《社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》（2017）要點(diǎn)匯編.

1、本word文檔 可編輯 可修改35.社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）（2017）要點(diǎn).表1合并臨床疾患或危險因素的血脂異常干預(yù)目標(biāo)合并的臨床疾患或危險因素目標(biāo)LDL-C水平（mmol/L）高血壓或3項其他危險因素*3.4高血壓1項其他危險因素*2.6糖尿病2.6糖尿病高血壓或其他危險因素*1.8動脈粥樣硬化性心血管疾病#1.8注：摘自2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議。*其他危險因素：男性45歲、女性55歲、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.04mmol/L、肥胖體重指數(shù)（BMI）28kg/2m）、早發(fā)缺血性心血管疾病家族史；#動脈粥樣硬化性心血管疾?。杭毙怨跔顒用}

2、綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血管重建術(shù)、新增動脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動脈疾病或血管重建術(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇1.2.2血脂異常的社區(qū)管理社區(qū)醫(yī)生根據(jù)降脂目標(biāo)將轄區(qū)內(nèi)血脂異?；颊呒{入不同的管理級別，實行分級管理；啟動治療性生活方式指導(dǎo)及教育，詳見附錄1、附錄6；并對患者進(jìn)行年度評估和管理級別的調(diào)整，詳見附錄7。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為干預(yù)目標(biāo)，首選他汀類藥物。對于臨床確診的ASCVD患者，無論其LDL-C基線水平如何，均應(yīng)啟動他汀類藥物治療，如LDL-C1.8mmol/L，則以降幅50%作為治療目標(biāo)。不同種類與劑量的

3、他汀類藥物的降LDL-C幅度參考表2。除非患者無法耐受，否則應(yīng)選擇中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療；使用他汀類藥物治療后LDL-C未能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)用依折麥布（10mg1次/天）。單純甘油三酯（TG）5.7mmol/L，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首選貝特類或煙酸類藥物。具體用藥及藥物安全性見附錄8。1.2.3向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（1）經(jīng)嚴(yán)格的生活方式干預(yù)和規(guī)范的藥物治療36個月，LDL-C仍未達(dá)標(biāo)。（2）服用調(diào)脂藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，詳見附錄8。（3）未經(jīng)治療的LDL-C4.9mmol/L且懷疑為家族性高膽固醇血癥。（4）繼發(fā)性血脂異常，詳見附錄9。1.2.4血脂異常社區(qū)管理考核指標(biāo)（1）血脂異常檢

4、出率血脂異常人數(shù)/篩查人數(shù)100%。（2）血脂異常管理人群治療率治療例數(shù)/就診的血脂異?；颊呃龜?shù)100%。（3）血脂異常管理人群轉(zhuǎn)診指征符合率轉(zhuǎn)診指征符合例數(shù)/血脂異常轉(zhuǎn)診患者例數(shù)100%。1.3超重與肥胖1.3.1防治對象超重與肥胖使用體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行診斷評估，BMI體重（kg）/身高2（m2）。超重：BMI24.027.9kg/m2；肥胖：BMI28.0kg/m2。如果個人肌肉高度發(fā)達(dá)，則BMI不適合作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3.2社區(qū)管理（1）控制目標(biāo)：體重至少減少5%10%或BMI25kg/m2。（2）開展治療性生活方式教育，定期監(jiān)測體重、腰圍，詳見附錄1、附錄10、附錄11。（3）減肥

5、藥物治療：在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，可以考慮使用奧利司他等減肥藥物，具體用藥及藥物安全性見附錄12。1.3.3向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（1）懷疑為繼發(fā)性肥胖，尤其是兒童、青少年。（2）合并心臟病、新發(fā)卒中、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。（3）BMI32kg/m2，生活方式和藥物干預(yù)無效。1.3.4超重社區(qū)管理的考核指標(biāo)（1）超重和肥胖檢出率超重和肥胖人數(shù)/就診人數(shù)100%。（2）接受每年至少1次控制體重的健康教育。1.4糖尿病1.4.1糖尿病的防治對象（1）確診糖尿病的患者：符合下列任何一項即可明確診斷：典型糖尿病癥狀多飲、多尿、多食、體重下降，隨機(jī)血漿葡萄糖檢測11.1mmol/L；2次空腹血

