《老年患者術(shù)前評估中國專家建議（2020）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改48.老年患者術(shù)前評估中國專家建議（2020）要點老年患者特別是高齡老年患者的特殊性，手術(shù)安全性要求也明顯高于其他年齡段人群，因此有必要制定高質(zhì)量的老年患者術(shù)前評估策略以滿足手術(shù)不斷增長的需求及安全保證。一、衰弱狀態(tài)的評估衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生率高的獨立預(yù)測因素。專家建議：術(shù)前評估老年患者的衰弱癥狀并記錄衰弱評分，必要時應(yīng)咨詢老年?？漆t(yī)師進一步評估，見表1。二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風險的評估專家建議：（1）所有患者均應(yīng)對日?；顒幽芰M行評估，首先應(yīng)用功能/體力狀態(tài)的簡短篩查試驗（詢問4個問題）：你自己能下床或離開椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自

2、己能買東西嗎？如果以上任一問題回答“不能”，均應(yīng)進行日?；顒幽芰α勘恚ˋDL）篩查，見表2；記錄任何功能受限情況并給予圍術(shù)期干預(yù)（如推薦進行?？浦委熀?或理療），直至出院。（2）記錄視力、聽力或吞咽功能下降情況。（3）詢問跌倒病史（過去1年你跌倒過嗎？）。（4）建議采用起立行走試驗（TUGT)表對患者步態(tài)、運動受限情況進行評估，具體操作步驟為：患者應(yīng)坐在標準帶扶手的椅子上，椅子距前方標線的距離為3m,應(yīng)穿合腳鞋子和使用行走輔助器具,除此之外不應(yīng)接受其他幫助；患者按照以下指令進行檢測：（1）從椅子上站起來（如可能，盡量不使用扶手），（2)走到地面的標記線前面(3m),(3)轉(zhuǎn)身,(4)回到椅子處

3、,(5)重新坐下：評分標準：TUGT15s提示有功能減弱。三、認知功能障礙評估專家建議：（1）對有認知障礙或癡呆病史的患者，建議收集詳細病史并進行認知功能評估；如根據(jù)MMSE評估明確患者存在認知障礙，建議?？漆t(yī)生對患者進行進一步評估。（2）建議仔細收集患者術(shù)前認知狀態(tài)資料，因為術(shù)后認知功能紊亂比較常見，如果無基線資料難以量化比較。（3）建議盡早進行認知功能評估，因為認知障礙或癡呆會導(dǎo)致隨后的功能狀態(tài)和（或）藥物使用評估結(jié)果不可靠。四、精神狀態(tài)的評估1.焦慮抑郁狀況的評估：專家建議：（1）建議對患者進行焦慮狀況評估。內(nèi)科醫(yī)師可采用焦慮自評量表（SAS)進行評估,見表4；如果患者評估分數(shù)超過50分

4、，建議由神經(jīng)?？漆t(yī)生進行進一步評估。（2）建議對患者進行抑郁的篩查，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)詢問抑郁癥的共病情況和既往史，可應(yīng)用老年抑郁評價工具（GDS)進行評估,見表5；如果患者對任何一個問題回答是，建議由神經(jīng)?？漆t(yī)生進行進一步評估。2.譫妄的評估：專家建議：（1）建議醫(yī)務(wù)人員對高危老年患者進行心理疏導(dǎo)，消除患者對手術(shù)的恐懼心理，提高醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后譫妄流行病學調(diào)查、評估、預(yù)防及治療的認識；建議由跨學科醫(yī)療團隊對高危老年患者實施多元的非藥物干預(yù)，以防止或減少其術(shù)后譫妄的風險。（2）在老年人被診斷為術(shù)后譫妄后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進行醫(yī)學評估，需確定引起譫妄的原因，以期作出藥物和/或環(huán)境的調(diào)整，識別和減少病情惡化的危

5、險因素，主要包括4個方面：認知行為障礙（認知功能減退、疼痛和焦慮抑郁、酗酒、睡眠嚴重不足），疾病相關(guān)因素（嚴重疾病/并發(fā)癥、肝腎功能不全、貧血、低氧血癥），代謝因素（營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂、一般狀況差），其他因素聽力或視力減弱、尿潴留或便秘和留置導(dǎo)尿、年齡70歲、藥物（苯二氮卓類、抗膽堿能類、抗組織胺藥）等。（3）醫(yī)護人員應(yīng)優(yōu)化術(shù)后疼痛控制，優(yōu)選非阿片類止痛藥，以減少疼痛，并預(yù)防老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生。（4）醫(yī)生應(yīng)盡量避免使用抗膽堿能藥物。（5）醫(yī)生應(yīng)避免將二氮卓類藥物作為圍術(shù)期老年患者的一線藥物，除非能夠證明此類藥物的獲益明顯大于術(shù)后譫妄的風險，必要時應(yīng)咨詢神經(jīng)?？漆t(yī)師。（6）對于成癮患者

