《冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改18.冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識（2020）要點(diǎn)抗血小板治療是冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)圍術(shù)期最重要的藥物治療之一，抗血小板藥物對于CABG改善患者旁路血管通暢率及降低圍術(shù)期心梗發(fā)生率的積極作用已有廣泛共識。近年來大量前瞻性臨床試驗(yàn)使人們對抗血板治療的觀念不斷變化，新的抗血小板藥物層出不窮，各種血小板功能檢測的方法逐步應(yīng)用于臨床。在這一背景下我國心臟外科醫(yī)師對于圍術(shù)期抗血小板治療的理念亟待更新。1常用抗血小板藥物(1)非甾體類抗炎藥這一類藥物的代表為阿司匹林，非甾體類抗炎藥通過抑制血栓素A2形成達(dá)到抗栓作用。臨床上已經(jīng)有很多強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)阿

2、司匹林可以減少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的發(fā)生；但同時也伴隨著出血的風(fēng)險舊J。一般認(rèn)為，小劑量的阿司匹林(75100mg/天)與大劑量(300325Mg/天)一樣有效，并且出血風(fēng)險更小。個體對阿司匹林的反應(yīng)性并不相同，人群對于藥物的高反應(yīng)和低反應(yīng)的分布是平均的，這一點(diǎn)并不影響該藥物的使用，起碼目前還沒有能替代阿司匹林的藥物。(2)P2Y12受體拮抗劑P2Y12受體拮抗劑通過抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白(GP)b/a復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集。(A)噻吩并吡啶。這是第一個P2Y12受體拮抗劑。第二代藥物氯吡格雷目前在臨床應(yīng)用最為廣泛。只能口服，常用劑量為75mg每日1次。(B)替格瑞洛。一種

3、口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受體的藥物，在期臨床試驗(yàn)中顯示出強(qiáng)于氯吡格雷的抗血小板效果。替格瑞洛的常用劑量為90mg每日2次，停藥后3天血小板功能可恢復(fù)正長。值得注意的是替格瑞洛與質(zhì)子泵抑制劑有競爭作用，應(yīng)避免共同使用。(C)短效P2Y12受體拮抗劑。Cangrelor(坎格雷洛)，是一個與替格瑞洛類似的ADP的模擬物，直接、短效、可逆的競爭性拮抗P2Y12受體，通過靜脈注射?？哺窭茁逶谧⑸浜髱追昼妰?nèi)起效，停止注射后12h內(nèi)血小板功能全部恢復(fù)。(3)糖蛋白ba抑制劑與其他抗血板藥物抑制某一條通路的活化不同，GPb/a受體拮抗劑通過阻斷最后的共同通路抑制血小板聚集。目前有3種GPb/a

4、抑制劑藥物abciximab(阿昔單抗)、eptifibatide(埃替非巴肽)，tirofiban(替羅非班)。這些藥物均為靜脈注射，注射后數(shù)分鐘內(nèi)起效。停藥數(shù)小時后血小板抑制功能消失。(4)其他有抗血小板活性的藥物(如磷酸二酯酶抑制劑，潘生?。┎煌扑]做為CABG圍術(shù)期的常用抗血小板藥物。2.血小板功能檢測臨床推薦：(1)對于術(shù)前患者進(jìn)行血小板功能檢測，特別是對于高?；颊哌M(jìn)行檢測，可以作為重要依據(jù)決定手術(shù)時間及圍術(shù)期處理策略，從而減少圍術(shù)期血栓及出血事件的發(fā)生。(2)圍術(shù)期積極應(yīng)用血小板功能檢測可以有效減少圍術(shù)期血制品應(yīng)用。目前常用的血小板功能檢測方法：光比濁法集合度(LTA)測定Verif

