肝功能不全的營養(yǎng)支持課件

1、肝功能不全的營養(yǎng)支持1 肝功能不全的營養(yǎng)支持肝功能不全的營養(yǎng)支持 肝臟是人體最重要的代謝器官，參肝臟是人體最重要的代謝器官，參 與體內(nèi)近與體內(nèi)近500種生理生化過程。肝功種生理生化過程。肝功 能不全必然引起代謝紊亂，造成營能不全必然引起代謝紊亂，造成營 養(yǎng)不良，進(jìn)而影響疾病的發(fā)展和預(yù)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響疾病的發(fā)展和預(yù) 后后 肝功能不全的營養(yǎng)支持2 1、肝功能不全患者代謝特點肝功能不全患者代謝特點 一、糖在肝臟中的代謝一、糖在肝臟中的代謝 （一）肝臟在糖代謝中處于中心地位（一）肝臟在糖代謝中處于中心地位 1）、合成、儲存糖原）、合成、儲存糖原 2）、氧化分解功能）、氧化分解功能 3）、糖異生及轉(zhuǎn)化為

2、其他非糖物質(zhì)）、糖異生及轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì) 4）、調(diào)節(jié)血糖、保持恒定的血糖濃度）、調(diào)節(jié)血糖、保持恒定的血糖濃度 肝功能不全的營養(yǎng)支持3 （二）肝功能不全（二）肝功能不全 1）、低血糖：肝功不全時由于肝糖原儲備減）、低血糖：肝功不全時由于肝糖原儲備減 少，糖元分解障礙，使全身血糖的調(diào)節(jié)能力少，糖元分解障礙，使全身血糖的調(diào)節(jié)能力 下降，極易發(fā)生低血糖。下降，極易發(fā)生低血糖。 2）、高血糖：由于肝臟對升糖激素滅活能力）、高血糖：由于肝臟對升糖激素滅活能力 下下 降，造成糖原分解加劇、儲存障礙、糖降，造成糖原分解加劇、儲存障礙、糖 異生增強，血糖濃度升高；另一方面，由于異生增強，血糖濃度升高；另一方面

3、，由于 胰島素抵抗，組織細(xì)胞利用糖能力下降，形胰島素抵抗，組織細(xì)胞利用糖能力下降，形 成特殊的高胰島素成特殊的高胰島素高糖血癥的矛盾現(xiàn)象；高糖血癥的矛盾現(xiàn)象； 線粒體糖氧化功能障礙。線粒體糖氧化功能障礙。 肝功能不全的營養(yǎng)支持4 二、二、脂類在肝中的代謝脂類在肝中的代謝 （一）、肝臟是合成、儲存、轉(zhuǎn)運、分（一）、肝臟是合成、儲存、轉(zhuǎn)運、分 解脂質(zhì)的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有解脂質(zhì)的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有 助于脂肪的消化吸收。助于脂肪的消化吸收。 肝功能不全的營養(yǎng)支持5 （二）（二）肝功能不全肝功能不全： 1）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動員）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動員 增加所致，嚴(yán)重

4、肝功能不全時伴有線粒增加所致，嚴(yán)重肝功能不全時伴有線粒 體對脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂體對脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂 肪酸濃度升高。肪酸濃度升高。 2）、磷脂代謝異常：血磷脂通常是降低，）、磷脂代謝異常：血磷脂通常是降低， 有是因磷脂分解代謝障礙而升高。有是因磷脂分解代謝障礙而升高。 3）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝 硬化，常為血清膽固醇升高硬化，常為血清膽固醇升高。 肝功能不全的營養(yǎng)支持6 三、三、氨基酸在肝臟中的代謝氨基酸在肝臟中的代謝 （一）正常人，從食物中來的氨基酸，如芳香族（一）正常人，從食物中來的氨基酸，如芳香族 氨基酸，通過腸道吸收經(jīng)

