當(dāng)直接向丙方辦理關(guān)于該批貨物提貨或變更存貨人手續(xù)。至上述手續(xù)辦理并結(jié)清費(fèi)用之時(shí)起，甲方、丙方之間關(guān)于該批貨物的保管關(guān)系終止。四 在甲方以解除質(zhì)押監(jiān)管通知書(shū)（見(jiàn)附件5）的形式送達(dá)乙方以及丙方之日起五日內(nèi)，乙方應(yīng)當(dāng)直接向丙方辦理關(guān)于全部貨物的提貨或變更存貨人手續(xù)。至上述手續(xù)辦理并結(jié)清費(fèi)用之時(shí)起，甲方、丙方之間關(guān)于全部貨物的保管關(guān)系終止。五 若因任何原因（除欠費(fèi)原因之外）在上述三、四款之約定時(shí)間內(nèi)乙方未辦理相關(guān)貨物的提貨或變更存貨人手續(xù)，則在該約定時(shí)間終止之日，甲方、丙方之間相關(guān)貨物的保管關(guān)系終止，乙方、丙方之間相關(guān)貨物的保管關(guān)系依丙方通知成立，若給甲方

10、或丙方造成損失，則乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。第九條 提貨規(guī)定一 乙方向甲方補(bǔ)充或追加一定數(shù)額保證金，或清償借款本息后，可以向甲方申請(qǐng)?zhí)崛〔糠只蛉抠|(zhì)物。乙方憑甲方簽發(fā)的質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)），向丙方辦理提貨。二經(jīng)甲方同意，乙方可憑甲方簽發(fā)的質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）向丙方交付新的質(zhì)物，置換提取既有質(zhì)物。但需在丙方按甲方要求確認(rèn)新的質(zhì)物已經(jīng)辦理完畢入庫(kù)驗(yàn)收手續(xù)之后，乙方方可提取既有質(zhì)物。三 沒(méi)有甲方簽發(fā)的質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)），乙方不得提貨，丙方不得為乙方辦理提貨。四 丙方在收到甲方的質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）后，應(yīng)核對(duì)有關(guān)印鑒、簽字、傳真機(jī)號(hào)碼，并與甲方指定人員進(jìn)行電話(huà)核實(shí)。核實(shí)無(wú)誤后

11、，方可為乙方辦理提貨。五、丙方按照甲方質(zhì)物變更通知書(shū)（附確認(rèn)回執(zhí)）在質(zhì)物入庫(kù)和出庫(kù)后簽發(fā)回執(zhí)，并送達(dá)甲方。六、當(dāng)質(zhì)物市場(chǎng)價(jià)格與乙方提供的質(zhì)物價(jià)格相比較跌幅大于6%，乙方應(yīng)在甲方發(fā)出追加質(zhì)物/保證金通知書(shū)（見(jiàn)附件6）之日起五日內(nèi)按照市價(jià)跌幅的比率追加保證金或追加質(zhì)物；若甲方發(fā)出通知書(shū)后五個(gè)工作日內(nèi)乙方不能追加質(zhì)物或者提供新的反擔(dān)保，或者發(fā)出通知后質(zhì)物價(jià)格繼續(xù)下跌，總跌幅超過(guò)12%且乙方未追加質(zhì)物或者提供新的反擔(dān)保的，視為乙方在整個(gè)擔(dān)保合同項(xiàng)下的違約，甲方有權(quán)行使不安抗辯權(quán)、宣布擔(dān)保期限提前到期，并要求乙方提前償還已使用額度。第十條 聲明與保證一、三方為具有完全民事權(quán)利能力和民事行為能力的民事法律

12、主體。二、三方基于真實(shí)意思表示，自愿簽署本協(xié)議。三、乙方保證質(zhì)物為乙方合法所有的財(cái)產(chǎn)，在訂立本協(xié)議前或訂立本協(xié)議后不被抵押、質(zhì)押、租賃給其他人，也不存在其他影響或妨礙甲方質(zhì)權(quán)的其他情況。四、 三方誠(chéng)實(shí)信用地履行本協(xié)議，并為他方行使本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利提供必要、充分的協(xié)助與配合。五、 乙方、丙方不得以其雙方之間的任何約定或其內(nèi)部權(quán)限的限制來(lái)對(duì)抗本協(xié)議項(xiàng)下義務(wù)的履行或者對(duì)本協(xié)議的效力提出異議，甲方、乙方不得以其雙方之間的任何約定或其內(nèi)部權(quán)限的限制來(lái)對(duì)抗本協(xié)議項(xiàng)下義務(wù)的履行或者對(duì)本協(xié)議的效力提出異議。六、甲方對(duì)乙方、丙方在本協(xié)議或擔(dān)保合同項(xiàng)下的任何違約或延誤行為施以寬容、寬限、或延緩執(zhí)行甲方享有的權(quán)利，

