《急性胸痛急診診療專家共識(shí)》（2019）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改133.急性胸痛急診診療專家共識(shí)（2019）要點(diǎn)近年來，隨著我國人口老齡化加快，急性心血管疾病發(fā)病率增加，因急性胸痛就診的患者人數(shù)也逐年遞增。急性胸痛臨床表現(xiàn)不一、病情變化迅速、危險(xiǎn)性差異懸殊、預(yù)后與疼痛程度不完全相關(guān)、救治時(shí)間依賴性強(qiáng)。隨著胸痛中心建設(shè)的推廣，我國胸痛診療日趨規(guī)范，但我國幅員遼闊、急診診療能力存在差異，誤診、漏診仍時(shí)有發(fā)生。因此，作為急性胸痛救治的第一站，院前急救和急診科需快速評(píng)估、準(zhǔn)確鑒別并科學(xué)處理，進(jìn)而高效救治、合理分流胸痛患者。1急性胸痛救治現(xiàn)狀急性胸痛病因繁多、病情嚴(yán)重性差異極大，不僅包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、以急性主動(dòng)脈夾層(A

2、AD)為主的急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)、以急性肺栓塞(APE)為主的“急性肺動(dòng)脈綜合征”及張力性氣胸等高危胸痛，也包括穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。胸痛患者獲得醫(yī)療救助過程中有5個(gè)重要環(huán)節(jié)：患者、社區(qū)醫(yī)師、調(diào)度中心、急救車和急診科，各環(huán)節(jié)均能影響胸痛患者診療效率。我國胸痛救治現(xiàn)狀存在以下問題：部分患者對(duì)胸痛認(rèn)知度和應(yīng)變能力差，常有患者就診“延誤”；院前及遠(yuǎn)程救治能力相對(duì)薄弱，院前院內(nèi)無縫銜接仍需完善；各級(jí)醫(yī)療單位間協(xié)同救治配合欠流暢；院內(nèi)各專業(yè)會(huì)診為主的傳統(tǒng)模式亟待進(jìn)一步優(yōu)化。2社區(qū)醫(yī)療和院前急救社區(qū)醫(yī)療和院前急救是生命搶救的起點(diǎn)，是胸痛診療“戰(zhàn)線前移”的重要

3、環(huán)節(jié)。急救藥物、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)、信息技術(shù)的支撐、政策的支持是提高社區(qū)和院前救治效率的關(guān)鍵。提升急性胸痛診療能力應(yīng)重視社區(qū)醫(yī)療的參與和基層人才的培養(yǎng)。社區(qū)與院前早期明確胸痛診斷并采取急救措施，能夠更好的提高胸痛診療效果、改善預(yù)后。3危險(xiǎn)分層與病情評(píng)估3.1急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略3.1.1胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室：(1)意識(shí)改變；(2)動(dòng)脈血氧飽和度低(90)，呼吸衰竭；(3)血壓顯著異常；(4)影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重心律失常；(5)既往有冠心病史，此次發(fā)作使用硝酸酯類藥物不緩解；(6)既往有馬凡綜合征，伴有嚴(yán)重高血壓；(7)伴呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿。3.1.2胸痛伴有下

4、列任一情況者，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)檢查：(1)長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行者，突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；(2)確診腫瘤、下肢靜脈血栓者突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；(3)既往無冠心病史，突發(fā)胸痛伴有喘憋；(4)伴咯血；(5)近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動(dòng)史；(6)合并多種心血管病高危因素；(7)長(zhǎng)期高血壓控制不佳。3.1.3下列胸痛患者可常規(guī)就診：(1)不伴有上述情況的胸痛；(2)有胸壁壓痛的胸痛；(3)與呼吸相關(guān)的胸痛；(4)超過一周的輕度胸痛。3.2致命性胸痛的判斷3.2.1病史(1)是否有高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等心血管危險(xiǎn)因素；(2)是否有長(zhǎng)途乘車和飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床等

5、深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素；(3)是否有肺大皰、肺結(jié)核等慢性肺病病史或劇烈咳嗽、體型瘦長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素。3.2.2癥狀A(yù)CS癥狀主要包括發(fā)作性胸部悶痛、壓迫感或憋悶感，甚或?yàn)l死感，部分患者可放射至上肢、后背部或頸部，勞累、情緒激動(dòng)、氣候驟變等均可誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或硝酸甘油可緩解，持續(xù)時(shí)間超過20min未緩解，需考慮急性心肌梗死的可能性；AAD及大血管疾病多表現(xiàn)為持續(xù)撕裂樣胸、背痛，可伴血壓明顯升高、雙側(cè)肢體血壓差別較大等；APE常伴呼吸困難或咯血，常同時(shí)合并氧飽和度下降，甚或暈厥、猝死；張力性氣胸患者表現(xiàn)為極度呼吸困難，缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、甚至窒息。3.2.3查體要注意血壓數(shù)值及四肢血

6、壓是否對(duì)稱、有無心臟和外周血管雜音、肺動(dòng)脈第二心音是否亢進(jìn)、雙肺呼吸音是否對(duì)稱、下肢周徑是否存在不對(duì)稱、有無靜脈炎或水腫等情況。3.2.4輔助檢查3.3中低危胸痛的診斷與評(píng)估診斷與評(píng)估策略如下：3.3.1對(duì)于所有患者，均應(yīng)立即行心電圖檢查。3.3.2對(duì)于診斷不明確的患者，應(yīng)選擇合適的POCT或影像學(xué)檢查，并根據(jù)病情復(fù)查心電圖等：3.3.3對(duì)于癥狀提示為非心源性胸痛的患者，需要鑒別的疾病至少包括以下病種：(1)呼吸系統(tǒng)疾病。氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、肺部感染等；(2)消化系統(tǒng)疾病。胃食管反流病、自發(fā)性食管破裂、食管動(dòng)力疾病、食管裂孔疝、食管癌等；(3)胸壁疾病。急性肋軟骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、帶