5、門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，為氨基酸，通過腸道吸收經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，為 肝臟攝取、合成蛋白質(zhì)和進(jìn)行代謝。支鏈氨基酸肝臟攝取、合成蛋白質(zhì)和進(jìn)行代謝。支鏈氨基酸 則通過肝臟而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這則通過肝臟而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這 些支鏈氨基酸進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)、進(jìn)入肌肉，部分合些支鏈氨基酸進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)、進(jìn)入肌肉，部分合 成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙 氨酸，經(jīng)循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中氨酸，經(jīng)循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中 BCAA/AAA=3-4。第二，由肝臟共給周圍組織。第二，由肝臟共給周圍組織 氨基酸，供組織的代謝需要。第

6、三，在肝臟中把氨基酸，供組織的代謝需要。第三，在肝臟中把 多余的氨基酸分解轉(zhuǎn)化為尿素，經(jīng)腎臟排出。多余的氨基酸分解轉(zhuǎn)化為尿素，經(jīng)腎臟排出。 肝功能不全的營養(yǎng)支持7 （二）、肝功能不全（二）、肝功能不全： 肝臟內(nèi)氨基酸代謝出現(xiàn)異常，血漿氨基酸譜發(fā)肝臟內(nèi)氨基酸代謝出現(xiàn)異常，血漿氨基酸譜發(fā) 生變化，生變化，BCAA/AAA值降至值降至1甚至更低，嚴(yán)重甚至更低，嚴(yán)重 的可導(dǎo)致肝性腦病（肝腦綜合征）。肝性腦病的可導(dǎo)致肝性腦病（肝腦綜合征）。肝性腦病 的形成機理中，比較確定的是氨基酸失衡學(xué)說的形成機理中，比較確定的是氨基酸失衡學(xué)說 和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時由于肝臟和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時由

7、于肝臟 對對AAA的利用和代謝障礙，血清的利用和代謝障礙，血清AAA比例明比例明 顯升高。顯升高。 肝功能不全的營養(yǎng)支持8 比例的失調(diào)造成兩類氨基酸在競爭同一載體比例的失調(diào)造成兩類氨基酸在競爭同一載體 通過血腦屏障轉(zhuǎn)運入腦時失去平衡，通過血腦屏障轉(zhuǎn)運入腦時失去平衡，AAA進(jìn)入進(jìn)入 腦量明顯增加，已知腦量明顯增加，已知AAA是生理性神經(jīng)遞質(zhì)如是生理性神經(jīng)遞質(zhì)如 去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過 多的多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經(jīng)脫羧基如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經(jīng)脫羧基 后形成苯乙醇胺和對羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)后形成苯乙醇胺和對羥苯乙醇胺，這兩種

8、物質(zhì) 在結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但活性幾乎是在結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但活性幾乎是 零。故稱之為假遞質(zhì)。假遞質(zhì)增多必然與真遞零。故稱之為假遞質(zhì)。假遞質(zhì)增多必然與真遞 質(zhì)競爭神經(jīng)受體，結(jié)果真遞質(zhì)不起作用而臨床質(zhì)競爭神經(jīng)受體，結(jié)果真遞質(zhì)不起作用而臨床 出現(xiàn)腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合出現(xiàn)腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合 成的五羥色胺增多，將受體占滿后，引起神經(jīng)成的五羥色胺增多，將受體占滿后，引起神經(jīng) 抑制作用抑制作用。 肝功能不全的營養(yǎng)支持9 2、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的 診斷診斷 一、營養(yǎng)不良及其分類一、營養(yǎng)不良及其分類 （一）、定義：（一）、定義： （

9、廣義）任何一種營養(yǎng)素的失衡，包括（廣義）任何一種營養(yǎng)素的失衡，包括 營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。 （狹義）針對外科住院病人，通常是指（狹義）針對外科住院病人，通常是指 蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（PEM）。）。 肝功能不全的營養(yǎng)支持10 （二）、（二）、PEM的分類的分類 1）、成人干瘦型）、成人干瘦型（ adult marasmas) 2）、低蛋白血癥型）、低蛋白血癥型（kwashiorkor） 3）、混合營養(yǎng)不良）、混合營養(yǎng)不良（mixed marasmas） 肝功能不全的營養(yǎng)支持11 二、二、癥狀和體格檢查癥狀和體格檢查 （一）、癥狀（一）、癥狀：消瘦、納差、疲弱