13、均不能損害、影響或限制甲方依本協(xié)議、擔(dān)保合同和有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)享有的一切權(quán)益、權(quán)利，不能作為甲方對(duì)任何破壞本協(xié)議行為的許可或認(rèn)可，也不能視為甲方放棄對(duì)現(xiàn)有或?qū)?lái)違約行為采取行動(dòng)的權(quán)利。第十一條 違約責(zé)任一、甲、乙、丙三方任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)當(dāng)向守約方支付違約金或損害賠償金。遲延履行給付金錢(qián)義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)按照未給付金額的每日萬(wàn)分之五向守約方支付滯納金。違反其它合同義務(wù)給守約方造成損失的，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償，賠償損失的范圍包括但不限于本金、利息等損失。乙方在擔(dān)保合同項(xiàng)下的違約行為，依照擔(dān)保合同的相關(guān)約定承擔(dān)違約責(zé)任。二、貨物首次出質(zhì)時(shí)，如丙方認(rèn)可乙方提供的貨物數(shù)量和重量與實(shí)際數(shù)量和重量之間發(fā)生短損，則

14、乙方應(yīng)首先承擔(dān)還款責(zé)任，在乙方不能清償?shù)那闆r下如對(duì)甲方的擔(dān)保造成實(shí)際損失，丙方根據(jù)貨物短損價(jià)值在甲方擔(dān)保損失范圍內(nèi)對(duì)甲方承擔(dān)一般賠償責(zé)任。三、乙方違反擔(dān)保合同或者本協(xié)議，丙方違反本協(xié)議，甲方均有權(quán)宣布擔(dān)保期限提前到期、告知貸款銀行停止乙方使用融資額度或提前收回融資額度，并有權(quán)采取相應(yīng)的救濟(jì)或補(bǔ)救措施，要求乙方提前償還已使用融資額度。四、乙方串通丙方損害甲方利益的，對(duì)擔(dān)保合同項(xiàng)下的債務(wù)本息、費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。五、乙方串通甲方損害丙方利益的，丙方將終止監(jiān)管服務(wù)，不再承擔(dān)任何監(jiān)管責(zé)任，并由乙方和甲方對(duì)丙方的相關(guān)損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、甲方串通丙方損害乙方利益的，由丙方和甲方對(duì)乙方的相關(guān)損失承擔(dān)相

15、應(yīng)的賠償責(zé)任。七、乙方交付易燃、易爆、有毒、有腐蝕性、有放射性等危險(xiǎn)物品或者易變質(zhì)的貨物，但未向丙方說(shuō)明該貨物的性質(zhì)，由此造成貨物毀損、人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。八、乙方未按合同約定提供相應(yīng)資料或單據(jù)，造成丙方無(wú)法驗(yàn)收或驗(yàn)收錯(cuò)誤的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。九、乙方應(yīng)負(fù)責(zé)貨物的包裝，因貨物的包裝不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成貨物毀損的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。十、丙方違反本協(xié)議造成質(zhì)物短損滅失、甲方質(zhì)權(quán)落空導(dǎo)致甲方發(fā)生實(shí)際損失的，根據(jù)貨物短損滅失或質(zhì)權(quán)落空的價(jià)值在實(shí)際損失范圍內(nèi)對(duì)甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。若丙方舉證證明該損失非因丙方過(guò)錯(cuò)造成，則丙方不承擔(dān)該損失的賠償責(zé)任。第十二條 責(zé)任豁免一不可抗力本

