老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)(全文)

1、老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)(全文)衰弱(Frailty)是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激 能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱老人經(jīng)歷外界較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨 床負(fù)性事件的發(fā)生1,2。衰弱涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經(jīng)肌肉、 代謝及免疫系統(tǒng)等2。衰弱、失能和多病共存是不同的概念,三者關(guān)系密 切、相互影響并伴有一定的重疊,衰弱和多病共存可預(yù)測(cè)失能、失能可作 為衰弱和多病共存的危險(xiǎn)因素、多病共存又可促使衰弱和失能進(jìn)展3。因衰弱評(píng)估方法的不同，各文獻(xiàn)報(bào)道的患病率也不盡相同。但總的趨 勢(shì)是患病率隨增齡而増加，且女性高于男性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老人衰弱患病率 高于社區(qū)老人。社區(qū)老人衰弱患

2、病率4.0%59.1%4。西班牙養(yǎng)老院65 歲以上老人衰弱患病率為68.8% ,衰弱前期比例為28.4% ,無衰弱的老 年人僅占2.8% 5。來自荷蘭的橫斷面研究結(jié)果顯示，入住老年科的患者 均為衰弱老人，其他病房的老年人衰弱患病率為50%-80% 6,7。國(guó)內(nèi) 研究數(shù)據(jù)相對(duì)較少，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，納入人群的異質(zhì)性較大，衰弱患病 率為 4.9% 83.4%&9f10,11o衰弱是人體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)生理功能和儲(chǔ)備的進(jìn)行性下降，不僅可使老人 面對(duì)應(yīng)激時(shí)的脆性增加、發(fā)生失能、功能下降、住院W死亡的風(fēng)險(xiǎn)増加， 還可導(dǎo)致老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的需求和醫(yī)療費(fèi)用增加12。如能早期識(shí)別衰 弱并給予相應(yīng)的處理，可減少失能、降

3、低照護(hù)機(jī)構(gòu)的入住率、長(zhǎng)期照護(hù)的 需求和醫(yī)療/社會(huì)的花費(fèi)，衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)，一些衰弱狀態(tài)也 可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期13o但目前的證據(jù)表明，僅通過處理傳統(tǒng)的慢性疾 病并不能克服衰弱，必須用一種新的概念和方法來治療和管理衰弱。為提 高對(duì)老年衰弱的識(shí)別、評(píng)估、預(yù)防和治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì) 組織國(guó)內(nèi)專家，結(jié)合現(xiàn)有硏究證據(jù)制定本共識(shí),以規(guī)范老年衰弱的臨床診 治方法。危險(xiǎn)因素衰弱常為多種慢性疾病、某次急性事件或嚴(yán)重疾病的后果。目前，尚 未發(fā)現(xiàn)最佳的生物學(xué)標(biāo)記物能識(shí)別衰弱1,2,14,15o遺傳因素、增齡、經(jīng) 濟(jì)條件差、教育程度低、不良的生活方式、老年綜合征(跌倒、疼痛、營(yíng)養(yǎng) 不良、肌少癥、多

4、病共存、活動(dòng)能力下降、多重用藥、睡眠障礙、焦慮和 抑郁)、未婚及獨(dú)居等均是衰弱的危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)衰弱發(fā)展。、遺傳因素基因多態(tài)性可能影響衰弱的臨床表型16。非裔美國(guó)人衰弱比例是其 他美國(guó)人的4倍；墨西哥裔美國(guó)人衰弱患病率比歐裔美國(guó)人高4.3%。載 脂蛋白E(ApoE)基因、胰島素受體樣基因-2(DAF - 2)、胰島素受體樣基 因-16(DAF - 16)、C反應(yīng)蛋白編碼區(qū)(CRP1846G A)、肌肉細(xì)胞線粒體DNA(mt204 C)、白細(xì)胞介素(IL) - 6、維生素B12基因及血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶(ACE)基因多態(tài)性等均可能與衰弱相關(guān)。二、人口學(xué)特征和生活方式健康相關(guān)行為、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀態(tài)和生