10、、活動受限、毛消瘦、納差、疲弱、活動受限、毛 發(fā)脫落、水腫等，無特異性。發(fā)脫落、水腫等，無特異性。 （二）、體格檢查（二）、體格檢查： 1）體重：）體重：A體重改變體重改變（%）=通常體重（通常體重（kg） 實測體重（實測體重（kg）通常體重（通常體重（kg）* *100% 通常將體重變化的幅度與速度結(jié)合起來考慮，其評價標(biāo)準(zhǔn)見下表。通常將體重變化的幅度與速度結(jié)合起來考慮，其評價標(biāo)準(zhǔn)見下表。 表表1-1 體重變化的評定指標(biāo)體重變化的評定指標(biāo) 時時 間間 中度體重喪失中度體重喪失 重度體重喪失重度體重喪失 1 周周 1%2% 2% 1 月月 5% 55% 3 月月 7.5% 7.57.5% 6 月

11、月 10% 1010% 肝功能不全的營養(yǎng)支持12 B體重指數(shù)（體重指數(shù)（body mass index , BMI）：）： BMI=體重體重(kg)/身高身高2 (m2)。BMI被認(rèn)為被認(rèn)為 是反映是反映PEM的可靠指標(biāo)。的可靠指標(biāo)。 表表1-2 BMI的評定標(biāo)準(zhǔn)的評定標(biāo)準(zhǔn) 等等 級級 BMI值值 肥胖肥胖級級 40 肥胖肥胖級級 30-40 肥胖肥胖級級 25-29.9 正常值正常值 18-25 PEM級級 17.0-18.4 PEM級級 16.0-16.9 PEM級級 6.2mg/cm 女女 4.0mg/cm 低于指標(biāo)，說明存在營低于指標(biāo)，說明存在營 養(yǎng)不良養(yǎng)不良。 肝功能不全的營養(yǎng)支持1

12、7 （四）、肌酐身高指數(shù)（四）、肌酐身高指數(shù)（CHI） 連續(xù)保留三天連續(xù)保留三天24小時尿液，取肌酐小時尿液，取肌酐 平均值與平均值與 相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌 酐值比較，所得的百分比即為酐值比較，所得的百分比即為CHI。 評定標(biāo)準(zhǔn)：評定標(biāo)準(zhǔn)：90%90%為正常，為正常，80-90%80-90%表表 示蛋白輕度缺乏，示蛋白輕度缺乏，60-80%60-80%表示中度表示中度 缺乏，缺乏，60%2.22.2 2.0 2.0，輕度營養(yǎng)不良，輕度營養(yǎng)不良 1.81.8，中度營養(yǎng)不良，中度營養(yǎng)不良 1.5202010108 8 輕度：輕度：122010108 8 中度：中度：8 81

13、21210108 8 重度：重度：85mm)(5mm) 肝功能不全的營養(yǎng)支持20 四、四、診斷診斷 （一）、主觀全面評定（一）、主觀全面評定(subjective global assessment，SGA) Detskey等于等于1987年年 提出。提出。 肝功能不全的營養(yǎng)支持21 表表1-3 SGA的主要內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)指標(biāo) A級級 B級級 C級級 1、近期（、近期（2周）周） 體重改變體重改變 無無/升高升高 減少減少 5% 2、飲食改變、飲食改變 無無 減少減少 不進(jìn)食不進(jìn)食/低熱量流質(zhì)低熱量流質(zhì) 3、胃腸道癥狀（持續(xù)、胃腸道癥狀（持續(xù)2周）周） 無無/食欲不減

14、食欲不減 輕微惡心、嘔吐輕微惡心、嘔吐 嚴(yán)重輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重輕微惡心、嘔吐 4、活動能力改變、活動能力改變 無無/減退減退 能下床活動能下床活動 臥床臥床 5、應(yīng)激反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng) 無無/低度低度 中度中度 高度高度 6、肌肉消耗、肌肉消耗 無無 輕度輕度 重度重度 7、三頭肌皮褶厚度、三頭肌皮褶厚度 正常正常 輕度減少輕度減少 重度減少重度減少 8、踝部水腫、踝部水腫 無無 輕度輕度 重度重度 上述上述8項中至少項中至少5項屬于項屬于C或或B級者，分別定為重或中度級者，分別定為重或中度 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 肝功能不全的營養(yǎng)支持22 （二）微型營養(yǎng)評定（二）微型營養(yǎng)評定（mini nutriti