5、yNow儀血栓彈力圖(TEG)其它檢測方法還包括Plateworks，血小板功能分析儀(PFA-100)，血管擴(kuò)張刺激蛋白(VASP)磷酸化檢測法等，目前在臨床應(yīng)用較少。在給予患者抗血小板藥物治療后進(jìn)行血小板功能檢測是非常有必要的，對血小板藥物的抵抗非常常見，外科手術(shù)后由于應(yīng)激反應(yīng)及體外循環(huán)等因素的影響，抗血小板藥物的抵抗發(fā)生率更高，圍術(shù)期阿司匹林抵抗的發(fā)生率可高達(dá)1090。由于采用的檢測方法不同，目前對于抗血小板藥物抵抗尚無統(tǒng)一定義。術(shù)前積極應(yīng)用血小板功能檢測可以幫助確定適宜的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血和和輸血，通常要求停用抗血小板藥物后血小板聚集率恢復(fù)至5070時手術(shù)。術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治

6、療并且維持血小板聚集率在3050。對于高?；颊呷缣悄虿　⒏咧Y、PCI術(shù)后再狹窄等，有必要在圍術(shù)期積極進(jìn)行血小板功能監(jiān)測。3藥物基因組學(xué)與抗血小板藥物抗血小板藥物存在反應(yīng)多樣性(VPR)。VPR是指不同個體對抗血小板藥物治療反應(yīng)存在差異，低反應(yīng)存在高血栓風(fēng)險，反之亦然。這種現(xiàn)象可能是“獲得性”的，主要與手術(shù)應(yīng)激、體外循環(huán)或糖尿病等合并癥有關(guān)，也可能與基因多態(tài)性有關(guān)。4圍術(shù)期高出血或缺血風(fēng)險患者的分類臨床推薦：需要心臟手術(shù)的患者盡早進(jìn)行出血及缺血事件風(fēng)險篩查并進(jìn)行干預(yù)是非常有必要的。以下危險因素可以預(yù)測心臟外科手術(shù)出血和輸血的增加：高齡、貧血、復(fù)雜手術(shù)(非單純CABG、合并瓣膜手術(shù)和主動脈手術(shù)

7、)、慢性病(如內(nèi)在血小板疾病、腎衰、慢阻肺和肝病等)、消化道潰瘍出血史。以下危險因素可以預(yù)測圍術(shù)期心臟缺血及血栓事件發(fā)生的增加：術(shù)前病情不穩(wěn)定的ACS患者、1年內(nèi)曾置人冠狀動脈支架、左主干及血管彌漫性病變、合并其他外周血管病變、嚴(yán)重的代謝功能異常(嚴(yán)重高脂血癥、血糖控制不佳的糖尿病)、既往腦卒中或動脈栓塞病史、選擇offpump手術(shù)方式早期對出血及缺血風(fēng)險進(jìn)行分類非常重要。5術(shù)前服用抗血小板藥物的處理原則臨床推薦：(1)對于擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前每日給予阿司匹林100mg。原則上術(shù)前不必停用阿司匹林，特別對于病情不穩(wěn)定的患者不應(yīng)停用；(2)氯毗格雷和替格瑞洛在術(shù)前至少停服5天以上，而普拉格

8、雷至少停服7天以上，以減少輸血，停藥期間可配合使用低分子肝素。對于急診或需盡快CABG的患者，氯吡格雷和替格瑞洛至少要停服24h以減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥；(3)短效的經(jīng)靜脈途徑的糖蛋白b/a抑制劑(埃替非巴肽或替羅非班)應(yīng)在術(shù)前停用至少24h，而阿昔單抗則停用至少12h以上。在條件允許的情況下，適當(dāng)推遲手術(shù)時間對于患者是有必要的。由于血小板功能檢測的標(biāo)準(zhǔn)體系尚未建立，對于急診手術(shù)患者到底應(yīng)停藥多長時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)由外科醫(yī)師依據(jù)病情及患者出血風(fēng)險綜合判斷。相對而言，阿司匹林帶來的出血風(fēng)險要小的多。目前證據(jù)顯示術(shù)前對出血風(fēng)險低?；颊咄Ｓ冒⑺酒チ质遣槐匾摹８呶；颊邚陌⑺酒チ种委熤械目寡ㄊ录@益要