7、狀皰疹和腫瘤等；(4)神經(jīng)精神疾病。頸椎/腦血管疾病、神經(jīng)官能癥等；(5)縱隔疾病。縱隔氣腫、縱隔腫瘤、縱隔炎等；(6)其他。強(qiáng)直性脊柱炎、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。3.3.4對(duì)于再次評(píng)估為中低危的胸痛患者應(yīng)科學(xué)救治、及時(shí)分流，安排患者住院、離院或?qū)？凭驮\。3.3.5對(duì)于未完成全部評(píng)估而提前離院的胸痛患者接診醫(yī)師應(yīng)告知其潛在的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理和預(yù)防措施等事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)醫(yī)療文書。3.3.6ACS、AAD、APE等疾病需長(zhǎng)期服藥、逐步康復(fù)和防治復(fù)發(fā)，建議針對(duì)此類疾病可建立院內(nèi)專病隨訪中心(有條件的醫(yī)院鼓勵(lì)開展門診面訪)，統(tǒng)一管理、登記、指導(dǎo)。做到包括預(yù)防、救治、康復(fù)在內(nèi)的患者“全

8、程管理”。3.3.7對(duì)于從急診完成評(píng)估的中低危胸痛患者醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定后續(xù)診療和隨訪計(jì)劃，有專職醫(yī)護(hù)人員定期開展電話隨訪工作并有完善的隨訪記錄，開展健康宣教。4輔助檢查4.1心電圖4.2實(shí)驗(yàn)室檢查4.2.1心肌損傷標(biāo)志物4.2.2心臟功能標(biāo)志4.2.3出凝血標(biāo)志物4.2.4動(dòng)脈血?dú)夥治?.2.5動(dòng)脈血?dú)夥治?.3床旁超聲心動(dòng)圖4.4X線檢查4.5CT及CT血管造影(CTA)檢查5常見高危胸痛的救治策略5.1急性冠脈綜合征5.1.1急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)STEMI患者的救治要以縮短總的心肌缺血時(shí)間、恢復(fù)有效心肌再灌注為根本治療理念。懷疑STEMI的患者要盡快完成心電圖、POCT

9、、床旁超聲等輔助檢查。需根據(jù)病情復(fù)查心電圖、POCT等。明確STEMI的患者可根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件選擇合適的再灌注策略，包括直接PCI(PPCI)、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或靜脈溶栓治療、溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI和溶栓-介入序貫再灌注治療等。5.1.2非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)由于NSTE-ACS患者的病情嚴(yán)重程度差異大，應(yīng)建立基于危險(xiǎn)分層的治療策略，根據(jù)病情危險(xiǎn)程度分層施治，常用的評(píng)分模型包括GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。初步評(píng)估或再次評(píng)估明確為極高危的患者，應(yīng)在2h內(nèi)實(shí)施緊急介入治療，對(duì)高?；颊咧改辖ㄗh選擇24h內(nèi)行早期介入治療，對(duì)于癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作的中?；颊呖稍?2h內(nèi)選擇介入治療。不

10、具備PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)與具備PCI能力的醫(yī)院合作，建立聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制。一旦NSTE-ACS進(jìn)展為STEMI，應(yīng)立即按STEMI再灌注治療流程執(zhí)行后續(xù)治療。評(píng)估為高?；蛑形；颊咴\療流程，需按規(guī)定時(shí)間內(nèi)接受早期或延遲介入治療或及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。5.1.3ACS合并急性心力衰竭(AHF)的早期預(yù)警急性心衰以及心衰高危患者住院期間可能再次、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。推薦高危ACS患者采用“急性心衰早期預(yù)警Super-score評(píng)分系統(tǒng)”，即以氧飽和度(S)、小時(shí)尿量(U)、心率(P)、情緒狀態(tài)(E)、呼吸頻率(R)這5個(gè)指標(biāo)組成的Super-Score評(píng)分模型為指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高危患者病情變

11、化，總分10分，建議高?；颊呙啃r(shí)評(píng)分1次，理論上提前2-6h預(yù)測(cè)患者急性心衰發(fā)作，以此為指導(dǎo)可以開展急性心衰的早期預(yù)警、提前干預(yù)，見表4。5.1.4ACS的藥物治療抗栓治療包括：(1)抗血小板治療。(2)抗凝治療。(3)溶栓治療是STEMI患者再灌注治療的重要方式之一。其他藥物治療包括：（1）受體阻滯劑。（2）他汀類藥物。（3）ACEI/ARB。（4）醛固酮受體拮抗劑。（5）抗心肌缺血治療。（6）改善心肌代謝藥物。（7）改善心肌微循環(huán)藥物。5.2急性主動(dòng)脈夾層5.3急性肺栓塞5.4張力性氣胸患者6胸痛中心建設(shè)胸痛中心是整合院內(nèi)外多學(xué)科醫(yī)療資源、采用標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程、強(qiáng)調(diào)以患者為中心的胸痛救治