15、onal assessment,MNA） 評價內(nèi)容：評價內(nèi)容： 1）人體測量：包括身高、體重及體重喪失；）人體測量：包括身高、體重及體重喪失； 2）整體評價：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消）整體評價：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消 化功能狀況）；化功能狀況）； 3）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、 有否飲食障礙等；有否飲食障礙等； 4）主觀評定：對健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。）主觀評定：對健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。 各項評分標(biāo)準(zhǔn)計分并相加。各項評分標(biāo)準(zhǔn)計分并相加。 分級標(biāo)準(zhǔn)：分級標(biāo)準(zhǔn)：MNA2424，營養(yǎng)狀況良好；，營養(yǎng)狀

16、況良好； 1717MNA 23.523.5，存在營養(yǎng)不良的危險；，存在營養(yǎng)不良的危險； MNA 17 5mm 者，者，DHST=2； 5mm者，者，DHST=1；無反應(yīng)者，；無反應(yīng)者， DHST=0） 評 定 標(biāo) 準(zhǔn) ：評 定 標(biāo) 準(zhǔn) ： P N I 3 0 % , 3 0 % , 存 在 輕 度 手 術(shù) 危 險 性 ；存 在 輕 度 手 術(shù) 危 險 性 ； 40%PNI50%40%PNI50%，存在中度手術(shù)危險性；，存在中度手術(shù)危險性；PNI50%PNI50%，手，手 術(shù)危險性極大。術(shù)危險性極大。 （營養(yǎng)不良的分級診斷需要營養(yǎng)專家參與，必（營養(yǎng)不良的分級診斷需要營養(yǎng)專家參與，必 要時可請會診

17、）要時可請會診） 肝功能不全的營養(yǎng)支持24 4、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的治療肝功能不全患者營養(yǎng)不良的治療 一、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：一、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥： A、原來沒有肝功不全，在、原來沒有肝功不全，在PN治療中或因治療中或因PN的問題，的問題， 或因疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了肝功不全。或因疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了肝功不全。 B、病人原有肝功不全，而病情需要、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。支持。 C、肝功不全患者行影響肝功能的大手術(shù)，如肝切除、肝功不全患者行影響肝功能的大手術(shù)，如肝切除 術(shù)，復(fù)雜的門脈高壓癥手術(shù)等。術(shù)，復(fù)雜的門脈高壓癥手術(shù)等。 D、肝移植手術(shù)，不論原來有無肝功能不全（多數(shù)情、肝移植手術(shù)，

18、不論原來有無肝功能不全（多數(shù)情 況下有肝功能不全）況下有肝功能不全）. E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術(shù)治療的某、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術(shù)治療的某 種復(fù)雜手術(shù)，胃腸營養(yǎng)困難或口服攝入熱量和氮源不種復(fù)雜手術(shù)，胃腸營養(yǎng)困難或口服攝入熱量和氮源不 足的患者足的患者 肝功能不全的營養(yǎng)支持25 二、營養(yǎng)大袋的配制二、營養(yǎng)大袋的配制 （一）能量的補充（一）能量的補充： 1、能量的需要量：對肝功不全圍術(shù)期病、能量的需要量：對肝功不全圍術(shù)期病 人，能量補充應(yīng)因人因時而異。在分解人，能量補充應(yīng)因人因時而異。在分解 代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和 各重要臟

19、器功能為原則，合成代謝期，各重要臟器功能為原則，合成代謝期， 應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合 計在內(nèi)，以利病人盡快恢復(fù)。計在內(nèi)，以利病人盡快恢復(fù)。 肝功能不全的營養(yǎng)支持26 能量需要量能量需要量=BEE*活動系數(shù)活動系數(shù)*體溫系數(shù)體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)3.43A(歲歲) 112.4*性別（男性別（男=0，女，女=1） 活動系數(shù)：臥床活動系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動，下床少量活動1.25， 正常活動正?；顒?.3 體溫系數(shù)：體溫系數(shù)：38取取1.1，39取取1.2，40 取取1.3，41取取1.4 應(yīng)激系