9、遠(yuǎn)高于手術(shù)出血的風(fēng)險。證據(jù)顯示阿司匹林應(yīng)一直應(yīng)用到術(shù)前但劑量不宜過大。6心臟手術(shù)后的抗血小板藥物臨床推薦：(1)對于穩(wěn)定不出血的患者，CABG術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)給予阿司匹林以保證旁路通暢率。(2)術(shù)后早期雙聯(lián)抗血小板治療可以提高靜脈旁路的通暢率，尤其是血管條件不佳的患者，但需要考慮可能帶來的出血風(fēng)險。(2)術(shù)前不穩(wěn)定的患者(如CS或急診手術(shù))，在出血風(fēng)險減小的情況下應(yīng)該重新開始雙聯(lián)抗血小板治療，且新型的抗血小板藥物替格瑞洛的作用優(yōu)于氯吡格雷。(3)術(shù)后早期對抗血小板藥物反應(yīng)的測試將會優(yōu)化抗血小板治療的效益并降低靜脈旁路血栓形成風(fēng)險。(4)鑒于VPR導(dǎo)致的氯吡格雷抵抗廣泛存在，應(yīng)積極應(yīng)用血小板功能監(jiān)測

10、，發(fā)現(xiàn)抵抗后應(yīng)更換新型抗血小板藥物。無論如何，阿司匹林一定是CABG術(shù)后抗血小板治療的首選，且應(yīng)該終身服用。對于高缺血風(fēng)險的患者應(yīng)更加積極的考慮雙聯(lián)抗血小板治療。目前首選的治療方案是阿司匹林100mg每日1次聯(lián)合氯吡格雷75mg每日1次，但由于氯吡格雷廣泛存在抵抗，應(yīng)積極應(yīng)用血小板功能檢測，對存在抵抗的患者換用新型的抗血小板藥物如普拉格雷和替格瑞洛。治療的時間目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前國外的指南建議術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療1年，更長時間的應(yīng)用應(yīng)考慮潛在的出血風(fēng)險。雙聯(lián)抗血小板治療的最大風(fēng)險就是出血事件的增加，對于高出血風(fēng)險的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，同時應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑減少胃腸道出血的發(fā)生。7對在某些特定

11、臨床情況下使用抗血小板藥物的患者管理(1)急診手術(shù)患者的抗血小板藥物處理策略臨床推薦：正在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療藥物的患者如果需要緊急手術(shù)，延遲手術(shù)1天或2天可以減少出血風(fēng)險。對進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的患者，應(yīng)更積極進(jìn)行血小板功能檢測以決定手術(shù)延遲是否合理。雙聯(lián)抗血小板治療患者在進(jìn)行緊急手術(shù)時，可以考慮換用短效抗血小板藥物減少停藥時間。ACS的患者中有515的可能在近期服用抗血小板藥物后需要進(jìn)行緊急的心臟手術(shù)。這種情況有三方面需要考慮：手術(shù)的時間，“緊急”的定義，血小板功能缺陷程度，糾正血小板功能障礙的方法。對于服用抗血小板藥物的患者一旦因各種原因無法延后手術(shù)時，我們應(yīng)盡可能進(jìn)行血液保護(hù)減少出血及輸血。(2)合并瓣膜置換或房顫的CABG患者的抗血小板治療臨床推薦：對于同時進(jìn)行機(jī)械瓣置換的CABG患者應(yīng)終身予以華法林抗凝同時聯(lián)用小劑量的阿司匹林(75100mg每日)。對于生物瓣及瓣膜成形環(huán)置入的CABG患者術(shù)后頭3個月應(yīng)予以華法林抗凝同時聯(lián)用阿司匹林，3個月后恢復(fù)正常的抗血小板治療，且推薦應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板方案。對于非瓣膜性房顫的CABG患者應(yīng)先評價栓塞風(fēng)險，必要時予以華法林抗凝同時聯(lián)用阿司匹林。同時應(yīng)用華法林及阿司匹林時應(yīng)密切注意消化道出血風(fēng)險，加用胃黏膜保護(hù)藥物。(3)阿司匹