6、糖7.0mmol/L（非同日）；2次葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖11.1mmol/L（非同日）；1次空腹血糖7.0mmol/L且1次葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖11.1mmol/L。（2）糖調(diào)節(jié)受損的患者：空腹血糖受損（IFG）指空腹血糖為6.17.0mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L；糖耐量減低（IGT）指葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖為7.811.1mmol/L，空腹血糖6.1mmol/L。1.4.2糖尿病防治的社區(qū)管理（1）血糖控制目標(biāo)：大多數(shù)非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平為4.47.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.0%。根據(jù)患者的年齡

7、、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥和（或）合并癥病情嚴(yán)重程度等制訂個體化目標(biāo)。（2）建立社區(qū)人群糖尿病電子健康檔案，進(jìn)行糖尿病治療性生活方式的教育和干預(yù)，詳見附錄1，定期監(jiān)測血糖、規(guī)范隨訪，詳見附錄13。（3）降糖藥物選擇原則：1型糖尿病主要選擇合適的胰島素或胰島素類似物治療，避免低血糖發(fā)生（血糖水平不低于3.9mmol/L），1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別診斷詳見附錄14；2型糖尿?。翰捎脗€體化的控制目標(biāo)和治療方案；目前常用口服降糖藥包括雙胍類、促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、-糖苷酶抑制劑及二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類，必要時可采用胰島素或胰島素類似物治療。具體用藥及藥物安全性

8、見附錄1517。1.4.3向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（1）初診的兒童及青少年糖尿病。（2）疑似糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒及糖尿病嚴(yán)重低血糖癥等急性并發(fā)癥，緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。（3）在隨訪過程中出現(xiàn)新的癥狀或靶器官損害，如下肢疼痛和間歇性跛行、肢端壞疽、皮膚感覺異?；蛱弁?、冠心病、缺血性腦血管病、腎臟損害。（4）用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或規(guī)范藥物治療3個月血糖仍不達(dá)標(biāo)。（5）糖尿病伴感染或需手術(shù)治療。（6）妊娠期和哺乳期女性。1.4.4糖尿病社區(qū)管理的考核指標(biāo)（1）18歲人群糖尿病篩查率篩查人數(shù)/社區(qū)常住人口數(shù)100%。（2）達(dá)標(biāo)率HbA1c7%的患者例數(shù)/電子建檔糖尿病患者

9、例數(shù)100%。（3）轉(zhuǎn)診指征符合率符合轉(zhuǎn)診指征的糖尿病患者例數(shù)/糖尿病患者轉(zhuǎn)診例數(shù)100%。1.5吸煙1.5.1吸煙的防治對象所有吸煙者均應(yīng)戒煙。特別強(qiáng)調(diào)需要戒煙的心血管疾病患者包括：高血壓、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中患者等。1.5.2吸煙的社區(qū)管理參考“5A”戒煙干預(yù)模型：即“詢問（Ask）、建議（Advice）、評估（Assess）、幫助（Assist）、安排隨訪（Arrange）”，詳見附錄18。1.5.3向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征需使用伐尼克蘭等戒煙藥物治療者。1.5.4吸煙社區(qū)管理的考核指標(biāo)（1）就診人群吸煙者戒煙宣教率就診吸煙人群宣教人數(shù)/就診吸煙人數(shù)100%。（2）每年不少于2次

10、戒煙相關(guān)健康教育。2主要心血管疾病2.1冠心病2.1.1冠心病的防治對象（1）確診患者。（2）臨床癥狀典型但難以確診患者。2.1.2冠心病社區(qū)管理（1）目標(biāo)：控制危險因素，減少急性冠狀動脈綜合征（ACS）及心臟性猝死的發(fā)生，改善和維持心功能，提高患者的治療依從性。（2）治療措施：即冠心病二級預(yù)防方案表3，詳見附錄19。冠心病治療具體用藥及藥物安全性見附錄3、附錄8、附錄20。（3）進(jìn)行冠心病健康教育，定期復(fù)查、規(guī)范隨訪，詳見附錄21。2.1.3向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（1）首次發(fā)生心絞痛。（2）ACS：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