20、數(shù)：用以補正不同疾病狀態(tài)下的應(yīng)激系數(shù)：用以補正不同疾病狀態(tài)下的 BEE 肝功能不全的營養(yǎng)支持27 表表1-4 不同疾病時的應(yīng)激系數(shù)不同疾病時的應(yīng)激系數(shù) 疾疾 病病 應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) 中等程度饑餓中等程度饑餓 0.85-1.00 術(shù)后術(shù)后(無并發(fā)癥無并發(fā)癥) 1.00-1.05 癌癥癌癥 1.10-1.45 腹膜炎腹膜炎 1.05-1.25 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷 1.30-1.550 肝功能不全的營養(yǎng)支持28 2、PN非氮能量制劑的成分和非氮能量制劑的成分和 補充量補充量 1）糖的補充：補充能量大部分用高滲糖，）糖的補充：補充能量大部分用高滲糖， 如如25%的葡萄糖輸液，肝功能不全

21、病人的葡萄糖輸液，肝功能不全病人 因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡 量要達(dá)到量要達(dá)到50%以上。以上。 肝功能不全的營養(yǎng)支持29 2）脂肪乳劑的補充）脂肪乳劑的補充：避免用短鏈（加重肝：避免用短鏈（加重肝 昏迷），應(yīng)用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量，昏迷），應(yīng)用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量， 避免高糖，供應(yīng)必需脂肪酸等。每日用量可以避免高糖，供應(yīng)必需脂肪酸等。每日用量可以 1g/kg計，總量不超過供應(yīng)熱量的計，總量不超過供應(yīng)熱量的40%，需，需24 小時均勻地進(jìn)入小時均勻地進(jìn)入PN通道（輸入時間至少要超通道（輸入時間至少要超 過過5小時），對于小時），對于、級

22、級肝昏迷病人，運用肝昏迷病人，運用 脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國內(nèi)比較脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國內(nèi)比較 合適的制劑是德國貝朗公司生產(chǎn)的合適的制劑是德國貝朗公司生產(chǎn)的10%和和20% 的力保肪寧，該制劑長鏈脂肪酸量少，不會引的力保肪寧，該制劑長鏈脂肪酸量少，不會引 起脂肪浸潤而加重肝損害起脂肪浸潤而加重肝損害。 肝功能不全的營養(yǎng)支持30 3、能量補充的注意點、能量補充的注意點 1）肝功能不全患者行雙能源腸外營養(yǎng)對）肝功能不全患者行雙能源腸外營養(yǎng)對 術(shù)后肝功能的恢復(fù)有益。術(shù)后肝功能的恢復(fù)有益。 2）監(jiān)測動脈血酮體比率）監(jiān)測動脈血酮體比率AKBR（arterial ketobody r

23、atio） 3）低鉀血癥。）低鉀血癥。 4）提倡）提倡低熱量腸道外營養(yǎng)低熱量腸道外營養(yǎng)或不控制的攝或不控制的攝 入不足入不足 肝功能不全的營養(yǎng)支持31 （二）氨基酸的補充（二）氨基酸的補充： 1 、 氨 基 酸 的 補 給 量、 氨 基 酸 的 補 給 量： 按氮熱比按氮熱比1:100:100 150150給予。提供能量大給予。提供能量大 約 占 總 熱 量 的約 占 總 熱 量 的 1 01 0 2 0 %2 0 % 。 肝功能不全的營養(yǎng)支持32 2、氨基酸市售制劑：、氨基酸市售制劑： 1）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（15HBC） 本品由本品由15種氨基酸組成，氨基酸含種氨

24、基酸組成，氨基酸含 量為量為6.9%，其中，其中BCAA占占45%， AAA不足不足10%，但是嚴(yán)重的肝腎功，但是嚴(yán)重的肝腎功 能衰竭患者禁忌使用能衰竭患者禁忌使用； 2）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（3H），）， 其成分為其成分為L-亮氨酸，亮氨酸，L-頡氨酸，頡氨酸，L異異 亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含 量，促使芳香族氨基酸減少，改善量，促使芳香族氨基酸減少，改善 肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進(jìn)肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進(jìn) 蛋白質(zhì)合成。蛋白質(zhì)合成。 肝功能不全的營養(yǎng)支持33 3）谷氨酸和精氨酸制劑：）谷氨酸和精氨酸制劑： 谷氨酸能與血氨結(jié)合