6、，防止因手術(shù)停藥或酒而出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)所致的譫妄。五、心臟評估（一）非心臟手術(shù)1.運動耐量評估：運動耐量分級良好患者臨床危險性較小，而運動耐量差患者耐受力差，手術(shù)危險性大，見表6。2.心血管危險性評估：識別存在心臟并發(fā)癥高風險的老年患者對于選擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風險至關(guān)重要，建議采用改良心臟危險指數(shù)（RCRI)方法評估,見表7。根據(jù)RCRI危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率,心臟危險指數(shù)分為1級（計分0分）、2級（計分1分）、3級（計分2分）、4級（計分3分），心臟并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.45%、0.9%、6.6%和11.0%，但該評分不適用于進行大血管手術(shù)的患者；手術(shù)種類與心血管危險程度分

7、級：高危（心臟事件5%）包括的手術(shù)種類有急診大手術(shù)、尤其是老年人，主動脈、大血管及外周血管手術(shù)，伴大量失血和液體丟失的手術(shù)；中危（心臟事件1%5%）包括的手術(shù)種類有胸腹腔內(nèi)手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頭頸手術(shù)、骨科手術(shù)、前列腺手術(shù)；低危（心臟事件/span1%）包括的手術(shù)種類有內(nèi)鏡手術(shù)?；顧z手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)。乳腺手術(shù)。3.非心臟手術(shù)的評估流程：見圖1。（二）心臟手術(shù)由阜外醫(yī)院牽頭的中國心血管外科注冊登記研究通過對大規(guī)模的心血管外科手術(shù)登記資料進行分析，建立了適合中國人群的評分系統(tǒng)（2010年），見表8。（三）圍術(shù)期心血管藥物管理1.受體阻滯劑的應(yīng)用：專家建議：（1）因心絞痛、冠心病二級預(yù)防、心力衰

8、竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟娺m應(yīng)證而正在使用-受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用-受體阻滯劑。（2）冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊?，如尚未使用-受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前推薦根據(jù)心率和血壓滴定使用-受體阻滯劑。（3）非心臟手術(shù)的患者啟動-受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，應(yīng)按個體化原則在仔細權(quán)衡獲益-風險之后做出臨床決定。（4）有適應(yīng)證但尚未使用-受體阻滯劑的擇期手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)前至少1周開始啟動-受體阻滯劑治療，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量，逐步上調(diào)至目標劑量或最大耐受劑量（圍術(shù)期的目標心率為6080次/min，同時收縮壓100mmHg)。（5）不推薦患者在手術(shù)前短時間內(nèi)不經(jīng)滴定

9、而直接啟動大劑量-受體阻滯劑治療。（6）當停用-受體阻滯劑時應(yīng)逐漸減量以盡可能降低撤藥風險。2.他汀類藥物的應(yīng)用：專家建議：（1）準備行非心臟手術(shù)的患者若正在用他汀類藥物則繼續(xù)使用。（2）擬行血管手術(shù)的患者應(yīng)該在術(shù)前開始使用他汀。（3）擬行高風險手術(shù)的患者若根據(jù)指南指導(dǎo)可在術(shù)前開始他汀類藥物治療。3.抗血小板藥物的應(yīng)用：專家建議：（1）術(shù)前抗血小板藥物的治療管理應(yīng)該由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心臟科醫(yī)生共同完成，權(quán)衡出血的風險和抗支架血栓形成的獲益。（2）需要在術(shù)前停用雙聯(lián)抗血小板藥物的擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲至裸支架植入后30d或涂層支架植入12個月以后；球囊擴張后14d內(nèi)，不應(yīng)該進行需要在術(shù)前停用阿

10、司匹林的擇期非心臟手術(shù)。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)類藥物的應(yīng)用：專家建議：（1）術(shù)前應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB)。(2)如果術(shù)前停用了ACEI或ARB，術(shù)后在臨床允許的情況下盡早恢復(fù)使用。六、肺部并發(fā)癥風險評估專家建議：（1）強烈建議評估患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險。（2）必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險，包括：做好詳細的病史采集和體格檢查，在術(shù)前應(yīng)明確患者的活動耐力情況和肺部疾病情況；術(shù)前治療和控制慢性阻塞性肺疾?。–OPD)和哮喘等疾病至最佳狀態(tài),對于有感染征象者術(shù)前應(yīng)加用抗生素治療,哮喘患者在手術(shù)期應(yīng)慎用2受體阻滯劑,以免誘發(fā)和加重