16、協(xié)議的任何一方因不可抗力而未能完全適當(dāng)?shù)芈男衅淞x務(wù)時(shí)，應(yīng)在不可抗力發(fā)生后五個(gè)工作日內(nèi)向另外兩方書(shū)面通知有關(guān)情況，并于不可抗力發(fā)生后十五個(gè)工作日內(nèi)向另外兩方提供當(dāng)?shù)毓C部門(mén)或有權(quán)國(guó)家機(jī)關(guān)出具的證明文件。任何一方在遭受不可抗力后未能按本協(xié)議履行其義務(wù)的，無(wú)需承擔(dān)責(zé)任。二 甲方、丙方責(zé)任豁免發(fā)生下列事項(xiàng)時(shí)，甲方、丙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，應(yīng)由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任與損失：（一）因貨物的自然性質(zhì)、內(nèi)在質(zhì)量瑕疵或缺陷、合理?yè)p耗而造成的損失；（二）外包裝完整，封閉無(wú)異狀而內(nèi)件短少、毀損或與標(biāo)記不一致的；（三）貨物首次出質(zhì)時(shí)，乙方聲明無(wú)須按照驗(yàn)收要求對(duì)貨物數(shù)量、重量進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)收，而以乙方提供并經(jīng)丙方認(rèn)可的數(shù)量、重量為準(zhǔn)

17、發(fā)生貨物短損但未對(duì)甲方擔(dān)保債權(quán)造成實(shí)際損失的。（四）因不可歸責(zé)于甲方、丙方的事故或事件，造成貨物的損壞、毀滅、短缺或遲延交貨的。第十三條 協(xié)議生效一本協(xié)議于三方當(dāng)事人簽章后生效，至甲方通知丙方全部質(zhì)物解除質(zhì)押時(shí)終止。二本協(xié)議一式三份，每方各執(zhí)一份，每份均具同等的法律效力。三 甲乙丙三方互留印鑒及簽名式樣（格式見(jiàn)附件4）。第十四條 爭(zhēng)議的解決甲、乙、丙三方在履行本協(xié)議中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成，向甲方所在地人民法院提起訴訟。第十二條 協(xié)議的變更和解除本協(xié)議生效后，任何有關(guān)本合同的補(bǔ)充、修改、變更、解除等均需由甲乙雙方協(xié)商一致并訂立書(shū)面協(xié)議。第十三條 協(xié)議的生效和終止本合同由甲、乙、丙三方法

18、定代表人（或其授權(quán)代理人）簽字或蓋章并加蓋公章后生效，至乙方履行完還款義務(wù)時(shí)終止。第十五條 附則本協(xié)議正本一式叁份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。簽約提示本協(xié)議各方注意對(duì)協(xié)議各項(xiàng)條款作全面、準(zhǔn)確的理解。簽約各方對(duì)本合同條款的含義認(rèn)識(shí)一致。附：附件1接貨通知書(shū)附件2質(zhì)物清單附件3解除質(zhì)押監(jiān)管通知書(shū)甲方： （蓋章）法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： （簽字或蓋章）（或委托代理人） 年 月 日乙方： （蓋章）法定代表人： （簽字）（或委托代理人） 年 月 日丙方： （蓋章）法定代表人或授權(quán)人： （簽字）（或委托代理人） 年 月 日簽約地點(diǎn)： 重慶市涼風(fēng)埡信用擔(dān)保有限公司辦公室 附件1接 貨 通 知 書(shū)編號(hào)： 致： （保管人）依據(jù)貴公司與 公司（出質(zhì)人）、我公司簽訂的編號(hào)為 貨物質(zhì)押監(jiān)管合作協(xié)議、出質(zhì)人與我公司簽訂的編號(hào)為 質(zhì)押反擔(dān)保合同，出質(zhì)人擬將下列貨物質(zhì)押給我公司，現(xiàn)通知貴公司代我行接收該貨物。如貴公司確認(rèn)實(shí)際收到的貨物與下列貨物一致，請(qǐng)貴公司在質(zhì)押財(cái)產(chǎn)清單上簽章確認(rèn)。貨物的規(guī)格、重量、數(shù)量以貴公司實(shí)際收到并簽章確認(rèn)的為準(zhǔn)。名稱(chēng)規(guī)格外觀質(zhì)量包裝單價(jià)重量數(shù)量生產(chǎn)廠(chǎng)家憑證號(hào)備注質(zhì)權(quán)人： 年 月 日 附