25、為谷氨酰胺，從而谷氨酸能與血氨結(jié)合為谷氨酰胺，從而 降低血氨；同時谷氨酸能防止腸道細(xì)菌降低血氨；同時谷氨酸能防止腸道細(xì)菌 經(jīng)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)（通過谷氨酸經(jīng)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)（通過谷氨酸谷谷 氨酰胺氨酰胺阻止腸粘膜萎縮阻止腸粘膜萎縮阻止細(xì)菌通阻止細(xì)菌通 過過）。精氨酸能促進(jìn)尿素合成，降低血）。精氨酸能促進(jìn)尿素合成，降低血 氨水平；還能強化機體免疫能力。氨水平；還能強化機體免疫能力。 肝功能不全的營養(yǎng)支持34 3、補充氨基酸的注意點、補充氨基酸的注意點 1）保持適宜的正氮平衡）保持適宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意，注意 監(jiān)測氮平衡和血漿氨基酸譜的變化監(jiān)測氮平衡和血漿氨基酸譜的變化 2） 氨基酸的

26、入量不宜過多或過少。氨基酸的入量不宜過多或過少。 過多易造成肝臟負(fù)荷加重，產(chǎn)氨增加，過多易造成肝臟負(fù)荷加重，產(chǎn)氨增加， 加重肝性腦??；過少造成糖和脂量增加，加重肝性腦??；過少造成糖和脂量增加， 易造成脂肪堆積易造成脂肪堆積 3）注意特殊氨基酸的用量）注意特殊氨基酸的用量 4）避免應(yīng)用含硫氨基酸）避免應(yīng)用含硫氨基酸 肝功能不全的營養(yǎng)支持35 （三）靜脈高營養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥（三）靜脈高營養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥 1、肝酶譜異常：、肝酶譜異常：PN治療后治療后6天左右即可出天左右即可出 現(xiàn)血漿現(xiàn)血漿AKP，GOT，GPT升高，長期酶譜升高，長期酶譜 升高，可導(dǎo)致慢性肝炎。升高，可導(dǎo)致慢性肝炎。 2、膽汁淤積：主

27、要是因膽汁成分的改變造、膽汁淤積：主要是因膽汁成分的改變造 成成 3、膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊炎、膽結(jié)石 4、肝纖維化和腸功能衰竭、肝纖維化和腸功能衰竭 肝功能不全的營養(yǎng)支持36 （四）外源蛋白的補充：肝硬化病人，（四）外源蛋白的補充：肝硬化病人， 門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功 能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此，能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此， 低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋 白低，加強腹水的產(chǎn)生，同時易導(dǎo)致組白低，加強腹水的產(chǎn)生，同時易導(dǎo)致組 織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重

28、肝功不全。所以這種病人在術(shù)前術(shù)后都肝功不全。所以這種病人在術(shù)前術(shù)后都 應(yīng)積極補充白蛋白，目的不是為了營養(yǎng)，應(yīng)積極補充白蛋白，目的不是為了營養(yǎng)， 而是為了對付腹水。運用劑量和次數(shù)視而是為了對付腹水。運用劑量和次數(shù)視 實際情況而定。實際情況而定。 肝功能不全的營養(yǎng)支持37 舉例舉例 患者男性，患者男性，50歲，身高歲，身高180cm，體重，體重55kg，診，診 斷：斷：1肝癌；肝癌； 2肝硬化；肝硬化；3肝功能肝功能級。肝切除級。肝切除 術(shù)后第二天，胃腸營養(yǎng)困難，擬行胃腸外營養(yǎng)。術(shù)后第二天，胃腸營養(yǎng)困難，擬行胃腸外營養(yǎng)。 體檢：臥床，配合困難，全身營養(yǎng)狀況差，體體檢：臥床，配合困難，全身營養(yǎng)狀況差