11、哮喘椈栛戒煙椈栜術(shù)前加強呼吸肌訓(xùn)練和有效的咳嗽訓(xùn)練椈盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)后做好肺功能恢復(fù)鍛煉，并有效控制術(shù)后疼痛，必要時進行胸部斬線檢查、肺功能和動脈血氣分析檢查。（3）必要時應(yīng)咨詢呼吸?？漆t(yī)生進一步評估。七、卒中風險評估專家建議：（1）建議所有老年患者術(shù)前采用Essen量表進行卒中風險評估,見表9。研究顯示Essen卒中風險評分量表(ESRS)評分36分者為高度風險,年卒中復(fù)發(fā)風險為7%9%,6分以上者為極高度風險,年卒中復(fù)發(fā)風險達(11%)。（2）根據(jù)評估結(jié)果，選擇有效的預(yù)防性措施，如加強術(shù)中血壓的監(jiān)測、維持血壓在基線水平以上并選擇更安全的麻醉和手術(shù)方式。八、腎功能評估&t

12、imes;專家建議：（1）建議對于老年患者進行常規(guī)腎功能評估，對于所有需手術(shù)患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學合作（CKD-EPI)公式估算腎小球濾過率(eGFR),以評估患者的腎功能狀況及術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風險。CKD-EPI公式為腎小球濾過率(GFR)=a×（血肌酐/b)c×(0.993)年齡,其中a值根據(jù)性別與人種分別采用如下數(shù)值：女性=144、男性=141；b值根據(jù)性別不同分別采用如下數(shù)值：女性=0.7、男性=0.9；c值根據(jù)年齡與血清肌酐值的大小分別采用如下數(shù)值：女性：血清肌酐0.7mg/dl=-0.329、血清肌酐0.7mg/dl=-1.209；男性：血清肌酐

13、0.7mg/dl=-0.411、血清肌酐0.7mg/dl=-1.209；（2）必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略（如慎用腎毒性藥物及造影劑等）或咨詢腎臟專科醫(yī)師采取相應(yīng)的替代治療等措施以降低術(shù)后發(fā)生腎衰竭的風險，慢性腎臟病的分期見表10。九、血栓與出血風險評估專家建議：（1）強烈建議對所有患者進行圍術(shù)期血栓栓塞風險椲及手術(shù)出血風險評估；（2）根據(jù)評估結(jié)果合理制定圍術(shù)期抗凝藥物管理方案。1.血栓風險評估：見表11。2.出血風險評估：見表12。3.圍術(shù)期抗凝藥物管理：專家建議：（1）正在接受華法林抗凝藥物治療擬行擇期外科手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前5d停用，術(shù)前1d再次監(jiān)測國際標準化比值（INR),對INR升高的患

14、者及時給予口服維生素K(1.02.5mg)，以避免術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)。（2）對有高危血栓栓塞風險的患者術(shù)前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時替代進行橋接抗凝治療，首選低分子肝素；中?；颊咄扑]予以治療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預(yù)防劑量低分子肝素；低?；颊邇H給予預(yù)防劑量低分子肝素或不予以橋接治療。（3）對行高出血風險手術(shù)的中危血栓栓塞風險患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療。（4）新型抗凝藥物達比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在術(shù)前24h停用此兩種藥物，但腎功能損害時達比加群酯的半衰期延長，應(yīng)延長達比加群酯的停藥時間。（5）恢復(fù)抗凝藥物的時間取決于手術(shù)的出血風險，一般來說，低出血風險手術(shù)后24h即可恢復(fù)給藥，而高出血風險手術(shù)后需4872h恢復(fù)給藥。（6）若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風險手術(shù)需與麻醉科和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)商相關(guān)藥物的使用。十、營養(yǎng)狀態(tài)評估專家建議：（1）所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)狀態(tài)評估，包括記錄身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI),檢測基線血清白蛋白和前白蛋白水平；詢問過去1年體質(zhì)量下降情況（非減肥狀態(tài)）。（2）如果患者合并以下任何1種情況，證明存在嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生風險：BMI18.5kg/m2合并一般情況較差；血清白蛋白3.0g/dl(無肝腎功能不全證據(jù))；過去6個月內(nèi)未減肥但體質(zhì)量下降10%15%；進食下降棳不能達到正常進食量的50%。（3）老年營