5、活方式與衰弱相關(guān)17。職業(yè)、 社會(huì)地位及婚姻狀況均可影響衰弱發(fā)生：未婚和獨(dú)居者衰弱發(fā)生率增加。 女性、健康自評(píng)差、受教育少和經(jīng)濟(jì)狀況較差的人群中,衰弱患病率較高。三、增齡單因素分析和多變量分析結(jié)果均顯示，衰弱與増齡密切相關(guān)4。年輕 者較易恢復(fù)至相對(duì)健康狀態(tài)，這種能力隨年齡増加而降低。流行病學(xué)調(diào)查 結(jié)果顯示,衰弱平均患病率隨年齡増長(zhǎng)而遞增4。四、軀體疾病軀體疾病是衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一。慢性疾病和某些亞臨床問題與 衰弱的患病率及發(fā)病率呈顯著相關(guān)性9,18 o心腦血管疾病(冠心病、卒中)、 其他血管疾病、競(jìng)部骨折、慢性阻塞忸市病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、 腎功能衰竭、人類免疫缺陷病毒(HIV)感

6、染及手術(shù)均可促進(jìn)衰弱發(fā)生。五、營(yíng)養(yǎng)不良和攝入營(yíng)養(yǎng)素不足營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要生物學(xué)機(jī)制19。老年人25 -羥維 生素DC jZJ(W)BKL.O 0* 納沁axe如* ”門BM1 M L M0呦屛刃0IM!羽-26.0 以：1WBW 2O.1.-2S.0 9異：G0ilB茯: Y珀4毗 MUA)383 tai 隠CteE”)270kXM25-5CERWWYIMB刃 6:0.25提示該老年人衰弱；FI 5.0%31。判斷衰 弱的方法與Fried標(biāo)準(zhǔn)相同,見表2。這種評(píng)估方法較為簡(jiǎn)易，可能更適 合進(jìn)行快速臨床評(píng)估。表2 FRAhJL我!號(hào)8H1啦護(hù)呼？EW筑仔沏E乏2砂砒總 力述1次埠任閔

7、初乜wcwfih34匹彌四期曲曲億上匹乍魏！. 5駛“皿臺(tái)發(fā)惟QQ.冋Q性i力第W5TJIEen 胡 usKorFm 5*注:凰二上w半力kk .家星3尋刀w力人表 2 FRAIL 量表31三、衰弱的分級(jí)按照不同診斷標(biāo)準(zhǔn)衰弱可分為不同等級(jí)，根據(jù)Fried衰弱表型的定義 將老年人分為健康期、衰弱前期（存在1 2條）和衰弱期（滿足3條或以上）。 在FI上發(fā)展而來的臨床衰弱量表是準(zhǔn)確、可靠且敏感的指標(biāo),按照功能狀 況分為9級(jí)（見表3）32O該量表可評(píng)估老年癡呆患者/易于臨床應(yīng)用。3 床強(qiáng)直沼Sil委1辱Siu.IfcoQ?.金 w左彌黔淡r班少5ffWB儺is3t42KXIHI 1*88奐* *in

8、F*.S fflBJ.幀第UlE外閃V IT* MJh 千6 MRTS.工JHHW辺.可&衣SC套（一SRaSXft?右便UH gjm旺5. -n.矽&6個(gè)胃込敘lit匸矣如8anss 亦仝逢eft9e?isrrM91表3臨床衰弱評(píng)估量表32衰弱的干預(yù)衰弱的預(yù)防和治療尚處于初步探索階段，特異性干預(yù)衰弱的臨床試驗(yàn) 較少，但其早期干預(yù)十分重要，中度衰弱的老年人對(duì)干預(yù)反應(yīng)良好,而重 度衰弱患者的干預(yù)效果不佳。根據(jù)衰弱病因和病理、生理變化,結(jié)合現(xiàn)有 證據(jù),提出以下治療衰弱的方法33。、運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉是提高老年人生活質(zhì)量和功能的最有效方法。阻抗運(yùn)動(dòng)與有 氧耐力運(yùn)動(dòng)是預(yù)防及治療衰弱狀態(tài)的有效措施。值得注

9、意的是，在老年衰 弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動(dòng)中獲益。 衰弱老人運(yùn)動(dòng)量的細(xì)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)限制和保護(hù)以及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng) 運(yùn)動(dòng)的選擇可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)的高齡穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn) 動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)提出的運(yùn)動(dòng)康復(fù)的原則，即使老年人運(yùn)動(dòng)具有安全 性、科學(xué)性、有效性、個(gè)體化等特點(diǎn)。其中，安全是基石，科學(xué)和有效是 核心、個(gè)體化是關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)是在做好安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)老人的保護(hù)的前提 下進(jìn)行的，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人興趣、訓(xùn)練條件和目的選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、 方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。重度衰弱患者可選用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行康復(fù)。二、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善營(yíng)養(yǎng)不良衰弱老人的體重下降，降低病死率