29、，體 溫溫38,腹部和切口無明顯的感染癥象，腹部和切口無明顯的感染癥象， TSF=7.0TSF=7.0，踝部輕度水腫。，踝部輕度水腫。 化驗檢查：血糖化驗檢查：血糖7.2mmol/L7.2mmol/L，ALB=30g/L,ALB=30g/L,前白前白 蛋白蛋白100mg/L100mg/L，術(shù)后第一天氮平衡，術(shù)后第一天氮平衡=-10g=-10g。征求。征求 營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)支持方案。 肝功能不全的營養(yǎng)支持38 診斷：診斷：型型PEMPEM，中度營養(yǎng)不良，中度營養(yǎng)不良 治療：總能量需要量治療：總能量需要量= BEE*活動系數(shù)活動系數(shù)*體溫系體溫系 數(shù)數(shù)* 應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) =1420*1.2*1

30、.1*1.0 =1874Kcal 熱氮比熱氮比=1125，需要氮量，需要氮量15g 非蛋白熱量補充非蛋白熱量補充1874- -156.256.254=15004=1500 Kcal 肝功能不全的營養(yǎng)支持39 醫(yī)醫(yī) 囑囑 25%葡萄糖輸液葡萄糖輸液 1000ml 5%葡萄糖氯化鈉輸液葡萄糖氯化鈉輸液 500ml 20%力保肪寧力保肪寧 250ml 15-氨基酸注射液氨基酸注射液 1000ml 諾和靈注射液諾和靈注射液 64u u 10%氯化鉀注射液氯化鉀注射液 60ml 25%硫酸鎂注射液硫酸鎂注射液 4ml 10%葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液 10ml 水樂維他注射液水樂維他注射液 10m

31、l 維他利匹特注射液維他利匹特注射液 10ml 靜脈營養(yǎng)大袋配置靜脈營養(yǎng)大袋配置 靜滴靜滴 1/日日 肝功能不全的營養(yǎng)支持40 5、特殊病人的營養(yǎng)支持、特殊病人的營養(yǎng)支持 一、肝移植患者的營養(yǎng)支持一、肝移植患者的營養(yǎng)支持 1）、術(shù)前無肝功能不全）、術(shù)前無肝功能不全：手術(shù)應(yīng)激和移植手術(shù)應(yīng)激和移植 肝熱缺血、冷缺血以及灌注保存的影響，移植肝熱缺血、冷缺血以及灌注保存的影響，移植 肝的功能包括解毒功能、合成代謝都會受到影肝的功能包括解毒功能、合成代謝都會受到影 響，術(shù)后分解代謝上升，處于持續(xù)的負(fù)氮平衡響，術(shù)后分解代謝上升，處于持續(xù)的負(fù)氮平衡 狀態(tài)。必須給與營養(yǎng)支持，且需持續(xù)至術(shù)后狀態(tài)。必須給與營養(yǎng)支

32、持，且需持續(xù)至術(shù)后 710天。提供的氮量為天。提供的氮量為0.12o.24g/kg. .d，氮熱，氮熱 比為比為1:(80-125):(80-125)，有的文獻(xiàn)報道氮熱比不要超，有的文獻(xiàn)報道氮熱比不要超 過過1:1501:150，具體情況要視臨床反應(yīng)而定，氨基，具體情況要視臨床反應(yīng)而定，氨基 酸的配方也是富含酸的配方也是富含BCAABCAA的氨基酸溶液的氨基酸溶液 肝功能不全的營養(yǎng)支持41 2 2）原有肝功能不全者行肝移植術(shù)：）原有肝功能不全者行肝移植術(shù)： 術(shù)前就應(yīng)根據(jù)胃腸道功能，行術(shù)前就應(yīng)根據(jù)胃腸道功能，行PNPN或或TENTEN， 術(shù)后行術(shù)后行PNPN的原則基本同前，氨基酸配方的原則基本同前，氨基酸配方 上要增加必需氨基酸含量，同時使用上要增加必需氨基酸含量，同時使用 BCAABCAA占占2/32/3的氨基酸溶液，此外，增加精的氨基酸溶液，此外，增加精 氨酸和組氨酸這兩種半必需氨基