ACCFACGAHA更新氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用專家共識

1、ACCF/ACG/AHA更新氯毗格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用專家共識關(guān)鍵詞：ACCF/ACG/AHA冠心病 動脈粥樣硬化 抗血小板治療PPI司匹林和氯毗格雷為代表的抗血小板藥物是動脈粥樣硬化性心血管疾 病一、二級預(yù)防的基石,但此類藥物具有増加胃腸道出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為 降低此類風(fēng)險(xiǎn)，美國心臟病學(xué)會基全會（ACCF ）、美國胃腸道疾病學(xué)會 （ACG）以及美國心臟協(xié)會（AHA ）于2008年聯(lián)合發(fā)表專家共識,建議 為接受抗血小板或/和NSAIDs治療的患者積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI ）。 然而2009年初所公布的一項(xiàng)大型病例對照硏究卻發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用氯毗格 雷與PPI可能會增加不良心血管事件的發(fā)生,但是隨后

2、陸續(xù)發(fā)表的數(shù)項(xiàng)研 究所的結(jié)論卻不盡一致，為臨床醫(yī)生帶來諸多困惑。為此， ACCF/ACG/AHA三家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對2008版專家共識進(jìn)行了更新。新共識 對新近所發(fā)表的研究證據(jù)進(jìn)行了梳理與評估，對聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與PPI 提出了新建議，其要點(diǎn)如下：1. 氯毗格雷是預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有 效藥物；2. 與單獨(dú)使用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與阿司匹林可以 進(jìn)一步降低冠心病患者以及支架植入術(shù)后患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)；3. 氯毗格雷與阿司匹林單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可以增加胃腸道出血風(fēng)4. 胃腸道岀血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史，高齡，同時(shí) 應(yīng)用抗凝劑、類固醇或NSAIDs （包括阿司匹林），

3、以及幽門螺桿菌感染 者。存在上述多種危險(xiǎn)因素者發(fā)生胃腸道出血的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增高；5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2受體拮抗劑可以降 低上消化道出血危險(xiǎn)性，而PPI的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑；6. 對于需要應(yīng)用抗血小板治療的患者,建議為曾有胃腸道出血史 者預(yù)防性應(yīng)用PPI ,存在多種其他出血高危因素者也可考慮應(yīng)用PPI預(yù)防 胃腸道出血；7. 對于上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低者不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或 H2受體拮抗劑；8. 對于每例患者需要謹(jǐn)慎的權(quán)衡利弊,評估其心血管獲益與胃腸 道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要在應(yīng)用抗血小板的同時(shí)預(yù)防 性服用PPI ；9. 藥理學(xué)硏究顯示，同時(shí)應(yīng)用氯

4、毗格雷與PPI可以降低前者的抗 血小板作用，其中以奧美拉瞠對氯毗格雷的影響最為顯著。但尚不明確這 種影響是否具有重要的臨床意義；10. 關(guān)于同時(shí)應(yīng)用氯毗格雷與PPI是否可以増加不良心血管事件 發(fā)生率，現(xiàn)有硏究未能得出一致性的結(jié)論，仍需更多硏究進(jìn)一步論證；11. 根據(jù)藥物基因?qū)W檢測或血小板功能測定評估氯毗格雷與PPI 之間的相互影響的臨床價(jià)值尚有待論證。附:2008年ACCF/ACG/AHA降低抗血小板藥與非幽體抗炎藥的胃腸道 風(fēng)險(xiǎn)專家共識要點(diǎn)目前，抗血小板制劑與非當(dāng)體類抗炎藥物（NSAIDs ）的臨床應(yīng)用日益 廣泛。由于這些藥物可能對胃腸道產(chǎn)生不利影響,因此長期或大劑量應(yīng)用 時(shí)可能增加患者胃腸

5、道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效降低這一風(fēng)險(xiǎn)，新近美 國心臟病學(xué)會基全會（ACCF ）、美國胃腸道疾病學(xué)會（ACG ）、以及美 國心臟協(xié)會（AHA ）聯(lián)合制定并頒布了專家共識，對相關(guān)問題進(jìn)行了闡述。 本共識主要內(nèi)容如下：1 .由于NSAIDs與抗血小板制劑（特別是阿司匹林）可以増加患 者潰瘍性胃腸道合并癥的危險(xiǎn)，故對于高?；颊邞?yīng)給于必要的胃腸道保護(hù) 性治療；2 .使用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血 事件危險(xiǎn)性増加2-3倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對于 胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者，需要予以相應(yīng)的胃腸道保護(hù)性治療。 上消化道出血事件的危險(xiǎn)性隨舂阿司匹林劑量的増加而升

6、高，因此對于長 期預(yù)防性用藥，不應(yīng)常規(guī)使用81 mg/日以上的阿司匹林；3.聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與抗凝藥物（包括華法林、晉通肝素和低分 子量肝素）可以顯著增加有臨床意義的出血事件的危險(xiǎn)性,其中多數(shù)為上 消化道出血。因此這種聯(lián)合用藥方式需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,且患者需要同 時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。若同時(shí)應(yīng)用華法林與阿司匹林以及氯毗格雷,推薦 將其INR控制在2.0-2.5范圍內(nèi);4不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯毗格雷替代阿司匹 林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑;5 .與單藥治療相比，氯毗格雷與華法林聯(lián)合使用時(shí)可增加嚴(yán)重出 血的危險(xiǎn)性。所以在聯(lián)合使用抗血小板與抗凝藥物時(shí)應(yīng)審慎權(quán)衡利弊與獲 益風(fēng)險(xiǎn)比；6 .為預(yù)防或治療NSAID與阿司匹林所致的胃腸道損害，質(zhì)子泵 抑制劑是首選藥物；7有潰瘍病使的患者，在開始啟動長期抗血小板治療之前，建 議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療；8 .對于發(fā)生急性潰瘍出血的患者，必須根據(jù)患者具體情況決定是 否停用阿司匹林。此時(shí)需要認(rèn)真評估患者的心血管系統(tǒng)與胃腸道系統(tǒng)的風(fēng) 險(xiǎn)，權(quán)衡血栓形成傾向與出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的大小，然后決定是否需要停 藥；9對于接受雙重抗血小板治療的高危心血管病患者，發(fā)生潰瘍 出血后可能需要內(nèi)鏡治療。在此情況下,需要心臟科專家與內(nèi)鏡專家共同 評估停用雙重抗血小