《胸痛基層診療指南（實踐版·2019）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改253.胸痛基層診療指南（實踐版2019）要點一、概述胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。二、分類和常見病因根據胸痛的風險程度可將其分為致命性和非致命性胸痛，也可分為心源性和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表1。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟胸痛患者如出現以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理：1.神志模糊或意識喪失。2.面色蒼白。3.大汗及四肢厥冷。4.低血壓：血壓9

2、0/60mmHg。5.呼吸急促或困難。6.低氧血癥（SpO290%）。在搶救的同時，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉診。無高危臨床特征、生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，需警惕潛在危險，應詳細詢問病史。（二）診斷方法需根據患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結果進行診斷。1.常見疾病及特點：（1）穩(wěn)定性心絞痛：（2）急性冠脈綜合征（ACS）：（3）肺栓塞：（4）主動脈夾層：（5）急性氣胸：（6）縱隔氣腫：（7）急性心包炎：（8）胸膜炎：（9）肋軟骨痛：（10）胸壁痛：（11）食管痛：（12）情緒障礙：2.輔助檢查：（1）心電圖：應在接診胸痛患者10min內完成標準12導聯心電圖，疑為下壁心肌梗死患

3、者建議行右側胸前導聯（V3R和V4R）檢查明確有無右心室心肌梗死。如出現V1V3導聯ST段壓低，應行V7V9檢查明確有無后壁心肌梗死。（2）X線胸片：適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。（3）心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白（cTn）是ACS定義與分型的主要標志物。（4）D-二聚體：可作為急性肺栓塞的篩查指標，D-二聚體500g/L，可基本除外急性肺血栓栓塞癥。（5）血氣分析：多數急性肺栓塞患者血氣分析PaO280mmHg伴PaCO2下降。（6）超聲心動圖：可發(fā)現新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內游離內膜瓣、右心擴大等，有助于急性心肌梗死

4、、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。（7）心臟負荷試驗：心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像和負荷核磁共振成像，均有助于排查缺血性胸痛。（8）計算機斷層掃描（CT）：普通胸腹部CT對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據。（9）冠狀動脈造影：目前仍是臨床診斷冠心病的金標準。（10）核素通氣/灌注掃描：（11）肺動脈造影：肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，但不作為首選。3.診斷標準：（1）急性心肌梗死：當存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且cTn值升高和/或下降、至少有1次高于99%正常參考值上限（URL）時，并至少存在以下情況之一：心肌缺血的癥狀。新發(fā)缺血性心

5、電圖改變。新出現的病理性Q波。影像學證據顯示與缺血性病因一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運動異常。血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。（2）UA：主要標準包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖表現為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。（3）急性肺栓塞：在基層醫(yī)院，疑診為急性肺栓塞的胸痛患者可采用簡化的Wells評分進行臨床評估并聯合D-二聚體進行篩查（表2）。臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞。臨床評估高度可能或D-二聚體陽性的患者，建議轉診，行影像學檢查確診急性肺栓塞。（4）主動脈夾層：對疑診主動脈夾層的急性胸痛患者，可按表3進行危險評分?？偡?分為低度可疑，1分為中度可疑，23分為高度可疑。中、高度可疑的患者，需轉診行影像學檢查確診。4.診斷流程：基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評估和診斷流程見圖1。（三）鑒別診斷四、基層醫(yī)療機構轉診建議1.緊急處理：緊急處理包括保持氣道通暢、心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道、維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定、止痛等對癥處理。嚴重低血壓時可靜脈滴注去甲腎上腺素0.050.40g?kg-1?min-1或多巴胺5.020.0g?kg-1?min-1。如病因明確，應盡早給予針對原發(fā)病的藥物治療。2