11、。（3）無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變。（4）首次就診發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死。（5）新近發(fā)生或惡化的心力衰竭。（6）需要調(diào)整治療方案或定期?？齐S訪。（7）需要進(jìn)一步檢查：平板運(yùn)動試驗、放射性核素成像、超聲心動圖、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等。2.1.4STEMI轉(zhuǎn)診前處理（1）應(yīng)立即撥打急救電話聯(lián)系轉(zhuǎn)診，及時傳遞院前信息。（2）若無禁忌則應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300600mg或替格瑞洛180mg，盡早開始口服阿托伐他汀2040mg或瑞舒伐他汀1020mg。（3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。2.1.5冠心病社區(qū)管理考核指標(biāo)（1）冠心病患者二級預(yù)防率（冠心病抗血小板聚集藥物他汀

12、類藥物ACEIBB治療患者例數(shù)）/確診冠心病患者例數(shù)100%。（2）轉(zhuǎn)診指征符合率符合轉(zhuǎn)診指征的冠心病患者例數(shù)/冠心病患者轉(zhuǎn)診例數(shù)100%。2.2卒中2.2.1卒中的防治對象（1）已確診卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者。（2）若患者突然出現(xiàn)下列任一癥狀時應(yīng)考慮卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙和（或）抽搐。（3）危險因素：高血壓、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、心房顫動、超重或肥胖、缺乏運(yùn)動、卒中家族史。2.2.2卒中的社區(qū)管理2

13、.2.2.1目標(biāo)進(jìn)行卒中的一級、二級、三級預(yù)防（康復(fù)治療），減少卒中的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。2.2.2.2治療措施（1）一級預(yù)防：控制危險因素?？刂蒲獕海?5歲，血壓140/90mmHg；65歲，血壓150/90mmHg）；血脂調(diào)控方面建議長期他汀類藥物治療（LDL-C1.8mmol/L或降幅50%）；控制血糖（HbA1c7.0%）；高血壓合并高同型半胱氨酸血癥（10mmol/L）者建議補(bǔ)充葉酸，詳見附錄22。抗血小板聚集治療。使用相關(guān)藥物需要進(jìn)行獲益與風(fēng)險評估，酌情用藥?？鼓委?。風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動是使用華法林抗凝的明確指征。非瓣膜病心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分2分者予以華法林抗

14、凝治療，必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）（目標(biāo)值：2.03.0），詳見附錄23；新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等無需監(jiān)測INR，可選擇使用，具體用藥及藥物安全性見附錄20。（2）二級預(yù)防（見附錄24）：控制危險因素；TIA和輕型卒中的治療：TIA和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，詳見附錄25；非心源性缺血性卒中患者予以口服阿司匹林和（或）氯吡格雷等抗血小板聚集治療；心源性（心房顫動）缺血性卒中：首選抗凝治療，具體用藥見一級預(yù)防。（3）三級預(yù)防：社區(qū)康復(fù)治療（針灸、理療、功能性恢復(fù)訓(xùn)練），詳見附錄26。2.2.2.3進(jìn)行卒中治療性生活方式的健康教育，定期復(fù)查、規(guī)范

15、隨訪，詳見附錄1、附錄22、附錄23、附錄27。2.2.3向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（1）疑診卒中（包括TIA）患者。（2）既往已有卒中病史，上述危險因素控制不佳的患者。（3）服用華法林抗凝，INR2.0或INR3.0的患者。（4）無法抗凝治療的心房顫動和（或）風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者。2.2.4轉(zhuǎn)診前處理（1）卒中患者需要立即轉(zhuǎn)診至有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院。（2）盡可能保持患者的生命體征平穩(wěn)。（3）做好轉(zhuǎn)診前患者信息的及時傳遞。2.2.5基層卒中防治工作的考核指標(biāo)（1）首診卒中患者轉(zhuǎn)診率首診卒中患者轉(zhuǎn)診例數(shù)/首診卒中患者例數(shù)100%。（2）卒中規(guī)范化治療率（規(guī)范化治療包括：抗血小板聚集、他汀類藥物治療、控制血壓）卒中規(guī)范化治療患者例數(shù)/確診卒中患者例數(shù)100%。附錄1健康的生活方式附錄2高血壓治療性生活方式附錄3降壓藥物的選擇附錄4高血壓危險分層附錄5高血壓社區(qū)隨訪管理附錄6血脂異常治療性生活方式附錄7血脂異常的社區(qū)管理（表9）附錄8血脂異常的藥物選擇及安全性附錄9繼發(fā)性血脂異常線索附錄10超重和肥胖的自我管理附錄11超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表11）附錄12超重和肥胖的藥物選擇附錄13糖尿病的社區(qū)管理（表12）附錄14