10、,但在非 營(yíng)養(yǎng)不良的衰弱人群中尚缺乏足夠證據(jù)支持。1.補(bǔ)充能量或蛋白質(zhì)：補(bǔ)充蛋白質(zhì)特別是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量 進(jìn)而改善衰弱狀態(tài)。老年人日常所需要的蛋白質(zhì)及氨基酸要略高于年輕 人。健康成人需要蛋白質(zhì)0.83 g kg - 1d - 1老年人需要0.89 g kg - 1d -1 ,衰弱患者合并肌少癥時(shí)則需要1.20 g kg - 1d - 1 z應(yīng)激狀態(tài)時(shí)需要 1.30 g kg - 1d - 10。2 .補(bǔ)充維生素D（常聯(lián)合鈣劑）：我們推薦當(dāng)血清25 -羥維生素D水平 100 nmol/L時(shí)可考慮給予補(bǔ)充，每天補(bǔ)充800 U維生素D3以改善下肢力量和功能21。三、共病和多

11、重用藥管理老年人常存在的共病是衰弱的潛在因素，如抑郁、心力衰竭、腎衰竭、 認(rèn)知功能受損、糖尿病、視力及聽力問題等，均可促進(jìn)衰弱的發(fā)生與發(fā)展。 衰弱的預(yù)防和治療應(yīng)包括積極管理老年人現(xiàn)患共病,尤其重視處理可逆轉(zhuǎn) 疾病。評(píng)估衰弱老人用藥合理性并及時(shí)糾正不恰當(dāng)用藥,建議臨床根據(jù) Beers. STOPP及START標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估衰弱老人的用藥情況,減少不合理用 藥，對(duì)改善衰弱具有效果34。四、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療護(hù)理模式CGA對(duì)衰弱老人非常重要并可使其得到最大獲益。衰弱護(hù)理應(yīng)以患 者為中心，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)衰弱老人行CGA和管理。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包 括老年科醫(yī)生、護(hù)理人員、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、?？漆t(yī)師

12、和 社會(huì)工作者。老年長(zhǎng)期照護(hù)和老年住院患者的急性照護(hù)均應(yīng)以提高功能為 目標(biāo)，使衰弱老人從中受益。同時(shí)醫(yī)療護(hù)理模式必須個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)尊重老 年人意愿、保持老年人自己的價(jià)值觀。不同群體衰弱老人的干預(yù)模式側(cè)重點(diǎn)不相同。（1）社區(qū)老人：可進(jìn)行基 于CGA的綜合干預(yù),通過減少護(hù)理需求及跌倒，降低入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn) 及其他負(fù)性臨床事件發(fā)生。(2)入住護(hù)理機(jī)構(gòu)和住院老人：采用針對(duì)性的康 復(fù)訓(xùn)練可改善患者的步行能力,減少活動(dòng)受限。衰弱的住院患者應(yīng)入住老 年?？撇》?，由老年?？漆t(yī)生對(duì)其進(jìn)行CGA及綜合干預(yù)。這樣比入住普 通病房患者，其功能更易恢復(fù)，認(rèn)知及其他功能繼續(xù)下降的可能性減小， 且具有較低的院內(nèi)病死率。(3)

13、CGA管理單元和老年人急性期快速恢復(fù)病 房：包含CGA和針對(duì)性綜合干預(yù)措施，如個(gè)體化護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù) 及出院計(jì)劃等，可降低衰弱老人再次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率，減少住院費(fèi)用、 降低出院及年后功能下降程度。五、減少醫(yī)療傷害對(duì)衰弱老人很多有創(chuàng)檢查和治療常導(dǎo)致并發(fā)癥,有時(shí)會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)并損害其生活質(zhì)量。因此，對(duì)中、重度衰弱老人應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估患者情況，避免過度醫(yī)療行為。六、藥物治療目前尚無可靠證據(jù)，是未來硏究重點(diǎn),可能涉及抗炎藥物、激素類似 物、性激素受體調(diào)節(jié)劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等21。目前使用這些 藥物時(shí),需根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡利弊。執(zhí)筆：郝秋奎（四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科），李峻（四川大學(xué)華西醫(yī)院老 年科）專家組成員專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）:陳崢（北京老年病醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）；單培彥（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年科）；董 碧蓉（四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科）;樊瑾（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院老年急診 科）；洪華山（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科）